内科医案 一列胆结石切除胆后各种病证反应和中药方后疾病加重

[杨柄辉]

有一个多年前胆结石胆囊切除的患者
口苦 心慌 失眠 便溏 出虚汗 眩晕血压高 脉玄
口苦小柴胡 柴胡24，黄芩10，半夏12，红参3，甘草10，
失眠心不阳不足不潜桂枝龙骨牡蛎 桂枝10，生白芍10，龙骨30，牡蛎30，
便溏寒湿郁化热香连丸 黄连6，木香24


柴胡24，黄芩10，半夏12，红参3，甘草10，桂枝10，生白芍10，龙骨30，牡蛎30，阵皮24，黄连6，木香24


吃完药方后病证加重
咋回事？？？


肝阴不足？？？

这些疾病跟胆结石切除胆囊有啥关心？？？
是药方不对症？？？
还是药后疾病加重跟胆囊切除有关系？？？

 

[师法仲圣]

口苦便溏 心慌汗出 眩晕失眠 脉弦
不知舌象如何？
单凭描述，我可能会考虑：
[ 柴胡桂枝干姜汤 ]合[ 当归芍药散 ]合[ 大补肝汤 ]加减。

(附)[ 大补肝汤 ]《辅行诀》
桂枝　干姜　五味子(各15g)　
旋覆花 牡丹皮 竹叶(各5-10g)　
山药(15g)

上七味，以水一斗，煮取四升，温服一升，日三、夜一服。

“治肝气虚其人恐惧不安，……头目苦眩，不能坐起，汗出心悸，干呕不能食”

仅供参考，个人意见。

 

[梦回杏林]

有一个多年前胆结石胆囊切除的患者
口苦 心慌 失眠 便溏 出虚汗 眩晕血压高 脉玄
口苦小柴胡 柴胡24，黄芩10，半夏12，红参3，甘草10，
失眠心不阳不足不潜桂枝龙骨牡蛎 桂枝10，生白芍10，龙骨30，牡蛎30，
便溏寒湿郁化热香连丸 黄连6，木香24


柴胡24，黄芩10，半夏12，红参3，甘草10，桂枝10，生白芍10，龙骨30，牡蛎30，阵皮24，黄连6，木香24


吃完药方后病证加重
咋回事？？？


肝阴不足？？？

这些疾病跟胆结石切除胆囊有啥关心？？？
是药方不对症？？？
还是药后疾病加重跟胆囊切除有关系？？？

胆囊切除的患者，胆汁没有“仓储”，
肝脏24小时随时分泌，随时排入十二指肠，胆汁利用效率很低，消化油脂的能力大为降低。
如果饮食脂肪过量了，会引起严重的消化不良，食物不能腐熟积于胃肠道，化生湿热，这是病因。
正虚邪实，胆热扰心，因而口苦、便溏、出虚汗，胃不和而卧不安，又引起心慌、失眠。

陈皮24、木香24这两味药行气耗气，陈皮木香的一般常用量是3-10克，
李可老治胃下垂重症用［补中益气汤］时陈皮都要去掉，你这用量有点夸张，
另外，患者便溏出虚汗，阴血已经是严重耗损亏虚了，而升散的柴胡用24克，滋敛的白芍只有10克，
再加苦燥大寒的10克黄芩、6克黄连，而红参只用了3克，桂枝也不过10克。
重治胆热、痰湿、下利的标，轻顾心虚、脾寒、气弱的本，虚证用了实证方！


一、辨病机：
我觉得治宜补养为主，施以健脾利湿、和解少阳、补气养血、敛汗安神之法，
方用：［五苓散］合［小柴胡汤］加白芍、生龙骨、生牡蛎。如有身黄面黄小便黄改合［茵陈五苓散］，即再加茵陈。
此方中包含：理中汤(生姜)、四君子汤、苓桂术甘汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、小半夏加茯苓汤(眩晕高血压)等子方。

二、辨方证：
“口苦(推测其口渴)、出虚汗”　-＞　73．伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。
“口苦、脉弦”　-＞　小柴胡汤。

 

[梦回杏林]

