“抠门”的黄芪建中汤

[梦回杏林]

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[梦回杏林]

 

[小板斧]

学习了，以前没注意黄芪量这么小。

 

[梦回杏林]

学习了，以前没注意黄芪量这么小。

　　谢谢老师关注、交流。

　　《备急千金要方》中的［黄建中汤］与《金匮要略》中的［黄芪建中汤］药物组成是完全一样的，唯有黄芪的用量翻了一倍，为三两。
　　其“桂枝”用的是“桂心”，即当今的“肉桂”，由此可知，《金匮要略》［黄芪建中汤］中的“桂枝”，也应该是今天的“肉桂”。

　　《备急千金要方》［黄建中汤］原文如下：
　　黄建中汤，治虚劳里急诸不足方。
　　黄 生姜 桂心(各三两) 甘草(二两) 芍药(六两) 大枣(十二枚) 饴(一升)
　　上七味 咀，以水一升，煮取三升，去滓，纳饴，温服一升，日三。间日再作呕者，加生姜。腹满者，去枣加茯苓四两，佳。(仲景、《古今录验》并同深师，治虚劳腹满食少，小便多者无饴，有人参二两，半夏一升。又治大虚不足，小腹里急劳寒拘引脐，气上冲胸，短气，言语谬误，不能食，吸吸气乏闷乱必效。治虚劳，下焦虚冷不甚渴，小便数者，有人参、当归各二两。若失精加龙骨、白蔹各一两。《古今录验》治虚劳里急，小腹急痛，气引胸胁或心痛短气者，以干姜代生姜，加当归四两)。

　　因为《千金》［黄建中汤］黄芪的用量是“三两”，所以其加减法中“腹满者，去枣加茯苓四两，佳”，而《金匮要略》中的［黄芪建中汤］黄芪的用量是“一两半”，所以茯苓只加“一两半”。
　　以黄芪用量作为基准，按比例折算，应该加茯苓“二两”，可能是考虑到黄芪的用量基数小，只有“一两半”，想多保留一点升发阳气之力，所以茯苓少用了半两。
　　而加半夏时，用量是按照这个比例折算的：《千金》［黄建中汤］用半夏一升，一升相当于六两，《金匮》［黄芪建中汤］用半夏三两，正好减一半。

　　我认为仲景对“黄芪体质用药”的把握更为准确。
　　《金匮要略》［黄芪建中汤］中黄芪只用“一两半”，折合现在21-23克左右，虚劳者中除了体瘦阴虚很重的人之外，黄芪用每日20克左右的用量，引起“腹满”的比例可能还不是很大。
　　而如果按《备急千金要方》［黄建中汤］中黄芪“三两”的用量，折合现在42-46克(45克左右)，可能大部分虚劳者服用之后都会出现“腹满”的症状，而“去枣加茯苓四两”之后，腹满的副作用才会得到明显的改善，有对比才知道差别，所以后面紧接着用了一个“佳”字来肯定这种加减法的效果。

 

[梦回杏林]

多谢老师指点。
我也想过虚阳外越来解脉浮，但此时要么浮而弱，要么沉取弱，都非脉浮可一言概之；
脉浮，气有外行之势，大柴胡案，气郁湿热在里，遏阻气机浮应少见，若以热解浮，沉取不应不足，或更当为洪，所以这个我也解不通，加之统计未见，故有疑问；
至于黄芪，实表走表可温升肝气，大剂升提，此案用法确实学不来

　　中医有句话说：“执一法不如守一方，守一方不如识一药”。
　　对于黄芪的用法和“量-效”关系，诸家有丰富的总结：

　　｛邓铁涛｝认为血压之升降与脏器的升提是不同：
　　　　　　　对于脏器下陷，要重用黄芪以升之。
　　　　　　　对于高血压之属于气虚痰浊者，重用黄芪可降。
　　　　　　　但对于高血压之肝阳上亢或 内热者想用几两黄芪以降压，则犯“实实之戒”了。因为黄芪毕竟是益气升阳之药。

