伤寒金匮 《伤寒论》学习：什么是阳明证

[涂医生]

《伤寒论》学习：什么是阳明证

【原文】
问曰：阳明病外证云何？答曰：身热、汗自出、不恶寒反恶热也。

【学习理解】
这段原文指出了阳明证的主要症状：肾热、自汗出、不恶寒反恶热。这是阳明热证，是正阳阳明证。
正阳阳明证的病理机制就一个字：热。什么是热？不恶寒反恶热。如果病人恶寒，这是寒证。病人恶热，这是热证。太阳证，病人恶寒。轻的恶寒称为恶风，重的恶寒表现为寒战。不管轻重总是恶寒，有恶寒就是寒证而不是热证，可以排除阳明证的诊断。病人既不恶寒又不恶热，中性，这就不好说。如果恶热，就可以诊断为阳阳热证，即正阳阳明证。太阳阳明证其实是寒证，只是病人平常就是寒性体质，因此患太阳证时胃府阳气更加不足，而出现功能不足。正阳阳明才是热证，少阳阳阳是热证外加津液不足。所以，阳明证是区分为热证和寒证的，不要一说阳明证就都是热证。
身热，病人发热，指的是医生触摸病人的譬如感觉烫手，即体温升高。自汗出，病人不停地出汗，但是热不退。这与太阳证不同。太阳证出汗后热退。伤寒病太阳证，一般情况不出汗，一旦出汗意味着病好了。中风病太阳证会出汗，而出汗后热退了，病还没有好。然后又恶风、发热、出汗。阳明证的特点是一边出汗一边发热，汗出热不退，而且病人不恶寒反恶热。反字用得好，它指出了恶热与身热和自汗出都是相反的。身热与恶寒是一致的，与恶热是矛盾的。自汗出与恶风寒是一致的，与恶热是矛盾的。其实身热与自汗出也是矛盾的。总而言之，阳明证就是一个矛盾证，称为逆证，不是顺证。一边发热，一边又出汗，这不是矛盾么。一边发热，一边又怕热，不矛盾么。出汗后应该热退，热退后应该不怕热，可是病人还怕热，这不是矛盾么。出汗后热不退，不是矛盾么。总而言之，阳明证就是一方面需要发热，因为邪气盛。另一方面又不能发热，这是为什么呢，因为阴精不足！

 

[涂医生]

阳明证可以为热证，也可以为寒证。阳明中风为热证，阳明中寒为寒证。

原文：阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。

阳明证心下硬满，指横结肠处硬满。结肠硬满有寒证有热证，都属于阳明证。时常不能区分为热为寒，故而不可以轻率使用攻下疗法。使用攻下疗法则有两种可能，一种是热证，攻下则愈；另一种是寒证，攻下则死。

 

[涂医生]

原文：阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。

病人有心烦，这是热证的重要症状。不吐下下，即不呕吐不腹泻，这提示阳明无寒。那么就可以诊断为阳明热证。说病人不腹泻，指短时间不大便，未可确定有结实，故不使用大承气汤，而使用调胃承气汤。

 

[涂医生]

原文：阳明病脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重。短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令大泄下。

脉迟，提示有寒，阳气不足。既然有寒，汗出后应该恶寒。如果病人不恶寒，则提示有热，有阳明热证。为寒热夹杂。病人脉迟有寒，寒在里，故而身重。身重者，肌肉乏力是也，提示脾胃虚弱。病人腹满而喘，有潮热，提示大便已结实，可以使用大承气汤。就是说，此时病人脉迟、潮热、肌肉乏力、腹满而喘、手足出汗，大承气汤证。潮热为里热证而没有表寒，病人必不恶寒。如果病人有恶寒，则不会有潮热，而有表寒，不可以使用承气汤，一般三承气汤皆不可以。但是，如果病人多日不大便，腹胀满比较明显，可以使用小承气汤慢慢调。

 

[二戒老中医]

这些学习理解是你自己写的吗？

 

[涂医生]

阳明证结实必喘，便通则喘自止。喘为阳明府实证的重要诊断依据之一。

 

[涂医生]

这些学习理解是你自己写的吗？

是

 

[涂医生]

阳明证，即病在消化系统的病证。脾胃病证。有热有寒。张仲景指出了三类阳明证：太阳阳明、正阳阳明和少阳阳明。

“太阳阳明者，脾约是也”。约，约束，限制的意思。脾功能受到限制，也就是消化系统的功能受到限制。不说胃府功能受到限制，因为这意味着消化系统的器官没有发生实质性损坏，只是功能受到限制而已。什么情况下会发生呢，太阳证常常会这样。消化系统功能受到限制，故而呕吐，不能进食。是脾约。譬如伤寒病太阳证，其有呕吐，这就是脾约的症状。病在太阳，胃家只是功能受到限制而已。