胆囊切除的患者，胆汁没有“仓储”，
肝脏24小时随时分泌，随时排入十二指肠，胆汁利用效率很低，消化油脂的能力大为降低。
如果饮食脂肪过量了，会引起严重的消化不良，食物不能腐熟积于胃肠道，化生湿热，这是病因。
正虚邪实，胆热扰心，因而口苦、便溏、出虚汗，胃不和而卧不安，又引起心慌、失眠。

陈皮24、木香24这两味药行气耗气，陈皮木香的一般常用量是3-10克，
李可老治胃下垂重症用［补中益气汤］时陈皮都要去掉，你这用量有点夸张，
另外，患者便溏出虚汗，阴血已经是严重耗损亏虚了，而升散的柴胡用24克，滋敛的白芍只有10克，
再加苦燥大寒的10克黄芩、6克黄连，而红参只用了3克，桂枝也不过10克。
重治胆热、痰湿、下利的标，轻顾心虚、脾寒、气弱的本，虚证用了实证方！


一、辨病机：
我觉得治宜补养为主，施以健脾利湿、和解少阳、补气养血、敛汗安神之法，
方用：［五苓散］合［小柴胡汤］加白芍、生龙骨、生牡蛎。如有身黄面黄小便黄改合［茵陈五苓散］，即再加茵陈。
此方中包含：理中汤(生姜)、四君子汤、苓桂术甘汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、小半夏加茯苓汤(眩晕高血压)等子方。

二、辨方证：
“口苦(推测其口渴)、出虚汗”　-＞　73．伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。
“口苦、脉弦”　-＞　小柴胡汤。

还补充一点：
如果早上口苦，胆热居多，如果一天到晚都口苦就是阴虚的居多了(蔡长福老先生经验)。
本案患者还有：出虚汗、便溏、心慌，恐怕多是阴虚口苦，
如果的确如此，再用这么多行气耗气、苦燥寒凉的药，病必加重。宜重用参、芍、草、枣。

 

[杨柄辉]

口苦便溏 心慌汗出 眩晕失眠 脉弦
不知舌象如何？
单凭描述，我可能会考虑：
[ 柴胡桂枝干姜汤 ]合[ 当归芍药散 ]合[ 大补肝汤 ]加减。

(附)[ 大补肝汤 ]《辅行诀》
桂枝　干姜　五味子(各15g)　
旋覆花 牡丹皮 竹叶(各5-10g)　
山药(15g)

上七味，以水一斗，煮取四升，温服一升，日三、夜一服。

“治肝气虚其人恐惧不安，……头目苦眩，不能坐起，汗出心悸，干呕不能食”

仅供参考，个人意见。

舌质淡白嫩有一层厚白太
厚白苔上有黄一层黄
并有白色水滑

谢谢你的指点

 

[杨柄辉]

胆囊切除的患者，胆汁没有“仓储”，
肝脏24小时随时分泌，随时排入十二指肠，胆汁利用效率很低，消化油脂的能力大为降低。
如果饮食脂肪过量了，会引起严重的消化不良，食物不能腐熟积于胃肠道，化生湿热，这是病因。
正虚邪实，胆热扰心，因而口苦、便溏、出虚汗，胃不和而卧不安，又引起心慌、失眠。

陈皮24、木香24这两味药行气耗气，陈皮木香的一般常用量是3-10克，
李可老治胃下垂重症用［补中益气汤］时陈皮都要去掉，你这用量有点夸张，
另外，患者便溏出虚汗，阴血已经是严重耗损亏虚了，而升散的柴胡用24克，滋敛的白芍只有10克，
再加苦燥大寒的10克黄芩、6克黄连，而红参只用了3克，桂枝也不过10克。
重治胆热、痰湿、下利的标，轻顾心虚、脾寒、气弱的本，虚证用了实证方！


一、辨病机：
我觉得治宜补养为主，施以健脾利湿、和解少阳、补气养血、敛汗安神之法，
方用：［五苓散］合［小柴胡汤］加白芍、生龙骨、生牡蛎。如有身黄面黄小便黄改合［茵陈五苓散］，即再加茵陈。
此方中包含：理中汤(生姜)、四君子汤、苓桂术甘汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、小半夏加茯苓汤(眩晕高血压)等子方。

二、辨方证：
“口苦(推测其口渴)、出虚汗”　-＞　73．伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。
“口苦、脉弦”　-＞　小柴胡汤。

谢谢老师
我会参考各方建议的
阿弥陀佛

 