　　｛张锡纯｝对王清任［补阳还五汤］有补充和警示之语：
　　　　　　　“然王氏书中，未言脉象如何，若遇脉之虚而无力者，用其方原可见效。
　　　　　　　若其脉象实而有力，其人脑中多患充血，而复用黄芪之温而升补者，以助其血愈上行，必至凶危立见。”

　　｛黄　煌｝认为张仲景用黄芪有3个剂量段：
　　　　　　　黄芪大量(5两)治疗水气、黄汗、浮肿，
　　　　　　　中量(3两)治疗风痹、身体不仁，小量(一两半)治疗虚劳不足。临床应用可据之适当变化。
　　　　　　　如治浮肿，量可达60~100克，治半身不遂、骨质增生疼痛等，可用30~60克；用于上消化道溃疡，可用15~30克。

　　｛钟　洪｝等(南方医科大学)认为，正盛邪实时黄芪用量偏少，正虚邪少时黄芪用量偏大：
　　　　　　　一般来说，黄芪用量5~10克能升阳举陷，15~30克利尿作用显著，但用至50~60克则尿量反减少。
　　　　　　　老年人气虚不摄、夜尿或尿频清长，则需用50~80克以益气固摄。脑中风后遗弛缓性瘫痪，宜用30~50克。

　　｛诸医家｝：黄芪治疗痿证时，常用100~120克，最大用至500克，大补脾胃之元气，使气旺以促血行，祛瘀通络而不伤正，用时可佐陈皮以防壅滞。

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我个人的看法：
　　黄芪和柴胡都是小剂量升阳，但黄芪性温且“益气升阳”，更适用于“中气虚陷、无郁热郁邪”的证候，而柴胡性寒且“升阳散邪”，更适用于“阳气内陷、有郁热郁邪”的证候。

　　对于“黄芪不同用量时表现出升压与降压的双向调节作用”的原理，我是这样分析的：
　　黄芪既有“益气升阳(强心升压)”的作用，又有“固表生肌(促微循环)”的作用，随着黄芪剂量的加大，这两种作用的增加的幅度是不一致的，于是黄芪“改变血压”和“利尿消肿”这两种功效就会出现“双向性”，即低于和超过一个临界剂量时，表现出完全相反的调节作用。
　　黄芪剂量小于30克左右时，“益气升阳”的作用大于“扩微血管”，于是表现为“升高血压”，而大于30克左右时，“扩微血管”的作用显著加大，超过了“益气升阳”的作用，于是表现出“降低血压”的功效，同时“利尿消肿”的功效有所降低。
　　我画了一张草图：《黄芪的药理作用分析及量效关系推测示意图》(含《金匮要略》黄芪七方剂量分布)：

 

[小板斧]

梦回老师研究很深入，不知黄芪超过30克后血压下降(虚人)是否有实践？

 

[梦回杏林]

梦回老师研究很深入，不知黄芪超过30克后血压下降(虚人)是否有实践？

本论坛“灼灼芳华”老师的《高血压案》帖子：
https://www.tcmbe.com/threads/425467/#post-1402283

某男,多年高血压,近来收缩压与舒张压约200/120间徘徊,刻诊:面红,脚软,脉弦滑上冲,舌质暗红苔浊腻,予:黄芪50桔梗12枳壳18木香12茯苓20白术20龙骨20牡蛎20泽泻20苡仁30丹参30钩藤20天麻20田七粉10(兑服)益母草30玉米须30白芍20肉桂6附片10川牛膝20地龙10青皮12香附10赭石20炙甘草8,10付后,血压降至正常.嘱戒烟酒,清淡饮食常调养.
此案伸肺脾之气,温肾阳运中焦痰湿,兼平肝潜阳,息风祛瘀,利浊为法.脚软者乃脾肾之关联,苔浊腻质暗红,肺脾运弱而生痰瘀,脉弦滑上冲,肝郁血逆阳不下潜.高血压非一脏之因,余四脏皆与之关联,非一法一方而概全.

