医理探讨 摘一个别人的病案

[夜视仪]

症状：自诉四五日前感寒，初时发热恶寒，汗出甚多。现发热，微恶寒，微有咳，声重，胸闷不舒，有黏痰，色微黄，目痛，咽痒，舌苔厚(电话诊病，未得摸脉)。
辨证：外感风热(外感风寒，伤津化热)，兼犯肝经。
治法：疏散风热，清肝明目，下气化痰。
方药：桑菊饮加紫苏子。
桑叶15g 菊花15g 杏仁9g 紫苏子12g 连翘6g
薄荷5g(后下) 苦桔梗9g 生甘草3g 芦根9g
两剂，水煎服。
服后：服一剂尽，症状大减，目痛缓解，吐痰一大白，声重依旧。至第两剂，舌苔转薄，声重减轻，余症几除。自诉过往常服西药，过后多神疲力乏，今服中药反神清气爽，初服一剂即有覆杯起效之感。
感悟：重用桑菊饮，虽辛凉轻剂亦有如斯神效。温病之方亦有可取之处。

作者：李守湘
链接：https://www.zhihu.com/question/420076553/answer/1894060234
来源：知乎
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我一向认为有效的治疗就是好的治疗。
这个病案的意义在于，我是从伤寒论学的医，那么这个病一开始的桂枝汤症，几日后因为热伤阴，出汗太大，出现了别的附加症状，但是主症依然有发热恶寒，相信汗应该还是有，有咳嗽有痰，那么是否还适合桂枝汤症。
或者说用桂枝汤的加减是否还合适，比如伤津的情况，加人参栝楼根，咳嗽加厚朴杏仁。

柯琴《伤寒来苏集·伤寒论注·桂枝汤证上》指出：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风者，桂枝汤主之。此条是桂枝本证，辨证为主，合此证即用此汤，不必问其卫伤寒、中风、杂病也。今人凿分风、寒，不知辨证，故仲景佳方置之疑窟。他认为，只要有桂枝汤见证，无问其外感或内伤病，均可以此方治之。因此，柯琴《伤寒来苏集·伤寒附翼·卷上·太阳方总沦》云：“卷常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚痢，随手而愈。同时对机械地认为桂枝汤专为太阳中风而设者提出批评：“粗工妄谓专治中风一证，印定后人耳目，而所称中风者，又与此方不合，故置之不用。柯琴认为，桂枝汤为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方，无论外感或内伤，只要是阴阳失调，营卫不和者，均可用之。

那么此例既是太阳病，这样来讲，桂枝汤划分为辛温解表剂是否有失偏颇，或者说从解表这个角度而言，辛温还是辛凉其实并无太大分别。

 

[kastin]

没有脉，一切免谈。仲景说用药，一般都会提到脉象。光看症状来处方，那就是削足适履。方证派就是这么干的，如果症状典型，与标准例题丝毫不差，那或许还可以。若有分毫不甚明显的差别，很容易造成误治，错了都搞不清楚错在哪。仲景写了很多这样的误治条文。

 

[夜视仪]

没有脉，一切免谈。仲景说用药，一般都会提到脉象。光看症状来处方，那就是削足适履。方证派就是这么干的，如果症状典型，与标准例题丝毫不差，那或许还可以。若有分毫不甚明显的差别，很容易造成误治，错了都搞不清楚错在哪。仲景写了很多这样的误治条文。

现在就是这种情况，网诊的哪有脉。
不过从病机来看也就是外感，还不是桑菊饮的风温，而是太阳中风。

 

[刘国栋]

脉是做不得准的。

还有伤寒论里的条文一定要熟，并且理解，桂枝汤禁里有咽痛不能服，酒客不能服，等等，只要内部病为主，表证为继发，都不能用。

 

[刘国栋]

伤寒和湿温最容易混淆。

 

[夜视仪]

如果从升降开阖的角度来看，也就是升太过，降不足，开而不闭。
升太过，能量趋于体表太多，肺有热而散不掉，灼烧津液而成痰，汗出太过，伤津，水不及，又有目痛咽痒等等。
那么如此是否又可以用升降散的加减来解决，甚至考虑用乌梅白糖汤的收敛来调整阴阳的平衡

 

[夜视仪]

脉是做不得准的。

还有伤寒论里的条文一定要熟，并且理解，桂枝汤禁里有咽痛不能服，酒客不能服，等等，只要内部病为主，表证为继发，都不能用。

这个是咽痒，而且以为自己的经验来讲，我得桂枝症第一个症状就是咽部不适，然后才有发热，鼻塞这些。
也许是因为阳明有热或者少阴水不足？水供不上去了，咽喉立马不舒服。

 

