微信网诊案之——高龄发热喘息

[樊正阳]

大医孙思邈说
刚学的三年的
觉得啥病都好治到处吹
再治病三年觉的啥病都不好治不知道啥药方可以用
看来自古以来都如此

可不是，刚学医的时候总觉得自己很牛X，结果撞的头破血流。

 

[梦回杏林]

临床的见习、经验的积累，要由衷感谢樊师及论坛上的各位临床一线的老师无私的案例分享和悉心带教。
樊师能将此疗效欠佳，疗程曲折反复的案例，详实的记录并分享给我们后学，以析成败之鉴，更是万分感激。

很多病治疗过程中都是曲折反复的
甚至加重
没几个病像医案写的那样一帆风顺

一剂知
再剂己
那是理想吧

大医孙思邈说
刚学的三年的
觉得啥病都好治到处吹
再治病三年觉的啥病都不好治不知道啥药方可以用
看来自古以来都如此

　　杨老师说得极是。

　　面对病人诊断后处方，不论疗效如何，都要反复思索。思考越多，临床应变能力越强。这样思考下来，治疗一个病人，相当于治疗许多病人。
　　吃透一个典型病案，明析整个治疗过程，理清辨证的思路、选方与加减的根据、方与效的关系、药与效关系，能得到不少经验或者教训。比凭直觉治好或者治坏了几个人更能获取到准确有用的临床经验。

 

[杨柄辉]

　　杨老师说得极是。

　　面对病人诊断后处方，不论疗效如何，都要反复思索。思考越多，临床应变能力越强。这样思考下来，治疗一个病人，相当于治疗许多病人。
　　吃透一个典型病案，明析整个治疗过程，理清辨证的思路、选方与加减的根据、方与效的关系、药与效关系，能得到不少经验或者教训。比凭直觉治好或者治坏了几个人更能获取到准确有用的临床经验。

你真能学
学的也心细

 

[梦回杏林]

你真能学
学的也心细

　　老师过奖了，因为临床的机会很少，须尽力把握每一次实践的机会，最大限度的获得医术的精进。

 

[灼灼芳华]

高年之人,多有肝脾肾阴精匮乏,肺脾气弱,运化水谷精微力乏,痰湿易生.胃纳运弱易积聚,阳明不降遇外感易高热丶汗出丶气喘等.仲圣拟承气汤为阳明腑实急下存阴之法,乃是对体壮根基不弱之人,禀赋素弱,只可师其意不可照搬,下则气陷.此案关键处乃人参丶肉桂挽脱于倾刻,波折惊险,后学效仿者需多斟酌.

 

[阳春肽]

谢谢各位老师，网友的评判！

下边图片应该是快出院前三四天我才看到的资料，当时发热应该已经解二天了吧，请懂西医的老师，网友研究下，我对西医基本是白痴。


浏览附件84206

吹吧，说自己西医是“白痴”，那你中医是至高无上的，登峰造极的呀，上案虽然症状缓解出院，那只肺部感染的控制，离不开西医的消炎输液的对证治疗，那些年老痼疾，脑梗，脑痿缩，脑积水，还要作继续治疗，
……
虽然如此，但还是感谢你把这么好的医案，分享给我们。

 

[梦回杏林]

网络诊病，与网友戏称为隔山打牛，因缺乏脉诊、腹诊，故合之色、舌、症候、病史，多用排除法，能中十之七八，也实属不易。中医诊病亦有标准，故能望、闻、问而知之。
微信网诊案之——高龄发热喘息
雷某，男，85岁，广西人，微信网诊患者。2017年5月11日接诊。
患者女儿电话代述：父亲中风约5年，瘫痪在床，生活不能自理，且无表达能力。数日前母亲说父亲咳嗽、喘息，故于5月11日入住市级三甲医院。现发热，喘息，医院诊断肺部感染、心功能不全。与吸氧，吸痰、抗炎对症治疗。
5月12日上午，通过微信交流得知：昨夜喘息无休止，现在体温38.1℃，痰声沥沥，呼吸急促，鼻翼扩张，抬肩，汗出，摸脉感觉滑，如走珠，按压心下有抵抗感，大便干燥不能自解。