[师法仲圣]

舌质淡白嫩有一层厚白太
厚白苔上有黄一层黄
并有白色水滑

谢谢你的指点

指点谈不上，只是一点想法。
若用[ 柴胡桂枝干姜汤 ]合[ 当归芍药散 ]合[ 大补肝汤 ]，
当归、白芍、天花粉、生山药要重用，
柴胡少用，15克以内。
茯苓要稍微多用，20克或以内。
宜选加党参、黄连(最多5克)、姜半夏(12克左右)(厚白苔上有黄一层黄，提示中焦寒热错杂)。

仅供参考。

 

[梦回杏林]

舌质淡白嫩有一层厚白太
厚白苔上有黄一层黄
并有白色水滑

“舌质淡白嫩”　-＞　气血虚弱
“有白色水滑”　-＞　“干姜舌”的药证。

“舌质淡白嫩＋有白色水滑＋厚白苔上有黄一层黄”，感觉是脏虚寒、腑湿热(可能消化不太好)，仅供参考。

 

[杨柄辉]

“舌质淡白嫩”　-＞　气血虚弱
“有白色水滑”　-＞　“干姜舌”的药证。

“舌质淡白嫩＋有白色水滑＋厚白苔上有黄一层黄”，感觉是脏虚寒、腑湿热(可能消化不太好)，仅供参考。

舌中有裂缝大
是脾胃虚弱消化不好
这个我一般寒湿郁热
今天处方柴胡量变12
人参变9克
把耗散的木香去掉
调几味药就可以改变全局

没加大补肝汤等

有虚有实通畅气机看看

 

[杨柄辉]

“舌质淡白嫩”　-＞　气血虚弱
“有白色水滑”　-＞　“干姜舌”的药证。

“舌质淡白嫩＋有白色水滑＋厚白苔上有黄一层黄”，感觉是脏虚寒、腑湿热(可能消化不太好)，仅供参考。

你学的不错

 

[梦回杏林]

舌中有裂缝大
是脾胃虚弱消化不好
这个我一般寒湿郁热
今天处方柴胡量变12
人参变9克
把耗散的木香去掉
调几味药就可以改变全局

没加大补肝汤等

有虚有实通畅气机看看

“舌中有裂缝大”＋“舌质淡白嫩”，确实是气血不足，不宜用大量伤阴耗气的药。

人一天吃药的量比吃饭的量小多了，而且又是慢性病，饮食的摄养尤为重要，最好是给患者明确的医嘱。

正常人一次进食较多油脂后，食糜进入十二指肠时，胆囊会排出大量胆汁来将脂肪乳化成微粒，以便在小肠中消化吸收。
胆囊切除的人，不仅要控制每天的油脂摄入总量，而且要三餐均匀，最好是和主食蔬菜搅匀，细嚼慢咽，才易消化。
比如吃馒头抹微量的植物油，吃米饭拌一点点芝麻酱或坚果碎屑，鸡蛋可打散兑水蒸羹少量吃。
另外，尽量少吃动物性油脂，动物性油脂饱和脂肪酸含量比例是植物油的几倍，意味着消化它们需要更多的胃气和脾阳。

个人看法，仅供老师参考。

 

[梦回杏林]

你学的不错

老师过奖了，俺还需努力。

 

[杨柄辉]

调方后患者各种症状改善
睡的不错
但是吃完饭还是心慌
同时出现口干舌燥的症状
这是阴伤了

 

[江海余生]

用药燥烈，伤阴。

 

[梦回杏林]

有一个多年前胆结石胆囊切除的患者
口苦 心慌 失眠 便溏 出虚汗 眩晕血压高 脉玄
口苦小柴胡 柴胡24，黄芩10，半夏12，红参3，甘草10，
失眠心不阳不足不潜桂枝龙骨牡蛎 桂枝10，生白芍10，龙骨30，牡蛎30，
便溏寒湿郁化热香连丸 黄连6，木香24

柴胡24，黄芩10，半夏12，红参3，甘草10，桂枝10，生白芍10，龙骨30，牡蛎30，阵皮24，黄连6，木香24

吃完药方后病证加重咋回事？？？
肝阴不足？？？

这些疾病跟胆结石切除胆囊有啥关心？？？
是药方不对症？？？
还是药后疾病加重跟胆囊切除有关系？？？

还补充一点：
如果早上口苦，胆热居多，如果一天到晚都口苦就是阴虚的居多了(蔡长福老先生经验)。
本案患者还有：出虚汗、便溏、心慌，恐怕多是阴虚口苦，
如果的确如此，再用这么多行气耗气、苦燥寒凉的药，病必加重。宜重用参、芍、草、枣。