[夜视仪]

伤寒和湿温最容易混淆。

这点深有感触，两个都是汗出不畅

 

[刘国栋]

记住，怕冷是太阳表证的最主要的症状。轻微怕冷表证就不重。

 

[kastin]

阳明证也有“微恶寒”的情况。所以，很多症状不能单独来看，要相互联系。若能做到不看脉而把握准确，那需要对条文相当熟悉，并且前后的逻辑关系理解到位，这样不容易出错或者耽误治疗。脉也只是个参考，不然为啥叫“脉证合参”？光看症状和光看脉象就能诊断正确的，那都不是普通人；而普通人只看脉或者只看症状，大概率会走“试探”用药的路，若最后治好了，那也没事；倘若留下祸根，估计也没办法了。

 

[夜视仪]

阳明证也有“微恶寒”的情况。所以，很多症状不能单独来看，要相互联系。若能做到不看脉而把握准确，那需要对条文相当熟悉，并且前后的逻辑关系理解到位，这样不容易出错或者耽误治疗。脉也只是个参考，不然为啥叫“脉证合参”？光看症状和光看脉象就能诊断正确的，那都不是普通人；而普通人只看脉或者只看症状，大概率会走“试探”用药的路，若最后治好了，那也没事；倘若留下祸根，估计也没办法了。

阳明的微恶寒，好像有点毛孔过度开放的结果，类似于洗澡后些微有点怕冷，也有可能是汗出伤阳或者汗液蒸发带走热量?
像本案这样，不用药继续发展下去，自愈的路径应该是恶寒现象没有了，出汗情况越来越少，体表阴阳平衡，逐渐没有发热现象，然后开始收拾因为肺热导致的痰，排痰时间可能需要一个月。

用汗出伤阳来讲，一直出汗也可以是平衡阴阳的一种手段，桂枝症是阴不足，发热的同时会口渴，那么水供得上了，通过发汗消耗掉体表过多的阳，那么阴阳平衡后，诸症皆平，唯一的问题就是身体情况向下掉了一层，原先阴不足，阳有余，现在多余的阳消耗掉了，人变虚弱了。

那么是否有可能桂枝汤比桑菊饮的高明之处，就在于桂枝汤补阴，然后人会恢复到原来的状态，而桑菊饮其实是中和掉了多余的阳，提前完成了自愈过程，人变虚了一点点。

 

[kastin]

阳明的微恶寒，好像有点毛孔过度开放的结果，类似于洗澡后些微有点怕冷，也有可能是汗出伤阳或者汗液蒸发带走热量?
像本案这样，不用药继续发展下去，自愈的路径应该是恶寒现象没有了，出汗情况越来越少，体表阴阳平衡，逐渐没有发热现象，然后开始收拾因为肺热导致的痰，排痰时间可能需要一个月。

用汗出伤阳来讲，一直出汗也可以是平衡阴阳的一种手段，桂枝症是阴不足，发热的同时会口渴，那么水供得上了，通过发汗消耗掉体表过多的阳，那么阴阳平衡后，诸症皆平，唯一的问题就是身体情况向下掉了一层，原先阴不足，阳有余，现在多余的阳消耗掉了，人变虚弱了。

那么是否有可能桂枝汤比桑菊饮的高明之处，就在于桂枝汤补阴，然后人会恢复到原来的状态，而桑菊饮其实是中和掉了多余的阳，提前完成了自愈过程，人变虚了一点点。

我只能说，中医治疗没有唯一解法。首先是，人体的病理状态要恢复到正常状态，可以先如何如何再如何如何，中间即便顺序错了，只要不是特别严重，人体的容错性还是很高的，有自我调节能力，这也就造成不同治疗方法和不同用药都能治好的现象。其次，即便用药错误，转为它病，再用药正确，那么原始的错误导致的问题，会被掩埋起来，医生和病人意识不到的(因为没有明显症状)。只有到特殊的时间，或者特殊的环境会发作。如果病人走运，没有这个机会，那么终身不会出现问题；但若触发了，就会出现问题，然后找医生，医生也不知道咋回事。

这两个方面会导致，总有办法能“治好”病，但不一定就是最好的办法。但病人不可能重来，喝过的药发挥的作用不可能时间倒退。所以也就无法验证其他想法的正确性。

 

[夜视仪]

