伤寒金匮 一篇关于桂枝损阳的文章

[kastin]

那个甘草干姜汤，原文我记得是炮姜，在干姜后面有个炮字。所以这个药性已经可以说差别天渊了。有的人喜欢随文解意，牵强附会罢了。只要你把他的理论在所有条文上一试，马上就开始让人混乱。又比如说17楼引的文章，楼主可以把胡希恕的去芍药的原理和29条里的要先用芍药甘草汤的原理比较一下。悖论啊。因为有头项犟痛，所以不能去桂枝，那么29，30条的微恶寒就可以不用桂枝了？都有表症，但却都非表证，一个用白芍，一个不能用，用的道理却根本不是同一个道理，这说不过去吧？既然28条没有恶寒，那么这个头项强痛和大陷胸丸的头项状似柔痉是不是都是邪阻中焦，而营卫不通？那么用白芍的收益高，还是用桂枝高？这就看各位对核心证的核心病位的理解了。

炮姜入中焦，温性力道比干姜还缓和些，用量少于甘草，更进一步说明所谓回阳就是补充津液，温中焦以促进升降正常。江海余生认为，为何不用滋阴药，难道甘草干姜汤和其他滋阴药没区别吗？确实有区别。

伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急——自汗出、小便数预示津液会失太多，脚挛急正好印证预判；心烦预示内热上逆了，这是亡阳所致。若误用桂枝汤，开表，只会自汗更厉害、津液更失，于是手足厥，咽中干，烦躁，吐逆。胃喜湿，津液少故不降(吐逆)，脾不升无法运化，水湿停留(注意这是邪，与津液不同)，所以若只用滋阴药物，只会加重吐逆胸中胀满症状。用炙甘草干姜，就是用炙甘草补津液，干姜温脾以运化水湿，也防止炙甘草太滋腻。手足温后脚挛急，说明中焦温暖，运化正常了，所以可以用芍药甘草汤，甘草补充津液，芍药解痉挛。

28条与29条不同，28条是表证未解(仍头项强痛，翕翕发热，无汗)，且有传里趋势(心下满微痛，小便不利)，发展下去就是五苓散证，用桂枝化水，以解决小便不利。

30条则是对29条的详细解释。条文前面是情景描述，相当于假设情景和治疗的案例，后面是说理。下面来具体说明。

“问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。”
这里的阳旦汤没说是大阳旦汤还是小阳旦汤(来自《辅行诀》引自《汤液经法》)，小阳旦汤就是桂枝汤，大阳旦汤是桂枝汤加人参、黄芪(还有一说阳旦汤是桂枝汤加附子)。从本条条文来看，应是桂枝汤加附子的阳旦汤，因为后面有一句“应加附子参其间”。

所以上面意思是：脉浮、汗出、微恶寒的症状很像桂枝汤证，按照规律用桂枝汤治疗，怎么症状却加重了(厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语)？

可见先师仲景早就看出找症状套方治疗的弊端了，这也是他为何强调随证治之的原因，要用脑子思考。30条设置目的就是告诫后人，不要完全根据症状开方子，否则就会产生这种坏症。什么叫以症状开方？就是并不考虑症状背后虚实正邪传变的道理，直接把症状和方剂进行对应。证象阳旦，看着像桂枝汤证，但是还有小便数、心烦、脚挛急，这些证象忽略不考虑，直接套用桂枝汤就会出现29条的情况，所以不能不考虑。抓主症是为了能看清兼证背后的道理，于是放弃次要矛盾抓主要矛盾，而不是对那些兼证视之不见。

误治方法是：“增桂令汗出，附子温经”，加桂枝量以促使出汗，考虑怕汗出亡阳还特意加了附子(看多自作聪明)，结果造成“亡阳故也”——不但大量耗散了津液，阳气也被散了。于是出现上面的“増剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语”，还有“烦躁、吐逆”。升而不降，所以厥，所以吐逆。阳明内结，干涸了，热气上逆扰乱心神，所以烦躁，说胡话。

