医案研讨

[刘军]

再来一个麻烦的:
男，30岁.作业中不慎被巨石砸碎腰脊，致高位截瘫，脱肉破胭。因护理不周，形成褥疮，腐肉紫暗，脓血稀薄，沾染床褥，
臭气熏人.过午发热，已逾七日。体温达39℃，无汗，恶寒，背心寒凛，双被严盖犹冷不止。服扑热息痛片仅有暂时之效

 

[刘军]

如果是“三阳合病”兼腑实，［柴胡加龙骨牡蛎汤］也可以考虑。

三阳合病,治取少阳

 

[梦回杏林]

三阳合病,治取少阳

　　不一定，如果阳明以阳明热盛为主，则用［白虎汤］：
　　219．三阳合病，腹满、身重，难以转侧，口不仁、面垢、(又作枯，一云向经)谵语、遗尿。发汗，则谵语；下之，则额上生汗、手足逆冷；若自汗出者，白虎汤主之。

 

[梦回杏林]

再来一个麻烦的:
男，30岁.作业中不慎被巨石砸碎腰脊，致高位截瘫，脱肉破胭。因护理不周，形成褥疮，腐肉紫暗，脓血稀薄，沾染床褥，
臭气熏人.过午发热，已逾七日。体温达39℃，无汗，恶寒，背心寒凛，双被严盖犹冷不止。服扑热息痛片仅有暂时之效

有阳明证，有瘀血证，病位在腰，无脉象。
［桃核承气汤］？

 

[刘军]

　　不一定，如果阳明以阳明热盛为主，则用［白虎汤］：
　　219．三阳合病，腹满、身重，难以转侧，口不仁、面垢、(又作枯，一云向经)谵语、遗尿。发汗，则谵语；下之，则额上生汗、手足逆冷；若自汗出者，白虎汤主之。

这个虽然说是三阳,但没看出来那里有少阳见证也没看出太阳在那里.

 

[刘军]

有阳明证，有瘀血证，病位在腰，无脉象。
［桃核承气汤］？

发热恶寒,也有太阳证.所以桃方不太合适.

 

[梦回杏林]

发热恶寒,也有太阳证.所以桃方不太合适.

“腐肉紫暗，脓血稀薄，沾染床褥，臭气熏人”且“服扑热息痛片仅有暂时之效”
我认为他这个恶寒是感染炎症造成的，属于温病，而不是伤寒病太阳表证。

 

[刘军]

“腐肉紫暗，脓血稀薄，沾染床褥，臭气熏人”且“服扑热息痛片仅有暂时之效”
我认为他这个恶寒是感染炎症造成的，属于温病，而不是伤寒病太阳表证。

你这个问题把我考住了，有木有区别呢

 

[梦回杏林]

你这个问题把我考住了，有木有区别呢

有啊，个人是这样看的：
温病的热毒是体内的血液和组织感染发炎从里面发出来的，伤寒热化证是外面寒邪进去之后正气与之相搏产生的。
伤寒表证未解，只要对证用药发微汗即可治愈，温病热入营血要清营凉血解毒才能治好。

“服扑热息痛片仅有暂时之效”
“扑热息痛”是最常用的非抗炎解热镇痛药，能够缓解感冒引起的发热、关节痛等，通过发汗来达到治疗效果。
此药仅有暂时效果，是因为伤口感染产生的炎性毒素暂时通过汗液排出一部分，但感染灶并未清除，热毒旋即又生。

所以说单纯发汗是没有用的，不能按伤寒病太阳表证来治，而要活血化瘀、去腐生新，泄浊排毒，把病灶端掉才行。

急性肾盂肾炎同样会出现高热寒战，可以按下焦伏邪温病论治，辨证选用“五味消毒饮合黄连解毒汤、小柴胡汤合猪苓汤、知柏地黄汤合八正散、三仁汤合导赤承气汤”之类的方子。

温病这种高热寒战属于“热深厥深”的证候。

 

[白术]

再来一个麻烦的:
男，30岁.作业中不慎被巨石砸碎腰脊，致高位截瘫，脱肉破胭。因护理不周，形成褥疮，腐肉紫暗，脓血稀薄，沾染床褥，
臭气熏人.过午发热，已逾七日。体温达39℃，无汗，恶寒，背心寒凛，双被严盖犹冷不止。服扑热息痛片仅有暂时之效

疮家 ，脱肉破胭，腐肉紫暗，脓血稀薄，。。。补中益气汤加双花连翘可否？

 

[刘军]

有啊，个人是这样看的：
温病的热毒是体内的血液和组织感染发炎从里面发出来的，伤寒热化证是外面寒邪进去之后正气与之相搏产生的。
伤寒表证未解，只要对证用药发微汗即可治愈，温病热入营血要清营凉血解毒才能治好。

“服扑热息痛片仅有暂时之效”
“扑热息痛”是最常用的非抗炎解热镇痛药，能够缓解感冒引起的发热、关节痛等，通过发汗来达到治疗效果。
此药仅有暂时效果，是因为伤口感染产生的炎性毒素暂时通过汗液排出一部分，但感染灶并未清除，热毒旋即又生。