嘱请医生上鼻饲管，准备灌服中药。与麻杏甘石汤加味，处方：

生麻黄18g 杏仁泥18g 生甘草15g 生石膏20g(捣碎末) 桑白皮20g 葶苈子20g(微炒，捣泥) 生大黄10g 1剂

水1000ml，煮取500ml，每次鼻饲50ml，要求一昼夜服完。同时用高丽参30g，捣碎，熬浓汤100ml，若有喘息大汗淋漓，即可喂服10--20ml。

并交待要求医生控制输液量。

13日上午8点，微信：昨夜情况尚可，喉咙有痰可以咳嗽，能滑动，原来感觉是粘着喉咙，不能咳出。大便稀，能自解。

嘱再与昨日方，改大黄用6g。

中午微信：体温38.2℃。情况稳定，早上醒来到现在大约喘息3次，没像昨天那样挣扎的满脸通红，只是体温上升一点，感觉稍微比早上紧张。下午5点22分，体温38.5℃，一直没喘，前胸后背湿润有汗。晚上10点反馈：白天喘息次数减半，症状减轻，体温未降。

询问输液量，大约1000ml。

14日上午8:30，微信：体温39.1℃，昨晚到现在大约喘息3次，母亲心急，给退烧药一次。现在听不见痰声，大便开始硬，后微溏。昨天按照老师教的摸前胸后背是干燥的。

考虑有表证，与麻杏甘石汤加味，处方：

生麻黄12g 杏仁泥10g 生甘草10g 生石膏15g(捣碎末) 荆芥穗30g 桔梗10g 前胡12g 蜜紫菀15g 生姜8片

反馈：本方用了半剂，夜里到早晨喘息次数增加，呼吸也急很多，判断可能有表证是不对的，所以又换回原方。

15日下午6点，微信：昨天去看我爸，走时说再见，他居然又有反应了，哭了，好开心，感觉好长时间跟他说话没那么明显的表情了。手明显松动，前段时间夹的好紧。现在体温37.4℃，脉搏94次，早上喘息一次，后来挺好的，没怎么见咳嗽。

16日上午8点29分，微信：我爸从昨天下午两点半到今早大概小喘3次，每次持续约1分钟左右，大便软溏，脉搏97次，体温37.5℃，每次喂完饭出好多汗。处方：

生麻黄12g 杏仁泥12g 生甘草10g 生石膏12g(捣碎末) 桑白皮12g 葶苈子12g(微炒，捣泥) 生大黄4g 2剂

17日晚上9点，微信：脉搏87--90，体温36.8，……从昨晚开始小便量偏少，每次小便时人很紧张，喘息就会加重，喘到出汗的程度，大便较前两天成形，其他还好，喉咙粘痰还比较多。今天神经内科医生来会诊，说喘息可能与大脑有关，可能有点脑积水。

18日上午9点，微信：心率80次，摸脉柔和，人也精神。比较奇怪的是我妈说前晚尿少，每次才几十毫升的样子，每次小便人很紧张，喘息加急很多，喘到微汗程度，然后昨天中午医生给插尿管了。脉寸重取无力，关脉细，尺沉而细弱。体温36.8℃，到现在一直没有发烧了。就是呼吸急促，人紧张。

19日上午8点19分，微信：老师，昨天白天我爸喘一次这样，一直到晚上凌晨三点的时候我爸喘得比较厉害，我妈起来看，血压上升得好高，高压202，不知道是不是血压高了人难受才喘急的还是别的。小便的颜色稍浅了一些。对了，老师，跟您反馈个情况，我爸血压不稳定，忽高忽低的，没办法给降压药，比如早上一般血压都比较正常95--146这样，一般这个时候都不给降压药，到了下午有时候会升到110--170这样，就必须给降压药。象昨天白天一整天血压都算可以就没用降压药，到半夜看血压高了才吃了一粒厄贝沙坦到现在都还正常。现在体温36.7，心率87左右，体温算是一直平稳了。