黄芪丶桔梗鼓肺脾之气通利三焦,助田七丹参益舟母草玉米须以利浊瘀,而左路有平肝息风之天麻钧藤地龙,潜阳之龙骨牡蛎,引血下行之赭石牛膝,固守御邪.多年高血压,服西药效果逐渐减弱,以至无效,又伤脾肾之阳,营卫多有瘀滞,黄芪向外而不中守,以达于表,以疏其滞,加桔梗开提肺气以利于下,三焦通调,余脏各复其责.

另一位老师在此帖回复中分享的亲身治验：

我媳妇平时血压高100一150，因前段时间呼吸困难，我用补中益气汤力挽狂澜，黄芪用了50克。她父亲得心肌梗塞，心绞痛，医生做检查说她心脏也不好。所以我认为看是什么类型的高血压，才决定该不该用什么汤。再者一个汤中几味药是相互作用治病，是一个组合。

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网络资料：
　　《黄芪对猫正常血压的双向调节作用》
　　http://www.docin.com/p-11068136.html
　　http://www.doc88.com/p-476332516936.html

　　黄芪是升阳之药，是否能升高血压呢？然而药理证明，大剂量黄芪能降血压。邓铁涛的经验是，黄芪轻用则升压，重用则降压。治疗低血压常用补中益气汤，其中黄芪用量不超过15克；治疗气虚痰浊型高血压，必用30克以上。但黄芪仍是益气升阳之药，在肝阳上亢或有内热之高血压时，如用黄芪降压就犯“实实之诫”了。张锡纯曾对王清任之补阳还五汤作补充：“然王氏书中，未言脉象如何，若遇脉之虚而无力者，用其方原可见效。若其脉象实而有力，其人脑中多患充血，而复用黄芪之温而升补者，以助其血愈上行，必至凶危立见。”诚警戒之语。

　　中医理论认为，黄芪既能升阳举陷，又能利尿；现代药理证明，黄芪能增强心肌的收缩力，保护心肌细胞，扩张血管和冠状动脉，降血压。黄芪是一味能提高机体免疫力、增强细胞生理性代谢的双向调节药物，既能升高低血糖，又能降低高血糖。其不同调节作用主要通过不同的配伍和剂量实现。黄芪用量差异很大，轻者10~20克即可；若配伍桂枝、甘草等益气升阳升压，用量15~30克；补中益气、降压摄血，用量30~60克，甚至更大剂量，可补气化瘀。

 

[梦回杏林]

　　“中医的不传之秘在于剂量”，仲景传方又传量，让“简、便、廉、验”的经方得以光照千秋，泽被万民。
　　经方不仅配伍精当，而且剂量严谨。同样的药物组成，剂量稍有差异，方子的主证就会大相径庭，方名也会随之变化，可谓一量一方。
　　参照方证条文、上下文，及伤寒理法、《内经》、《本经》等，进行仔细的比对和琢磨可以摸清经方用药的“量-效”关系，发现潜藏在“经方组成”背后的许多药性和治法上的“秘密”。

　　比如［桂枝汤］主“太阳中风，营卫不和”证，而将其芍药用量加倍，主证就变成“陷邪太阴、脾络瘀血”，方名也随之变为［桂枝加芍药汤］。
　　又如［小承气汤］、［厚朴三物汤］、［厚朴大黄汤］这3个方子的药物组成是完全一样的，即：厚朴枳实、大黄，只有剂量比例上的不同，而主证则有明显的差别。

 

[小板斧]

谢谢梦回老师的仔细回复。 看来您分析的对的，超过一定剂量黄芩使的血管扩张从而血压降低。但是前提一定是脾肺之气虚弱之人，正如您引用张锡纯的话‘实证就万万不能这样用’。