舌中有裂缝大
是脾胃虚弱消化不好
这个我一般寒湿郁热
今天处方柴胡量变12
人参变9克
把耗散的木香去掉
调几味药就可以改变全局
没加大补肝汤等
有虚有实通畅气机看看

调方后患者各种症状改善
睡的不错
但是吃完饭还是心慌
同时出现口干舌燥的症状
这是阴伤了

用的这个方吗：
“柴胡12，黄芩10，半夏12，红参9，甘草10，桂枝10，生白芍10，龙骨30，牡蛎30，阵皮24，黄连6，-木香24”
“阵皮24，黄连6，黄芩10”，陈皮用24太夸张了，
黄芩10克、黄连6克也过量，个人认为黄芩宜6-8克、黄连宜3-4克，仅供参考。

 

[梦回杏林]

用的这个方吗：
“柴胡12，黄芩10，半夏12，红参9，甘草10，桂枝10，生白芍10，龙骨30，牡蛎30，阵皮24，黄连6，-木香24”
“阵皮24，黄连6，黄芩10”，陈皮用24太夸张了，
黄芩10克、黄连6克也过量，个人认为黄芩宜6-8克、黄连宜3-4克，仅供参考。

“舌中有裂缝大”
黄芩黄连减量后可加麦冬6-12克清热兼滋养肺胃之阴。

 

[师法仲圣]

“舌中有裂缝大”
黄芩黄连减量后可加麦冬6-12克清热兼滋养肺胃之阴。

没错。柴胡剂也宜改用[ 柴胡桂枝干姜汤 ]加味，以其中有养液药故也。
再加小补肺(麦、味、旋覆、人参)、当归芍药散等，养阴除湿。
芩连减量。
个人意见，仅供参考。

 

[梦回杏林]

没错。柴胡剂也宜改用[ 柴胡桂枝干姜汤 ]加味，以其中有养液药故也。
再加小补肺(麦、味、旋覆、人参)、当归芍药散等，养阴除湿。
芩连减量。
个人意见，仅供参考。

老师所言有道理，病机应该是［柴胡桂枝干姜汤］所主的“胆热脾寒挟饮”，偏于正虚的一个证候。

 

[梦回杏林]

有一个多年前胆结石胆囊切除的患者
口苦 心慌 失眠 便溏 出虚汗 眩晕血压高 脉玄
口苦小柴胡 柴胡24，黄芩10，半夏12，红参3，甘草10，
失眠心不阳不足不潜桂枝龙骨牡蛎 桂枝10，生白芍10，龙骨30，牡蛎30，
便溏寒湿郁化热香连丸 黄连6，木香24


柴胡24，黄芩10，半夏12，红参3，甘草10，桂枝10，生白芍10，龙骨30，牡蛎30，阵皮24，黄连6，木香24


吃完药方后病证加重
咋回事？？？


肝阴不足？？？

这些疾病跟胆结石切除胆囊有啥关心？？？
是药方不对症？？？
还是药后疾病加重跟胆囊切除有关系？？？

舌中有裂缝大
是脾胃虚弱消化不好
这个我一般寒湿郁热
今天处方柴胡量变12
人参变9克
把耗散的木香去掉
调几味药就可以改变全局

没加大补肝汤等

有虚有实通畅气机看看

口苦便溏 心慌汗出 眩晕失眠 脉弦
不知舌象如何？
单凭描述，我可能会考虑：
[ 柴胡桂枝干姜汤 ]合[ 当归芍药散 ]合[ 大补肝汤 ]加减。

(附)[ 大补肝汤 ]《辅行诀》
桂枝　干姜　五味子(各15g)　
旋覆花 牡丹皮 竹叶(各5-10g)　
山药(15g)

上七味，以水一斗，煮取四升，温服一升，日三、夜一服。

“治肝气虚其人恐惧不安，……头目苦眩，不能坐起，汗出心悸，干呕不能食”