19号中午开始，要求停中药观察一天，以便后边调整方子。

(电话补充内容)白天情况还比较稳定，到20号凌晨1点那样，喘息很急很重，血压最高时飙到240，医院紧急用了硝酸甘油和多索茶碱，但是感觉作用不明显，大概半小时就喘一次，每次喘息时间较长，有时喘10分钟之久，喘发作时，患者表情有点惊恐，挣大眼睛，两手交叉于胸前，张大嘴巴呼吸，喘促时喉间会伴有类似呼噜的声音。一直到凌晨4点，喘息稍有平息，血压接近正常。

要求停止输液与西药治疗。

20日下午，通过电话沟通后，嘱用紫油桂30g，熬浓汤150ml，每次喂服30ml，以药试病消息之。

21日上午8点34分，微信：老师，昨天我爸服用三次肉桂水加三次红参水，晚上他喘的幅度减轻了，原来晚上喘的时候呼吸可能比较困难我爸就张大嘴巴呼吸紧张到发出呼噜声，昨晚没怎么见有呼噜声，人还能睡，昨晚尿量是平常的一倍，大概1200毫升左右。体温血压都还正常，心率82左右。医生说还没达到心衰的地步，心衰指标是2000,我爸是1500，但是心功能不全是有的，所以每天都给螺内酯利尿，已经停止输液了。

经过慎重考虑，参考用肉桂后的病情变化，决定以奔豚治之。21日中午，与茯苓桂枝五味甘草汤，处方：

茯苓30g(捣碎末) 桂枝30g 炙甘草15g 五味子20g(捣破) 蜜紫菀20g 煮取300ml

22日上午电话交谈，药后诸症皆减。微信：我们刚才找主管医生问了，医生说我爸情况是好转了，但是他不敢担保绝对没有生命危险，说出院也可以了，因为停止用药怕在呼吸科久了交叉感染。我们找了个熟人跟医院说了下，今天再在医院观察一天，如果今天晚上也还平稳，那明早就出院了。

嘱再熬上方1剂。23日下午6点反馈，今天我爸出院了，感谢云云。

按：本案病在高龄，且为久病中风后遗症患者，虽暂时取功，善后之法仍当深虑，……。

高年之人,多有肝脾肾阴精匮乏,肺脾气弱,运化水谷精微力乏,痰湿易生.胃纳运弱易积聚,阳明不降遇外感易高热丶汗出丶气喘等.仲圣拟承气汤为阳明腑实急下存阴之法,乃是对体壮根基不弱之人,禀赋素弱,只可师其意不可照搬,下则气陷.此案关键处乃人参丶肉桂挽脱于倾刻,波折惊险,后学效仿者需多斟酌.

　　“高年之人,多有肝脾肾阴精匮乏,肺脾气弱……”这是一般规律，治老年人的病都需要注意的通则，如同太阳病篇提纲对太阳病共同证候的描述：“1．太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒。”，下面还要根据具体的脉证来区分中风、伤寒、合病、并病……从而细化到方证、药证。
　　从治老年病的通则上看，此案患者85岁高龄，首诊方用麻黄、大黄峻剂，就宜考虑加参、桂，
　　还有宜用参、桂的具体证候：心阳虚(西医诊断：心功能不全)、汗出(耗损心阳、丢失津液)。

 

[刘军]

中医和西医弄到一起，最是缠夹不清。没听说张仲景治肺痈时，还要消炎，还是有治好的。

 

[刘军]

特别是心功能不全=心阳虚，最要不得。而且没有治心阳虚的方子。只听说桂枝甘草汤，炙甘草汤这些方子，不知是历代那个医生胡说八道起的头说是治心阳虚心阴虚。还有第30条是什么阴阳双虚，后世所谓治阴阳双虚的方子多了，不用芍药干姜甘草。用后世的方子治来看下喃。

 

[刘国栋]

