疑问求解 《金匮要略》中大便坚，小便自利为何还要加白术

[常其柏]

金匮腹满寒疝宿食病脉证治：趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。而痉湿暍病脉证并i治：伤寒八九日，风湿相博，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之，若大便坚，小便自利者，去桂枝加白术汤主之。尤在泾注，若大便坚，小便自利，知其在表之阳虽弱，而在里之气犹治，则皮中之湿，自可驱之于里，使从水道而出，不必更发其表，以危久弱之阳矣。故于前方去桂枝之辛散，加白术之苦燥，合附子之大力健行者，于以并走皮中而逐水气，亦因势利导之法也。

 

[气血不顺找名医]

感觉一个药材可以讲半部中医理论了。这个帖子质量高。学习了。

 

[气血不顺找名医]

痹症，湿气，健脾等等常会白术。脾是一个运输的作用，又是中土的象征，常说脾失健运。一个正常的运输会出现什么问题呢？可能运量不足，可能漏了，可能运量太大，可能堵塞，或者开关不灵敏不及时等等。白术是个温热性质的药物，按照这个方向去想，可能白术用来解决提高运量，配合其它药物堵住漏洞，配合其它药物清理堵塞的作用是主要的。当然白术还有可能有驱逐废水的作用。湿气的排除还应该加入一些叶子之类的属于金性的药物，或者补肺的药物。直接使用叶子类的药物本身就用了它们的金性除去废水。补肺的药物是增加了本身的功能。
姑妄言之，，就当是灌水了，写点学习心得了。

 

[杏林独行]

术，主治痹，并非燥湿利水。
本草传至后世己面目全非。
痹，则行外之气少，故中经气盛，阳明主中，气过多地从内行，故此有以上诸症，便干，溺数。
有热用桂，无热用术，一般再配茯苓以降逆。
白术就是打通外面的通道给内部减压，里气盛则可见，下利，便秘，小便不利，气上逆等等。

有道理。

 

[只学仲景书]

前面是太阴阳明合病，后面大便小便病是少阴合少阳合病，不一样的。

 

[江海余生]

《金匮要略》痉湿暍病脉证第二中有一条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”
伤寒八九日，说明不在表，风湿相搏，这里其实是风寒湿三种致病因素，身体疼烦，是肌肉痛心烦，那么就是病在于心脾经。不能自转侧，进一步说明是肌肉疼痛，活动受限。不呕不渴，胆胃不逆故不呕，有湿故不渴。脉浮虚而涩，是阳气大虚，鼓动无力兼有不通畅。所以用桂枝附子汤。
而大便坚，小便自利是说下焦阳气还可以，而只是阳气不能疏布进入肌肉，这里就要加强脾的力量，脾主肌肉嘛！桂枝是加强心肺力量的，而且会使大便更干，所以不宜用。而白术是常用的健脾的中药之一，而且它还兼有祛湿发汗导寒湿从毛孔出的功效，所以成为首选，湿去则烦疼止。
伤寒用药法度之严谨，此条可见一斑！

 

[柴桂方应]

汗颜，这就是中医学习者，一个连基本的脾的功能都没有弄明白，脾主运化，一个运，一个化，怎么运，怎么化，你们好好的思考一下。肝主疏泄，怎么疏，怎么泄，你们弄明白了吗。白术为什么既能治疗下利，还能治疗大便坚，把脾的生理功能好好的学习学习。一个胃肠道是由什么气引起的正常的下行运动，学而不思则罔。

 

[kastin]

“硬”在古代写作鞕，也同“鞭”，后来流传版本中有人自作主张私自改为“硬”的，也有的版本被统一改作“坚”的(因为他们认为坚、硬是一个意思)，这都是自作主张，妄揣作者的意思。事实上，古人用词非常精当考究，不会随意用字。“大便坚”指成团，成球的那种，类似硬石粒一样，没有水分，不软；大便鞭，指的是干湿得当，类似长条鞭子一样，具有柔软度。

这一条条文要看最原始的原文版本，到底是“坚”还是“鞭”。

先看本条文，“伤寒八九日，不呕”说明不在少阳，“不渴”说明不在阳明；风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，身体痛是因为湿阻滞，烦是因为湿阻导致的内热，不能自转侧说明筋/关节失去津液润滑(也可以理解为肌肉缺乏津液或阳虚无力)。脉浮虚而涩，浮虚为阳外越，涩说明津液已亏。

联系前后文，前面有经文说“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止……汗之病不愈，盖发其汗，汗大出，但风气去，湿气在，是故不愈也。治风湿者发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”，由此可见“伤寒八九日”这一条属于汗大出，阳外越，津液失，但风去而湿气未除。