我只能说，中医治疗没有唯一解法。首先是，人体的病理状态要恢复到正常状态，可以先如何如何再如何如何，中间即便顺序错了，只要不是特别严重，人体的容错性还是很高的，有自我调节能力，这也就造成不同治疗方法和不同用药都能治好的现象。其次，即便用药错误，转为它病，再用药正确，那么原始的错误导致的问题，会被掩埋起来，医生和病人意识不到的(因为没有明显症状)。只有到特殊的时间，或者特殊的环境会发作。如果病人走运，没有这个机会，那么终身不会出现问题；但若触发了，就会出现问题，然后找医生，医生也不知道咋回事。

这两个方面会导致，总有办法能“治好”病，但不一定就是最好的办法。但病人不可能重来，喝过的药发挥的作用不可能时间倒退。所以也就无法验证其他想法的正确性。

对啊，不可重复性

 

[夜视仪]

吴鞠通 桑菊饮的条目里 这个方是治太阴风温的，如果用桂枝汤看似有桂枝增热的嫌疑，而小儿痘科里有个方子是，黄芩芍药两味药，治疗阴不足的内陷。
那么此种症状，似可用 桂枝倍芍药汤再加去热的黄芩，用太阴病的方子再加清热剂，然后翻书发现桂林本治疗风温，用的是桂枝去桂加黄芩牡丹皮汤，这就非常有意思了。

 

[夜视仪]

也就是说桑菊饮的 桑叶菊花杏仁连翘薄荷桔梗甘草苇根 和 芍药 黄芩 生姜 大枣 牡丹皮 甘草
治的是同一种病，桑菊饮是辛凉解表，走的是左升的路子，芍药黄芩牡丹皮，走的是右降的路子，
而这个方子在命名的时候用的是桂枝去桂加黄芩牡丹汤，也就是说这是一个桂枝汤的变化

 

[刘国栋]

也就是说桑菊饮的 桑叶菊花杏仁连翘薄荷桔梗甘草苇根 和 芍药 黄芩 生姜 大枣 牡丹皮 甘草
治的是同一种病，桑菊饮是辛凉解表，走的是左升的路子，芍药黄芩牡丹皮，走的是右降的路子，
而这个方子在命名的时候用的是桂枝去桂加黄芩牡丹汤，也就是说这是一个桂枝汤的变化

黄芩汤是少阳病了。

 

[刘国栋]

我只能说，中医治疗没有唯一解法。首先是，人体的病理状态要恢复到正常状态，可以先如何如何再如何如何，中间即便顺序错了，只要不是特别严重，人体的容错性还是很高的，有自我调节能力，这也就造成不同治疗方法和不同用药都能治好的现象。其次，即便用药错误，转为它病，再用药正确，那么原始的错误导致的问题，会被掩埋起来，医生和病人意识不到的(因为没有明显症状)。只有到特殊的时间，或者特殊的环境会发作。如果病人走运，没有这个机会，那么终身不会出现问题；但若触发了，就会出现问题，然后找医生，医生也不知道咋回事。

这两个方面会导致，总有办法能“治好”病，但不一定就是最好的办法。但病人不可能重来，喝过的药发挥的作用不可能时间倒退。所以也就无法验证其他想法的正确性。

急性病不同于慢性病，慢性病进入阴阳离决时等同于急性病治疗。误治产生巨大危害的，感冒是首位。

 

[冷于冰]

绝大多数人都认为脉不足凭，现实中的确如此，很多人不用脉，因为脉诀不好用，但如果没有脉，那只能是连猜带蒙，麻黄汤证、麻黄附子细辛汤证、麻黄附子甘草汤证、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤证等皆恶寒无汗出，如何鉴别？小柴胡汤证、大柴胡汤证、柴胡加芒硝汤证、柴胡桂枝干姜汤证、柴胡去半夏加栝楼汤证等皆可往来寒热，如何鉴别？
三部九侯脉法有定法无活法，胶柱鼓瑟、按图索骥自然无效，阴阳、虚实、标本是脉诀之眼目。

六气之邪，感人虽同，人受之而生病各异者，何也？盖以人之形有厚薄，气有盛衰，脏有寒热，所受之邪，每从其人脏气而化，故生病各异也。是以或从虚化，或从实化，或从寒化，或从热化。譬诸水火，水盛则火灭，火盛则水耗，物盛从化，理固然也。​

---《医宗金鉴》

 

[江海余生]

伤寒有舍脉从证，而温病的脉一向是躁急模糊的，就是因为一般几个脏腑同时病不好分辨才会有三焦和卫气营血辩证以更符合临床实际。
再加上每一个人都有自己的理解和经验，所以脉诊还真就不足为凭了。

 

[夜视仪]

黄芩汤是少阳病了。

我还是愿意把他当太阳病，把黄芩汤作为桂枝汤的变化，实际上我同意张庆军的分法，就是柴胡剂是少阳病，当归剂是厥阴病