所以说单纯发汗是没有用的，不能按伤寒病太阳表证来治，而要活血化瘀、去腐生新，泄浊排毒，把病灶端掉才行。

急性肾盂肾炎同样会出现高热寒战，可以按下焦伏邪温病论治，辨证选用“五味消毒饮合黄连解毒汤、小柴胡汤合猪苓汤、知柏地黄汤合八正散”之类的方子。

可是见发热恶寒，不管他是温病还是肾炎。都应该解表吧。

 

[刘军]

疮家 ，脱肉破胭，腐肉紫暗，脓血稀薄，。。。补中益气汤加双花连翘可否？

也许可以。我想了几天，最后决定用大青龙。也没对。

 

[刘军]

定时发热之症，余多用柴胡剂取效；日晡潮热，则需承气汤以治。今患者目不眩，口不苦，咽不干，舌红润，脉不弦而浮，亦无汗出蒸蒸等胃家实之状。知邪未入少阳、阳明，而仍在太阳，故柴胡剂、承气汤不中与也。风寒袭表，腠理密闭，治当麻黄汤汗之，然体质虚弱，汗之恐生变证，而不汗则邪无出路，举棋不定之际，猛悟七日未传经者，正气可支故也。遂拟原方以治，务于未前服之，以太阳病欲解时从巳至未也。
麻黄10g桂枝6g杏仁10g炙草6g一剂

 

[刘军]

此发热为伤寒太阳病，非褥疮感染引起。恶寒，无汗。脉浮为之明证，故投以麻黄汤，汗出淋漓，热即退。
老师评语：大论“疮家不可发汗”，即指本方而言，恐有伤津、亡阳之弊。此例有严重褥疮，应属本方之禁忌，不能因治愈本案而有疑于“疮家不可发汗”之训。

 

[梦回杏林]

可是见发热恶寒，不管他是温病还是肾炎。都应该解表吧。

“白虎加人参汤证”也有“背微恶寒”的证候
169．伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者，白虎加人参汤主之。

可以推知，这是发热高峰已过，“汗出肤湿”所以“背微恶寒”，“壮热渐退”所以“无大热”，“津液大耗”所以“口燥渴”，
壮火食气，汗为心之液，高热汗出之后“气阴两虚”，而人参主气虚津液虚，生石膏主热病大烦渴，故用［白虎加人参汤］补气阴，退余热。

 

[梦回杏林]

再来一个麻烦的:
男，30岁.作业中不慎被巨石砸碎腰脊，致高位截瘫，脱肉破胭。因护理不周，形成褥疮，腐肉紫暗，脓血稀薄，沾染床褥，
臭气熏人.过午发热，已逾七日。体温达39℃，无汗，恶寒，背心寒凛，双被严盖犹冷不止。服扑热息痛片仅有暂时之效

定时发热之症，余多用柴胡剂取效；日晡潮热，则需承气汤以治。今患者目不眩，口不苦，咽不干，舌红润，脉不弦而浮，亦无汗出蒸蒸等胃家实之状。知邪未入少阳、阳明，而仍在太阳，故柴胡剂、承气汤不中与也。风寒袭表，腠理密闭，治当麻黄汤汗之，然体质虚弱，汗之恐生变证，而不汗则邪无出路，举棋不定之际，猛悟七日未传经者，正气可支故也。遂拟原方以治，务于未前服之，以太阳病欲解时从巳至未也。
麻黄10g桂枝6g杏仁10g炙草6g一剂

此发热为伤寒太阳病，非褥疮感染引起。恶寒，无汗。脉浮为之明证，故投以麻黄汤，汗出淋漓，热即退。
老师评语：大论“疮家不可发汗”，即指本方而言，恐有伤津、亡阳之弊。此例有严重褥疮，应属本方之禁忌，不能因治愈本案而有疑于“疮家不可发汗”之训。

真是搞笑，“舌红润，脉不弦而浮，脉浮为之明证”这样关键性的四诊记录，不写在医案的辨证处方段落之前，而写在总结按语里面。

更搞笑的是，前面说“然体质虚弱，汗之恐生变证”，后面又说“猛悟七日未传经者，正气可支故也”。
一个30岁的年轻人，体力劳动者，急性外伤，开先是如何得出“然体质虚弱”判断的？

 

[梦回杏林]

连什么叫“体质”都没搞清楚，
仅凭脉浮无汗就开［麻黄汤］，浮紧还是浮缓、浮数都没记录。

 

[刘军]

真是搞笑，“舌红润，脉不弦而浮，脉浮为之明证”这样关键性的四诊记录，不写在医案的辨证处方段落之前，而写在总结按语里面。

更搞笑的是，前面说“然体质虚弱，汗之恐生变证”，后面又说“猛悟七日未传经者，正气可支故也”。
一个30岁的年轻人，体力劳动者，急性外伤，开先是如何得出“然体质虚弱”判断的？

瘫痪在床，没人理了

 

[刘军]

确实没有写脉浮。

 

[梦回杏林]

确实没有写脉浮。

脉象的沉浮直接关系到“辨表里，确定治法”。
脉浮宜用汗法，脉沉实证宜攻下虚证宜温里，脉不浮不沉宜用和解法。
394．伤寒瘥以后更发热，小柴胡汤主之；脉浮者，以汗解之；脉沉实(一作紧)者，以下解之。