韦某,男,67岁。2008年2月1日来诊。
主诉:胸闷心悸伴夜不能平卧时作7个月。患者7个月前突然出现胸闷心慌,夜间不能平卧,喘憋不适前往乡镇卫生院诊疗,查心电图示:心率70次/m i n ,心律不齐,房早,室早,诊断为/冠心病,心律失常,房早,室早，并给予盐酸普鲁帕酮等口服抗心律失常,后时有复发,劳累后诸症加重。
刻下:胸闷不痛,心慌,远行、劳累后加重,夜间不能平卧,常憋醒,动辄汗出,汗出后全身发凉,气短,乏力,胃纳差,无食欲,腹胀,睡眠极差,二便正常。查:神情萎顿,面色萎黄无光泽,双下肢不肿,舌体胖,舌质淡,舌苔白腻罩黄,脉浮缓,时有一止。心率58次/m i n ,未心脏听诊。
西医诊断:冠心病,心律失常,房早,室早,窦性心动过缓;中医诊断:胸痹,痰浊痹阻胸阳。
治则:豁痰宽胸,拟栝蒌薤白半夏汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加减。
瓜蒌15g ,薤白15g ,制半夏15g ,桂枝10g ,白芍10g ,炙甘草6g ,煅龙骨15g ,煅牡蛎15g ,生姜3厚片,小红枣5枚,水煎服,1次煎透,日1剂,共5剂。嘱咐患者药后如自觉有不适则立刻告知。
二诊(2008年2月9日):患者诉说喝药第一口后即觉胃中极度难受,自己形容如同“喝盐卤”一般,心慌加重。但考虑正逢春节期间就未及时告知不适而忍痛喝完5剂。
刻下：诸症依旧,胃纳更差。查：舌苔转白厚腻,心率46次/m in 。拟二陈汤合平胃散化痰开胃。
制半夏10g ,陈皮10g ,茯苓15g ,厚朴10g ,苍术10g ,炒谷芽15g ,炒麦芽15g ,3剂,煎服法同上。
三诊(2008年2月10日):早晨患者电话告知服药1剂后胃中绞痛发作,极度难受,心慌胸闷喘憋加重,彻夜坐床未眠,手足无措。笔者闻讯百思不解,电话向老师请教,老师解释说这很有可能是一个人参汤证,舌苔厚腻是中阳不足造成的,于是立刻在药店购买附子理中汤(附片6g ,红参15g ,炒白术15g ,干姜10g ,炙甘草6g)3剂前往探视。
症见:患者神疲乏力,心慌胸闷加重,汗出溱溱,舌脉同前,心率36次/m i n 。笔者急取方中红参30g 隔水蒸20m i n ,并让病人随即服下,药后病人自觉方药可口,心慌气短渐平,全身有暖意,半小时后查心率42次/m i n ,脉搏转有力。由于患者对笔者失去信心,不愿再接受治疗,故劝其前往医院全面检查明确诊断后再行治疗。
按：患者以胸闷心悸为主，考虑按照“胸痹”进行辨治,初诊时见其伴有夜间不能平卧,舌苔白腻,胃口差，立刻想到“胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之”。同时动辄汗出,出汗后全身发凉,脉浮缓是桂枝汤证,心慌、汗出是龙骨牡蛎证,因此合方治疗。
不料药后患者极度难受,说明方证不对应。二诊时见其舌苔转白厚腻,很显然是痰浊证,考虑运用二陈汤、平胃散化痰除湿为治,然亦非的对之方。后经老师点拨后方才恍然大悟,原来条文中早就明言“胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之;人参汤亦主之”。胸痹病有两种方证类型，偏实证的为枳实薤白桂枝汤证，而偏虚证的则为人参汤证。
“察色按脉,先别阴阳”，患者神情萎顿，气短乏力,动辄汗出，均是一派气虚表现,是阴证,其舌苔厚腻是中阳不振,无力运化水湿所致,并非以痰浊内阻为主要矛盾,治疗时急当大补元气,而不能跌进消导妄施攻伐以再耗元气,对理气耗气之药尤须慎用。
患者服独参汤后病情转稳定说明药证对应。回顾反思,按照《伤寒杂病论》用药范例，人参多用于汗吐下之后的干枯瘦瘪、气阴大伤状态,吉益东洞《药征》亦谓人参 “主治心下痞坚、痞硬、支结也，旁治不食、呕吐、喜唾、心痛、腹痛、烦悸 ”，而该患者汗出较多,容易心慌,食欲不振,气短乏力,实质就是人参药证。
另外,通过本案误治,笔者发现汤药的口感是判断方证对应与否的重要参考,如若汤药口感较好,多提示方证对应,如若药后口感极差,则多提示方证不对应,甚至变证百出,本案即是明训。