“正阳阳明者，胃家实是也”。胃家，指消化系统的所有器官。实，邪气盛。正阳阳明，真正的阳明。胃家实是真正的阳明证。真正的阳明证是热证。病人身热、自汗出、不恶寒反恶热。一个字，热。热必烦。所以烦也是正阳阳明证的主要症状之一。正阳阳明证，病理机制是消化系统受到邪气侵犯而功能亢进，阳气过于强盛。实际上阳明热证的热属于邪热，不是正热。邪热又称为邪火。为什么发生邪火，因为阴精不足，阴不配阳而产生邪火，邪火扰乱正常的生命活力，故名曰邪。所以阳阳热证是邪火证。

“少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥烦实，大便难是也”。烦，烦躁，有邪火的明证。实，邪气盛。病在阳阳胃家。燥，指津液不足，于是就可以出现大便难。所以，少阳阳明为阳明热证并发津液不足而出现大便干燥难解的病证。阳明府实证即属于少阳阳明证。

 

[涂医生]

原文：阳明病本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此大便必硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行。若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。

阳明热证本来就会不停出汗并且心烦。现在医生又采取发汗疗法(有汗用桂枝汤，应该是桂枝汤发汗疗法)，邪气已经清除了，但是病人仍然有心烦没有完全消失，这是津液不足而大便正在干燥的缘故。此时应当关注小便，看小便数量有没有减少。如果病人小便数量减少，这提示就是津液不足引起的不大便，大便会自然而然通的。言外之意是，如果病人小便跟往常一样多，这就不是津液不足而致，而可能是阳明府实证，不能指望病人大便自通。阳明府实证，为虚实寒热夹杂证，属于重症，与一般的少阳阳明不大便有轻重之别。

 

[溶溶如]

阳明症是最不好概括的，胃家阳明好理解。肺家阳明怎么理解，？有人认为是风温。
可能毒症，脓症发热，都可以阳明理解。

 

[涂医生]

阳明症是最不好概括的，胃家阳明好理解。肺家阳明怎么理解，？有人认为是风温。
可能毒症，脓症发热，都可以阳明理解。

阳明就是胃家，只不过胃家区分为寒热而已。胃家热是阳阳热证，即正阳阳明；胃家寒又区分为两种，一种是表寒证限制了胃家的功能，另一种是胃家热极生寒，为里寒证。

 

[涂医生]

原文：阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时。但浮者，必盗汗出。

条首冠以阳明病，而脉浮而紧，意思是病人为太阳阳明证，伤寒病太阳证。最初时为纯太阳伤寒表证，恶寒，持续发热，无汗，脉浮紧。现在发热为周期性，有出汗，但是并不会盗汗。如果病人脉浮而不紧，则会盗汗。

 

[涂医生]

原文：阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。

本条阐述的是少阳阳明轻症者，调胃承气汤证。

不下，指不大便。既不呕吐又不腹泻。这提示病人阳明胃府没有寒证，于是可以用调胃承气汤。如果病人有呕吐腹泻，提示胃家寒证，肯定不可以用承气汤。既然用调胃承气汤，肯定是病人多日不大便。心烦，为阳明热证的诊断依据。阳明热证的首要症状是恶热而心烦。

少阳阳明证有轻有重，其轻症者，津液不足故不大便，调胃承气汤主之。

 

[涂医生]

调胃承气汤：大黄、芒硝、甘草。大黄，苦寒，泻火清热。芒硝，咸寒，软坚散结，即在肠道产生渗透压以吸引液体到肠道中，以软化干结大便。甘草保护胃肠道，以避免苦寒药败胃。调胃承气汤的病理机制是胃府有邪火，而肠胃的收缩能力并没有受到抑制。不过，病人津液不足而大便干燥，这是燥。病人有邪火，邪火的作用是扰乱胃肠运动，使它于规则运动，不能推动大便下排。泻火则使胃肠道恢复规则性运动。

总而言之，调胃承气汤证，病人的肠道有运动力量，只是运动不协调而已。而大承气汤证，胃肠道运动力量减弱了，故而需要加用枳实和厚朴。

 

[涂医生]