经文又说“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之”，由此可知，白术去湿，麻黄开表的道理，后面说不可用火攻，隐含意思是前面“湿家”指的是亡津液不严重的情形，所以可以用麻黄和白术，否则不能再发汗。

接下来就出现“伤寒八九日……”条文了，因此就是指大汗亡津液导致阳虚肌痹的特殊情况。这本应该用桂枝附子汤来补救。但后面提到“若大便坚，小便自利”，按理说亡津液，本应小便不利，现在自利(这提示我们，原文不应该是“坚”，而是“鞭”)，即大、小便都显示病人体内津液还有，津液亏的情况没那么严重，且阳并未完全外出(否则如何气化津液变成小便？)。根据前面分析，发汗大出，风去湿还在，而体内有阳气能够气化津液，故无须桂枝(有附子已经够用)而是加白术(旨在去湿除痹)。仲景思路逻辑非常精妙，这可谓是“随证治之”的又一个精彩示例。

 

[杏林独行]

感谢大家对本帖的回复，我总结一下：桂枝是解肌的药，就是把人体的津液输送到体表到肌肉层，也就是和麻黄合用发汗排邪的方法，但本条说，“大便坚，小便自利”，脉浮虚而涩，说明津液已虚，并且大便开始硬了，小便又自利，如果再用桂枝来发汗那津液就更虚了，所以在这种情况下，里湿就通过从内除就可以，不再需要用解表的方法从表去湿了。白术是苦降，温水液的药，就是温脾胃中的水气，并且下行到肠中，改善大便坚的现状。如果再用桂枝就会和白术抢水液导致大便拉不出来，形成阳明病。

 

[tsinglai]

说到底，是关系白术的药理学，这完全可以在医学实验室完成。西医的人不做或者不知道如何做，中医的人没有实验室，或者满足于条文经典之间猜猜猜。

 

[小wei仔]

汗颜，这就是中医学习者，一个连基本的脾的功能都没有弄明白，脾主运化，一个运，一个化，怎么运，怎么化，你们好好的思考一下。肝主疏泄，怎么疏，怎么泄，你们弄明白了吗。白术为什么既能治疗下利，还能治疗大便坚，把脾的生理功能好好的学习学习。一个胃肠道是由什么气引起的正常的下行运动，学而不思则罔。

劳烦解释一下

 

[气血不顺找名医]

看来不像温病派

治病已经达到看阴阳而论，以元气为踪，用药估计也是灵活运用。应当无所谓派了。

 

[huilanwutai]

金匮条文 湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。

现在大便坚，小便自利者，湿从小便去之象，桂枝附子汤发汗之法肯定不能再用了。顺其势，去桂枝加白术，加快其痊愈的速度。很多人见大便坚，小便自利就习惯弄到阳明病那里去了，没想着这里湿气还没有完全排尽。白术附子汤下就有条文 术附并走皮中逐水气。太阳病中风汗出治疗还不是照用桂枝汤发汗？有什么不妥的

 

[ggyyaa]

大便坚。
坚、硬，是不一样的。
“坚”更多指的是条状，不一定硬。
“硬”则包含了“坚”，可能还有其他一些表现，比如“羊屎(颗粒状)”
既“坚”且“硬”为“鞭”
不讨论，仅供参考。

 

[梦回杏林]

大便坚。
坚、硬，是不一样的。
“坚”更多指的是条状，不一定硬。
“硬”则包含了“坚”，可能还有其他一些表现，比如“羊屎(颗粒状)”
既“坚”且“硬”为“鞭”
不讨论，仅供参考。

《伤寒论》中的“硬”和《金匮要略》中的“坚”，是同一个字、同一个意思。
《伤寒论》改“坚”为“硬”，是其流传过程中为避隋文帝“杨坚”的名讳造成的。
《伤寒论》中全用“硬”字；《金匮要略》中全用“坚”字，老师可以去查一下。

 

[民间出名医]

白术确可润下通便

白术始载于《本经》，被列为上品。汉·张仲景《伤寒论》云：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”可以说，这是运用白术治疗大便坚硬(便秘)的最早记载。从经文所见，“大便硬(坚)”是使用白术的重要临床指征。成无己《注解伤寒论》云：“此小便利，大便硬为津液不足，去桂加术”。徐灵胎《伤寒论类方》云：“白术生肠胃之津液。”以上说明大便坚硬是由津亏肠燥所致，白术之用在于生津液而润肠燥，具有润下通便之功。周岩在《本草思辨录》中强调云：“谁谓白术之加，不足以濡大便哉？”然而，关于白术的这一功用在现行《中药学》教材中则鲜有记载。