临床这东西最锻炼人，时时需要权衡。这权衡不是说说话，是实实在在的。虚实一错，生死就在翻掌之间。楼主的治疗基本上没错。初诊断实，肺喘抬肩，种种迹象，治肺是首选。后续食饮得解而分利，叉手冒心，桂枝甘草也合理。
剩下的治疗，恐怕还是离不开痰，饮，瘀。

 

[樊正阳]

吹吧，说自己西医是“白痴”，那你中医是至高无上的，登峰造极的呀，上案虽然症状缓解出院，那只肺部感染的控制，离不开西医的消炎输液的对证治疗，那些年老痼疾，脑梗，脑痿缩，脑积水，还要作继续治疗，
……
虽然如此，但还是感谢你把这么好的医案，分享给我们。

嗯，阳老师这火发的是对的。

说“我对西医基本是白痴”，是说我不咋懂西医，并不是说西医不好，中西医各有优势，这是一定的。

我不咋懂西医，所以对西医辅助检查提供的数据一般不咋关注，因为几乎不可能作为中医辨证施治的依据。
至于影像学检查是实实在在可以看见的东西，可以作为中医诊断的延伸，是可以参考的，但是也决不可作为左右中医辨证施治的证据。
至于中药能不能“消炎”，不用抗菌素能不能治好“肺部感染”，这个阳老师应该比我清楚。
老人八十多高龄，又有严重的中风后遗症，说不得，表达不得，甚至连咳嗽吐痰的本能几乎丧失，一口痰上不来就可能要命，……在医院最起码可以有吸氧、吸痰等救急措施。若非如此，我一般是不接受一边在医院治疗一边看中医吃中药的，并非不相信医院，只是因为没法交流，没法“中西医结合”，……。

谢谢您的关注！

 

[梦回杏林]

中医和西医弄到一起，最是缠夹不清。没听说张仲景治肺痈时，还要消炎，还是有治好的。

特别是心功能不全=心阳虚，最要不得。而且没有治心阳虚的方子。只听说桂枝甘草汤，炙甘草汤这些方子，不知是历代那个医生胡说八道起的头说是治心阳虚心阴虚。还有第30条是什么阴阳双虚，后世所谓治阴阳双虚的方子多了，不用芍药干姜甘草。用后世的方子治来看下喃。

我的意思不是“心功能不全=心阳虚”
　　功能为阳，形态为阴，“心功能不全”必定有“心阳虚”的病机，证候是偏虚还是偏实要具体辨析。
　　以前在论坛上看过一个胸痹案例，就是由痰阻撑大心脏造成二尖瓣关闭不全引起的，偏于“实证”。
　　即便是这种以“邪实”为主的“实证”，心阳也会因为实邪阻碍而受到损耗，病程较长的更是如此。
　　本案的情况必定存在“心阳虚”：1、85岁高龄；2、中风约5年，瘫痪在床；3、西医诊断为心功能不全。

“而且没有治心阳虚的方子”、
　　汗为心之液，发汗过多伤了心阳，用桂枝甘草汤
　　“64．发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。”
　　如果还兼有恶寒，就是肾阳虚了，要用附子类方、四逆辈。

“不知是历代那个医生胡说八道起的头说是治心阳虚心阴虚。还有第30条是什么阴阳双虚”
　　“阳虚”、“气虚”、“阴阳两虚”等概念，仲师在《伤寒论》中已有论述：
　　“122．病患脉数。数为热，当消谷引食。而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷；以胃中虚冷，故吐也。”
　　“153．太阳病，医发汗，遂发热、恶寒；因复下之，心下痞。表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独。……”

以上个人看法，不一定对，仅作探讨。

 

[阳春肽]