“师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言。何以知此？”师父开了药之后说夜半两脚就能暖和过来，两脚就能伸直，不再抽筋拘急，后来果然如师父所言。(这种带情景的描述，伤寒、金匮中仅此一处。最初伤寒杂病论上应该有许多这样的文字，但可惜没传下来。)

“答曰：(后面的话很重要，补充了脉象)寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两腔挛，”
这里是对脉象进行讲解。前面只说脉浮，没说浮而大。浮大脉有不同病机：“浮为风，大为虚”。所以这个浮脉是虚风之象。什么虚？津液虚，阴分虚。什么大？阳气上亢。这种津液虚而阳气外越的脉象，再用桂枝汤增桂增加发散的力量，肯定就阴阳离绝。此案的虚阳外越是津液虚造成的，所以治法就是温固中焦。甘草干姜汤，甘草量大使得中焦津液恢复，干姜温中焦，把浮在外面的虚阳给收敛回来。所以这个脉浮不是通常外感风寒表证，而是一种虚阳外越，所以用了桂枝使得虚阳外越更厉害(“损阳”)。

“风则生微热，虚则两腔挛”解释了为什么会有自汗出、脚挛急、小便数的症状。自汗出是因为虚阳外越逼迫津液外出，不是外感风寒造成的自汗出。小便数也是虚阳外越逼津液外出。津液失，于是不养筋肉，便出现脚挛急。

“病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出”，病症像是桂枝汤，又加了附子、桂枝治疗，这在津液已失、虚阳外越的情况下，等于火上浇油。“附子温经，亡阳故也。”桂枝把附子这股热直接带到体表，阴更伤，阳更脱。于是出现了“厥逆，咽中干”，烦躁、吐逆。

于是严重就会出现“阳明内结”，阳明一热“谵语烦乱，更饮甘草干姜汤。”
按理说，阳明内结应该先用承气汤，但这个阳明热结是因为错用桂枝汤又加附子、桂枝，呈现类似有升不降，阴阳相隔的厥阴病。这一条主要说的是风热邪气上逆不降而造成的厥逆证。这个看似是普通阳明症状，实际是厥阴病造成的(如果是真的阳明实热，用甘草干姜汤，会产生坏症)。而这个厥阴病并不是厥阴经出了问题，所以用的是甘草干姜汤来治。

所以这种恶寒，小便数，自汗出症状看似像是桂枝汤证，决不可用桂枝汤，桂枝加附子汤也不行。

 

[kastin]

温病不是很了解，希望请教一下，季节性脚气病算是伏邪吗？比如某年夏天因烫伤，或赤脚入湿热沼泽，后每年6-8月份发作，天凉好转。还有一种奇怪皮肤病，皮肤痒、起小红疙瘩(比如后背或大腿)，频繁挠之则出血，不过是每年冬天严重，洗热水澡更甚，这又是什么伏邪？
上述该如何治疗，我感觉不应该是泻法。

 

[刘国栋]

没有这样的道理。一个疾病不可能象橡皮泥一样，随意捏成啥样。必须结论反推条件，仍然成立。如果按你的理论，心烦，脚挛急是阴虚阳亢，自汗小便数皆是津液虚。那么，最典型的津液亏少症状，口渴呢？肺胃不阴虚津亏？如果没有肺胃津亏，那么这个证是什么？那么一用阳升药，烦躁吐逆，吐的是什么？如果津亏，用阳药，怎么出现的手足厥，没有有形之邪的阻碍，正气是怎么不能通于末梢的？
反过来，就是因为有痰饮，小便才数，才会微寒，才会上有心烦，下有挛急，因为，有郁滞，营卫分离了。痰饮者，胃肠道粘膜水肿和一部分血肿也。
全身一种统一状态这类病，临床很少。全身处于分割对立状态的郁滞状态占大多数。
就这么多了，再说，我就黔驴技穷了。算是一种思路吧。