白术为苦温燥湿的代表性药物。虽然张仲景在《伤寒论》中明确提出了“大便(坚)硬”加用白术，但后世仍因其性燥而用治便秘者甚少。20 世纪70 年代末期，著名老中医魏龙骧在《中医杂志》上发表了“医话四则”一文，明确提出“白术通便秘”，并以亲诊案例予以示范，引起了人们的高度关注和重视。其后，关于白术通便作用的本草挖掘、临床应用及实验研究广泛开展，取得了可喜的成果。

从本草文献看，白术有“燥”与“润”的两面性。如《本草崇原》云：“白术气味甘温，质多脂液，乃调和脾土之药也。……太阴主湿土而属脾，为阴中之至阴，喜燥恶湿，喜温恶寒，然土有湿气，始能灌溉四旁，如地得雨露，始能发生万物。若过于炎燥，则止而不行，为便难脾约之证。白术作煎饵，则燥而能润，温而能和。”《本草经读》云：“以白术之功用在燥，而所以妙处在于多脂。”《本草正义》云白术“最富脂膏，故虽苦温能燥，而亦滋津液”。“以其丰于脂膏,故宜于煎剂”，“万无伤阴之虑”。可见，白术虽为苦燥之品，但富含脂膏，能滋液润燥而通便，用于肠燥便秘。

从实验研究看，白术对胃肠蠕动有“抑制”与“增强”的双向性白术是一种胃肠动力障碍调节剂。白术生品挥发油含量高，可以促进胃肠蠕动；白术炮制品白术内醋含量高，可以抑制胃肠蠕动。当肠管活动处于抑制状态(便秘)时，白术能促进胃肠蠕动，有助排便；反之，当肠管活动处在兴奋状态(泄泻)时，白术能抑制胃肠蠕动，有助止泻。

这些研究成果为临床合理解释白术既能止泻，又能通便之效用提供了客观的实验依据。

从临床应用看，白术可用于多种便秘，以老年人、虚证便秘为主白术是一种健脾润下剂，其通而不温燥，润而不滋腻，又可顾护中州，可用于各型便秘，尤其适于老年人。有人对近30 年来临床运用白术治疗便秘的经验进行了总结，归纳起来主要有以下要点：①白术必须用生品；②剂量宜大，常用量为30~60 克；③以水煎服为主，也可泡水代茶饮；④对长期使用果导、开塞露、大黄、番泻叶等泻药无效，或停药复秘者均有较肯定的疗效；⑤无腹痛、腹泻及其他明显副作用与不良反应。

总之，白术虽“燥”犹“润”，在生用、大剂量(30~60 克)、煎服的情况下，确有润下通便之功，可用于多种便秘的病症，且疗效卓著，无明显的不良反应。

作者：周祯祥 湖北中医药大学
中国中医药报，2011年11月9日，第004版

 

[kastin]

大便坚。
坚、硬，是不一样的。
“坚”更多指的是条状，不一定硬。
“硬”则包含了“坚”，可能还有其他一些表现，比如“羊屎(颗粒状)”
既“坚”且“硬”为“鞭”
不讨论，仅供参考。

古代没有“硬”这个字，只有“鞭”(或“鞕”)和“坚”，前者本来是驱马的东西，鞭子一样，也泛指驱赶人的棍子。“坚”是简化字，古代不是这么写的，其本意是牢牢掌握属下的意思，即驭下，理解为紧紧抓住。古代说土坚，就是土很紧实，不松散的意思，类似我们说的硬。前面说的当做鞭子的当然可软可硬，但也并不松散。所以要说成条装的，还是鞭，它可以软。如果硬粒或者硬条不软的，那就是紧实的，是坚。

 

[ggyyaa]

古代没有“硬”这个字，只有“鞭”(或“鞕”)和“坚”，前者本来是驱马的东西，鞭子一样，也泛指驱赶人的棍子。“坚”是简化字，古代不是这么写的，其本意是牢牢掌握属下的意思，即驭下，理解为紧紧抓住。古代说土坚，就是土很紧实，不松散的意思，类似我们说的硬。前面说的当做鞭子的当然可软可硬，但也并不松散。所以要说成条装的，还是鞭，它可以软。如果硬粒或者硬条不软的，那就是紧实的，是坚。

受教!

 

[ggyyaa]

《伤寒论》中的“硬”和《金匮要略》中的“坚”，是同一个字、同一个意思。
《伤寒论》改“坚”为“硬”，是其流传过程中为避隋文帝“杨坚”的名讳造成的。
《伤寒论》中全用“硬”字；《金匮要略》中全用“坚”字，老师可以去查一下。

不敢当!受教!

 

[yundousi]

白术与附子结合反而治疗小便利，大便坚是因为水谷不别，小便正常了，大便自然也就通了。