嗯，阳老师这火发的是对的。

说“我对西医基本是白痴”，是说我不咋懂西医，并不是说西医不好，中西医各有优势，这是一定的。

我不咋懂西医，所以对西医辅助检查提供的数据一般不咋关注，因为几乎不可能作为中医辨证施治的依据。
至于影像学检查是实实在在可以看见的东西，可以作为中医诊断的延伸，是可以参考的，但是也决不可作为左右中医辨证施治的证据。
至于中药能不能“消炎”，不用抗菌素能不能治好“肺部感染”，这个阳老师应该比我清楚。
老人八十多高龄，又有严重的中风后遗症，说不得，表达不得，甚至连咳嗽吐痰的本能几乎丧失，一口痰上不来就可能要命，……在医院最起码可以有吸氧、吸痰等救急措施。若非如此，我一般是不接受一边在医院治疗一边看中医吃中药的，并非不相信医院，只是因为没法交流，没法“中西医结合”，……。

谢谢您的关注！

不是，象先生这样的人材，经过医学院，又有家承的中医，刻苦学习，怎么能随便说自己对西医不通呢？又不是过去的纯师承中医，我看你的帖，很有功底，中西各有所长，应当结合，我们应当随大流，去肯定现代医学，我还要向你学习，希望你多发帖。多交流。

 

[刘军]

我的意思不是“心功能不全=心阳虚”
　　功能为阳，形态为阴，“心功能不全”必定有“心阳虚”的病机，证候是偏虚还是偏实要具体辨析。
　　以前在论坛上看过一个胸痹案例，就是由痰阻撑大心脏造成二尖瓣关闭不全引起的，偏于“实证”。
　　即便是这种以“邪实”为主的“实证”，心阳也会因为实邪阻碍而受到损耗，病程较长的更是如此。
　　本案的情况必定存在“心阳虚”：1、85岁高龄；2、中风约5年，瘫痪在床；3、西医诊断为心功能不全。

“而且没有治心阳虚的方子”、
　　汗为心之液，发汗过多伤了心阳，用桂枝甘草汤
　　“64．发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。”
　　如果还兼有恶寒，就是肾阳虚了，要用附子类方、四逆辈。

“不知是历代那个医生胡说八道起的头说是治心阳虚心阴虚。还有第30条是什么阴阳双虚”
　　“阳虚”、“气虚”、“阴阳两虚”等概念，仲师在《伤寒论》中已有论述：
　　“122．病患脉数。数为热，当消谷引食。而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷；以胃中虚冷，故吐也。”
　　“153．太阳病，医发汗，遂发热、恶寒；因复下之，心下痞。表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独。……”

以上个人看法，不一定对，仅作探讨。

这三点只是猜测，还不能确定是桂枝甘草证，因为未见心下悸，自冒心。对吧。
张师所谓阳气微膈气虚，阴阳气并竭。和后世的什么心阳肝阴不是一回事。需要在内经中求解什么是阳气血。我内经学得不好，所以现在只是直觉到后世所谓阴阳气血走偏了。中医肯定是讲阴阳气血，但不是后世的说法。借樊师贵地，仅作探讨。

 

[刘军]

我现在除自己整理病脉证治外。就用wps软件反复听三本书：金匮，伤寒，内经。后世的书也看，基本上只看人家用方用药的依据，其发明的理论大半不理。

 

[樊正阳]

经过一段时间治疗，现在老人情况比较稳定。

所服方药为：

茯苓20g(捣碎末)桂枝20g 炙甘草10g 五味子15g(捣破) 蜜紫菀15g 人参10g 制附子10g

煮取300ml，日四次温服。

只是久患中风后遗症，其肢体肌肉拘挛，饮食二便都需要人帮助，这些问题已经无能为力了。

 

[董风仙中医]

气不行，必然还会大便干。用甘草汤加践，或许会有帮助。观察小便。

气不行，必然还会大便干。用甘草汤加践，或许会有帮助。观察小便。

既然能平卧。加厚朴杏子，加附子。你是医生，根据症状，详加分析，供参考。

 

[刘军]

肾不纳气，大哥，心功能不全是西医思微。你想西医诊断，中药治疗吗？

 

[后街男孩]

樊老师看到希望能够回复我，我看您的书中痞积散治疗胃病很好我想配点试试，方中半夏用生的？还是制的会不会中毒？希望您能给说一下