 

[kastin]

没有这样的道理。一个疾病不可能象橡皮泥一样，随意捏成啥样。必须结论反推条件，仍然成立。如果按你的理论，心烦，脚挛急是阴虚阳亢，自汗小便数皆是津液虚。那么，最典型的津液亏少症状，口渴呢？肺胃不阴虚津亏？如果没有肺胃津亏，那么这个证是什么？那么一用阳升药，烦躁吐逆，吐的是什么？如果津亏，用阳药，怎么出现的手足厥，没有有形之邪的阻碍，正气是怎么不能通于末梢的？
反过来，就是因为有痰饮，小便才数，才会微寒，才会上有心烦，下有挛急，因为，有郁滞，营卫分离了。痰饮者，胃肠道粘膜水肿和一部分血肿也。
全身一种统一状态这类病，临床很少。全身处于分割对立状态的郁滞状态占大多数。
就这么多了，再说，我就黔驴技穷了。算是一种思路吧。

条文没提口渴，上面虚阳外越，上热下寒，中焦自然寒凉无力运化水湿，湿邪肯定有，所以才吐逆。没有水湿的话，看手足温不温。手足温那就用芍药甘草汤；不温，可以用芍药甘草附子汤。
心烦要么是内热，要么是水气上冲；小便数，要么是肾气虚或肾阳虚，要么是虚阳外越逼迫津液外流，要么是喝得多。微寒，要么是血虚，要么是阳郁或热结，要么是表虚不固或荣卫不和，要么阳虚甚至外越。几个症状同时出现，指向虚阳外越的可能性最大，加上脉浮大，进一步验证了虚阳外越的判断。不过为何出现脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，可能是误治，可能先有他病后感伤寒所致，也可能是体质问题。总之，这种情况不一定在临床上普遍，仲景只是用来举例说明不要按症状来套方用药而已，告诫读者要仔细思考背后的东西——仲景伤寒论搞来搞去无非就是顾胃、护阳、存津。不管怎么治疗，都是围绕这六字方针来实施的，也是用以辨别症状用药的指导原则。

 

[刘国栋]

不对不对。这条和第6条一比较就能发现。第六条是温病，无湿邪痰饮等有形之邪阻碍，所以发表后出现津脱表现。这条是湿温，所以发表后出现的是热闭于内的表现。
一脱一闭，不啻天渊。你按虚阳外越治闭证，肯定是存不了精，液的。临床上很多所谓虚损的慢性病，其实都是郁而成虚。论坛求助贴里多一半都是如此。很多人一见，大笔一挥，桂枝加龙牡，好家伙，邪闭越深，神魂受痰饮的滋养，仍然强旺，肌体之阴津日渐耗尽。
另外，仲景的应对也不能说是完美的。看了赵绍琴的书，发现乱用温病三宝而死的人也比比皆是。但温病的理论用在杂病上，同样也是不完美。所以目前我还没找到把伤寒温病湿温慢性杂病有效得统一的理论。这个疑问估计这辈子也解决不了了。

 

[江海余生]

不对不对。这条和第6条一比较就能发现。第六条是温病，无湿邪痰饮等有形之邪阻碍，所以发表后出现津脱表现。这条是湿温，所以发表后出现的是热闭于内的表现。
一脱一闭，不啻天渊。你按虚阳外越治闭证，肯定是存不了精，液的。临床上很多所谓虚损的慢性病，其实都是郁而成虚。论坛求助贴里多一半都是如此。很多人一见，大笔一挥，桂枝加龙牡，好家伙，邪闭越深，神魂受痰饮的滋养，仍然强旺，肌体之阴津日渐耗尽。
另外，仲景的应对也不能说是完美的。看了赵绍琴的书，发现乱用温病三宝而死的人也比比皆是。但温病的理论用在杂病上，同样也是不完美。所以目前我还没找到把伤寒温病湿温慢性杂病有效得统一的理论。这个疑问估计这辈子也解决不了了。