三承气汤证

三承气汤证都是属于阳明府实证。阳明府实证有轻有重。调胃承气汤证为轻症，大承气汤证为中症，小承气汤证为重症。
三承气汤皆有大黄。大黄苦寒，药理作用是泻火，即清除邪火(或称为邪热)。阳明府实证属于热证，这种热为邪热，即邪火。火区分为正火与邪火。使用大黄的目的是清除邪火，但是它并不专门清除邪火，也会抑制正火。正火是推动人体正常生命活力的动力，譬如胃肠道正常蠕动，推动大便向肛门排出。肠道蠕动是协调性运动，协调性运动才能推动大便下排，而邪火会扰乱胃肠运动的协调性，使它失去排大便作用。大黄清除邪火而恢复正常的蠕动，这是大黄的药理作用。它也会抑制正常的蠕动，这是大黄的毒性作用。由于大黄有此毒性作用，如果病人的胃肠道没有遭受邪火损害，使用大黄就只有毒性作用。
调胃承气汤适用于阳明府实证的轻症。什么是轻症呢，就是邪火还没有严重伤害消化道，胃肠道有运动能力，只是运动不协调而已。加上病人津液不足而大便干燥。于是就使用大黄加芒硝。芒硝咸寒，软坚散结，意思是它在肠道产生渗透压，把水分从血管吸引到肠道中，使大便液化便于排出。芒硝的禁忌症是肠道有足够的强度，可以耐受大量液体积聚于肠腔。如果是重症，则肠道的强度减弱，则禁止使用芒硝。
大承气汤适用于中症。病人的肠道的强度没有问题，这是前提。但是病人的胃肠道运动能力减退了，当然亦运动不协调。这是中症，大承气汤适应症。枳实和厚朴的药理作用是增强胃肠道运动能力。
小承气汤适用于重症。病人的肠道严重损伤，强度减弱，当然既有邪火而运动不协调，又缺乏运动能力。所以大承气汤去芒硝，名小承气汤。小承气汤的作用是慢慢调，让消化道慢慢恢复正常。

 

[涂医生]

原文：太阴之为病，腹满而吐、食不下、自利益甚、时腹自痛。若下之必胸下结硬。

这是太阴病提纲。太阴，足太阴脾，代表消化系统的功能。脾为藏，胃为府。胃代表消化系统器官，脾代表消化系统的功能。太阴病，指消化系统功能不足，即食物不能消化吸收，因而出现呕吐、腹泻、腹胀、腹痛。这是中焦阳虚，里寒证。所以不可以使用苦寒药。

 

[溶溶如]

阳明就是胃家，只不过胃家区分为寒热而已。胃家热是阳阳热证，即正阳阳明；胃家寒又区分为两种，一种是表寒证限制了胃家的功能，另一种是胃家热极生寒，为里寒证。

胃与脾表里，大肠与肺表里，按说阳明太阴，实为阳，虚为阴。肺为阳明太阴也是的。肺病发热的用药跟胃阳明是想通的。

 

[溶溶如]

胃与脾表里，大肠与肺表里，按说阳明太阴，实为阳，虚为阴。肺为阳明太阴也是的。肺病发热的用药跟胃阳明是想通的。

肺也是升降出入之所。

 

[涂医生]

《伤寒论》六经辨证，依据的是人体阴阳平衡状态的不同。

中医有六邪，风寒暑湿燥火。之所以邪气不同，并非是反映入侵人体的病原微生物不同，而是人体阴阳平衡状态不同。邪气打破人体的阴阳平衡，于是邪气就表现得不同。不管是细菌感染也好，病毒感染也罢，中医是不需要去区分的。但是需要区分人体的阴阳失平衡状态，根据阴阳失平衡状态来决定使用不同的药物。

什么是寒邪？寒邪就是细菌或病毒侵犯人体，人体的真气充足，有能力一鼓作气消灭病原微生物。遭受寒邪侵袭时，人体采取的应对办法其实很简单，只需要增强阳气就行。医生需要的是提醒病人多休息，休息保暖，不要让免疫系统受到抑制。如果病人因为体温发热而解衣揭被，冷毛巾敷，医生提醒他不要这样做为什么呢，因为人体需要维持升高的体温，这样就可以维持比较强的阳气，免疫力就会持续增强，邪气就会被消灭的。病人吃得很饱，吃得很油腻，医生提醒他不要这样，要吃半饱，吃清淡，吃容易消化的食物。为什么呢？因为吃多了，吃油腻了会增加消化吸收活动，人体不得不把更多精力用于消化系统，免疫系统的精力就不足。由于病人真气充足，可以一鼓作气增强阳气以提高免疫力，因此病人发热而恶寒无汗。直到驱除了邪气而出汗热退，疾病就好了。发热、恶寒、无汗、脉浮。呈现这样的症状体征，就认为这个邪气是寒邪。不用去管它是细菌呢还是病毒，不用去管是哪种细菌哪种病毒。如果要治疗，就使用辛温发汗药。不用药其实也是可以的。

 

[涂医生]

寒邪，是人体真气充足，或者说精气充足，遭受邪气侵袭。真气充足，则邪气必定被限制在最表层。因此就称为太阳病。太阳是人体的最表层，最上焦，阳气最强盛的层面。邪气还在太阳，意味着真气还很充足。只要病人发热恶寒无汗，就提示邪气在太阳，提示人体真气充足，提示邪气是寒邪。不用管是细菌还是病毒，是哪种细菌哪种病毒。这就好比一个国家遭受外敌侵犯，外敌被抵御于边境线附近，而且敌人不能向纵深推进。这提示什么情况呢，当然是自己的抵抗力很强。为什么抵抗力很强呢，因为国家的一切都很正常，敌人无机可乘。俗话说苍蝇不叮无缝的蛋。边防战士站岗时一时打盹而被敌军入侵了，我军立即可以有效组织抵抗。