病理想不通就倒回去看生理，我就是这样才突破瓶颈的，花了一两年的时间。突破之后会豁然开朗，但还是有很长的路要走，希望刘老师早日突破。不过需要改变很多观念尤其是伤寒的思维倒是真的。
药物本无错，错的都是用药的人，寒凉药用错的有，温热药用错的也大把，古已有之不足为奇。何况还有很多人是自己一味的认为是某一症候而执意用的。

 

[kastin]

不对不对。这条和第6条一比较就能发现。第六条是温病，无湿邪痰饮等有形之邪阻碍，所以发表后出现津脱表现。这条是湿温，所以发表后出现的是热闭于内的表现。
一脱一闭，不啻天渊。你按虚阳外越治闭证，肯定是存不了精，液的。临床上很多所谓虚损的慢性病，其实都是郁而成虚。论坛求助贴里多一半都是如此。很多人一见，大笔一挥，桂枝加龙牡，好家伙，邪闭越深，神魂受痰饮的滋养，仍然强旺，肌体之阴津日渐耗尽。
另外，仲景的应对也不能说是完美的。看了赵绍琴的书，发现乱用温病三宝而死的人也比比皆是。但温病的理论用在杂病上，同样也是不完美。所以目前我还没找到把伤寒温病湿温慢性杂病有效得统一的理论。这个疑问估计这辈子也解决不了了。

第6条：太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮， 自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲。若被火者，微发黄色。剧则如惊痫，时瘛疭，若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。

第29条：伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表， 此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。

温病若发汗，一身灼热，为风温，也有浮、自汗出症状，看似二者相似，但有很大不同。首先，风温是一身灼热，而29条没有，仅仅是心烦，而且手足不温(更谈不上灼热)，可见风温中是阳盛但没有上越迹象；其次，风温没有小便数的情况，即便被下，也是小便不利(本身灼热消耗，再泻就更没水了)，从症状来说，风温至少体内没有中焦湿的情况，故发热而渴(必然频繁饮水)；最后，29条中脉浮大，6条中则应是浮洪或浮数。

对于湿温病，也会身重，烦闷，发热，汗出，但大多脉濡数且不口渴(或即使口渴也不欲饮)，出现小便短赤等等很明显的湿热症状，容易与上面区分开来。另外，29条中即使误用桂枝汤，咽干但必然不会口渴欲饮，而是只想润润喉咙和嘴唇舌头。何以得知？因为烦躁吐逆，说明热气上逆，水入胃下不去，而中焦阳虚上飞，即使勉强下去，也徒增水湿，人体必然拒而不纳，造成患者不欲饮水下肚的感受。

太阳病，发热而渴，不恶寒者，说明处于温病的气分(若在卫分则恶寒或微恶寒)，这就显示即将传里变为伤寒中类似阳明实热证，因此初期可用白虎汤加减来治疗，若大便硬结还可用泻下剂，自然热退安好。然而若不明原理，此时盲目用解表剂或、热熨火针之类发汗，于是体表大开，造成自汗漏不止，津液损失，热全往外跑(一身灼热、鼻息必鼾)。此时身体情况和29条类似，也是阳热外越，但29条是虚证(里阳虚)，这里是实证(里阳实)。所以29条用甘草干姜汤治疗。倘若此时继续被下，因先前误用解表导致阳热外跑早就不在腑中，此时泻就不管用了，只会造成津液更加损失，于是小便不利，直视失溲，很快转为温病营分证。所以治疗方法应该用清润甘寒之品(切不可用厚重滋腻、也不可能用苦寒)补充津液，然后视情况而定，比如若外热已减但还不退，且脉微，说明中焦干涸已久，呈现阴寒了，此时要用干姜附子炙甘草来回阳。

 

[常其柏]

从太阳病初服桂枝汤，反烦不解者至宜桂枝二麻黄一汤，应为一节读之，不可从中割裂。主要是服桂枝汤反烦不解针刺后，由不同证状，即随证依法治之。如针刺后服桂枝汤大汗出，脉洪大，而与桂枝汤，因桂枝汤滋润之力强，发汗之力弱 ，故用桂枝汤润燥除烦，若发汗力不弱 。何以服药后，再温复啜粥以助药力，及形如疟，日再发，汗出必解。而用桂枝二麻黄一以治之。这是因为桂枝汤中，桂枝之辛散虽得生姜之助，终不及甘草之甘缓得大枣 之助。并有益阴芍药参之。并且二者药量相差甚远。其实桂枝汤益胃气，并用于首位上的..阳明篇：病人烦热，汗出则解。又如疟状，日 晡所发热者，属阳明也，脉实者宜下之，脉浮虚者宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。是桂枝汤亦用治转属阳明者。中医药高级丛书伤寒论桂枝汤注明其有双向调解作用，即汗多能止汗，汗少能发汗。体温高可降温，体温低能升温，血压高可降压，血降低可升压…………。

 

[kyosnow]

是不是补充津液，你看看用药比例，为何他不用大量甘草和少量干姜，而不是反过来？至于你后面说的阳气是附着在阴液上损失的，这正是我的观点呀——你可以思考一下，桂枝汤为何要用芍药甘草大枣？为何不直接用生姜桂枝(发汗通表力度更专一呢)？这个问题的答案说的就是桂枝“损阳”的道理，前面楼层已经说的很明白了，希望你仔细理解一下文字。详细见17楼中，仲景提到亡阳实际上是指亡津液，而后者最终的严重结果正是真正的亡阳，需要用到干姜附子一类，(情况轻微可不用附子只用干姜，或附子/干姜减量)，也就是你那段话的意思。所以每当看到损阳，亡阳不要按字面意思去理解，然后就去批判。注意概念的内涵。

胡希恕讲的，伤寒论中的阳，多数即为津液。自汗出，是出了很多汗，津液已经损耗了，桂枝汤是适用微汗，有大汗不能用。脚挛集也是津液耗损不能输布的表现。甘草干姜汤就是让胃来生津液的。

 

[第十三刀]

此贴意义重大。但愿能纠正今人根深帝固的错误理论。
经曰，刚与刚则阳气破溃。此实者再实也。
一言而终。能理解的人自能理解。固执的人就算争个你死我活也不会服你。

 

[第十三刀]

阳强则不能密!
阳实补阳，阴病实阳者，皆致四逆而起。
桂枝与姜虽皆味辛，然其作用是不同的，
桂走上焦发于阳，姜入中焦是温内的作用于阴。29条，小便数，心烦，提示在内阴不能胜阳也，内者阴主。故绝不能再以桂来鼓动阳气。干姜温中焦以温通阴脉，阴强则气自然下。阳强就阳气多了，故不能密，以汗液的形式释放多余的阳气。
经曰，阳强不能密，魄汗未藏，四逆而起。

 

[第十三刀]

四逆汤，姜附草。哪一味是君，哪一味是臣估计明白的人不多。
如果把君药干姜去掉试试看?
只有把里面温通了，外面的附子才能起回阳作用，否则，实实，很危险!再看看通脉四逆汤，为什么增加的是干姜而不是附子。
桂枝汤，桂芍草姜枣。一味阳药四味阴药。

 

[kastin]

火神派解释四逆汤附子用姜、草的原因是，附子看成是火，姜草为土，当火在土上燃烧时，土的温度不会太剧烈，而且温度会保持很久，并且温热的范围比较广。如果没有了土，温度上升太快，失去的也快，而且热量集中在局部。这种解释比较形象，算是一种说法。

另一种解释则来自辅行诀。

(通脉)四逆汤本身可以看做是《辅行诀》中的小泻脾汤，这里泻的是脾里的阴寒。从辅行诀药物五行表格中知道，附子为木中水，功能为发散、温阳，作用于肾脏。同理，甘草为土中木，功能为滋阴补虚，缓急，作用在肝；姜为木中土，功能为发散、温阳，作用在脾。所以，四逆汤配伍的解释是这样的：

附子作用在肾，兴阳，甘草则作用在肝，防止阳发散过快，缓急(因为水生木)。由此可见，这两位味药其实可以自成一方，作用就是用来回阳救逆的，比如危重病人，阳气虚微的时候可用附子甘草急救。(通脉)四逆汤多加了一味干姜(主脾寒下利，如果有呕逆，用生姜)，姜发散温阳，作用于脾土。可见这是脾肾皆有寒的缘故，若脾无寒，可不用姜。

若组方是干姜和附子，则意味着脾肾大寒，见第60条：下之后，复发汗，昼日烦躁，不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。

但如果组方是甘草干姜，则意味着干姜温脾阳，甘草防止木乘土，显然适合脾寒但肝不寒的情况。若又有肝寒，则是吴茱萸汤了(呕逆清水故干姜换生姜)，甘草换大枣其实是另一个思路，因为肝寒所以木无法乘土，而会导致木不生火，火无法生土，因而脾寒更甚。因此用甘草缓肝寒的效果还不如换成助火生土的思路，大枣为土中火，缓中补虚，补心火生土，配合姜的温阳作用，脾寒得以消除。肝寒则由吴茱萸温之。吴茱萸在《神农本草经》中说是辛温，根据味辛皆属木，发散温阳的作用，而它又作用于肝，故和桂枝一样，为木中木。

甘草干姜汤之前的帖子讨论过，主治伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，然后误用桂枝汤解表之后，出现咽中干，烦躁吐逆的情况。可见这时候烦躁为里寒，阳浮于上，扰心神、咽中干。吐逆则为胃中冷故。阳浮于上(少阴厥阴都会出现这种上热下寒证)乃是发表太过所致，因此要温里补津液。这里没有肝寒，故用甘草防止肝木乘土，同时补充胃中津液，干姜温里寒。

 

[问一]

气强则为水，理解了倒很有意义。自汗出、小便数、微恶寒是寒，脉浮、心烦、脚挛急是风，二者指向是脾土虚。桂枝汤攻表，方向偏了。

 

[江海余生]

温病不是很了解，希望请教一下，季节性脚气病算是伏邪吗？比如某年夏天因烫伤，或赤脚入湿热沼泽，后每年6-8月份发作，天凉好转。还有一种奇怪皮肤病，皮肤痒、起小红疙瘩(比如后背或大腿)，频繁挠之则出血，不过是每年冬天严重，洗热水澡更甚，这又是什么伏邪？
上述该如何治疗，我感觉不应该是泻法。

最近的一位病人正好与你的病况相似，我可以很肯定的告诉你，你这是血燥生风，是体质问题！因为夏天毛孔开着，散热没问题，到了秋冬季毛孔闭阻，体内的热就会烧灼自身津液。古人说的春夏阳气在外，秋冬阳气内守，就是这样的。过多的阳气就变成了邪热，邪热在内自然需要津液来平衡，但是秋冬季体表抗寒所产生的副产物是水分很少，不足以中和这个邪热所以被抽干了。或者可以这样理解：体内邪热因毛孔闭塞到达体表但是出不来，只能烤干了皮肤的水分。
至于脚气，那是外因引动内因，天气最热的时候发作只不过也是阴阳平衡道理。因为只有脚这里达到了出汗的条件，而且因为脚趾头缝不容易干，所以水湿长期存留形成湿热的环境，轻则水泡蜕皮，重则吸引各种致病菌。
二者都是一条线下来的病。
今天正好这个帖子被人翻出来，顺便说一下。

 

[archlong]

对此观点如何评价？

重阳必阴，重阴必阳。阳病用阳药，就会损阳，导致阴证。

 

[tsinglai]

按胡希恕说法，"服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤 "，当改为“服桂枝汤，大汗出，脉浮者，与桂枝汤 ”。