仅供参考，个人意见。

没错。柴胡剂也宜改用[ 柴胡桂枝干姜汤 ]加味，以其中有养液药故也。
再加小补肺(麦、味、旋覆、人参)、当归芍药散等，养阴除湿。
芩连减量。
个人意见，仅供参考。

重新分析此案，完全赞同老师用［柴胡桂枝干姜汤］作主方的看法！
　　1、此案不仅无半夏的药证，而且符合“去半夏、加栝蒌”的加减法：
　　　　A、半夏主“呕而不渴”、“咽痛失音”、“咽喉异物感”、“咳逆痰喘”
　　　　B、使用柴胡汤，口渴要去半夏、加栝蒌，如《金匮要略》｛疟病脉证并治第四｝：“柴胡去半夏加栝蒌汤，治疟病发渴者，亦治劳疟”
　　2、此案有干姜的药证：
　　　　A、“舌面有白色水滑”　-＞　“干姜舌”的药证
　　　　B、干姜主下利，如真武汤加减法“若下利者，去芍药，加干姜二两”，又如理中丸加减法“寒者，加干姜，足前成四两”，此案患者有下利，有脾寒的病机
　　3、从病机辨证看，此案病机可以辨为“胆热脾寒挟饮”，与［柴胡桂枝干姜汤］的证机相符
　　4、从药证上看，本案也适合用［柴胡桂枝干姜汤］：
　　　　A、口苦失眠　-＞　胆热上扰　-＞　黄芩药证
　　　　B、心慌虚汗　-＞　心阳衰弱　-＞　桂枝药证、甘草药证、桂枝甘草汤证(已含此子方)
　　　　C、脉弦　　　-＞　柴胡汤证　-＞　柴胡药证
　　　　D、眩晕血压高-＞　胆热肝亢　-＞　黄芩药证、牡蛎药证
　　　　E、口苦舌裂　-＞　阴液不足　-＞　栝蒌药证、牡蛎药证
　　　　F、下利舌滑　-＞　脾寒阳虚　-＞　干姜药证、桂枝药证
　　5、从［柴胡桂枝干姜汤］的方证上来看，也基本符合：“渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者”

＝＝＝＝＝＝
　　◆伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者。(147)
　　◆治疟寒多，微有热，或但寒不热。(四)

 

[杨柄辉]

重新分析此案，完全赞同老师用［柴胡桂枝干姜汤］作主方的看法！
　　1、此案不仅无半夏的药证，而且符合“去半夏、加栝蒌”的加减法：
　　　　A、半夏主“呕而不渴”、“咽痛失音”、“咽喉异物感”、“咳逆痰喘”
　　　　B、使用柴胡汤，口渴要去半夏、加栝蒌，如《金匮要略》｛疟病脉证并治第四｝：“柴胡去半夏加栝蒌汤，治疟病发渴者，亦治劳疟”
　　2、此案有干姜的药证：
　　　　A、“舌面有白色水滑”　-＞　“干姜舌”的药证
　　　　B、干姜主下利，如真武汤加减法“若下利者，去芍药，加干姜二两”，又如理中丸加减法“寒者，加干姜，足前成四两”，此案患者有下利，有脾寒的病机
　　3、从病机辨证看，此案病机可以辨为“胆热脾寒挟饮”，与［柴胡桂枝干姜汤］的证机相符
　　4、从药证上看，本案也适合用［柴胡桂枝干姜汤］：
　　　　A、口苦失眠　-＞　胆热上扰　-＞　黄芩药证
　　　　B、心慌虚汗　-＞　心阳衰弱　-＞　桂枝药证、甘草药证、桂枝甘草汤证(已含此子方)
　　　　C、脉弦　　　-＞　柴胡汤证　-＞　柴胡药证
　　　　D、眩晕血压高-＞　胆热肝亢　-＞　黄芩药证、牡蛎药证
　　　　E、口苦舌裂　-＞　阴液不足　-＞　栝蒌药证、牡蛎药证
　　　　F、下利舌滑　-＞　脾寒阳虚　-＞　干姜药证、桂枝药证
　　5、从［柴胡桂枝干姜汤］的方证上来看，也基本符合：“渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者”

＝＝＝＝＝＝
　　◆伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者。(147)
　　◆治疟寒多，微有热，或但寒不热。(四)

半夏得用的
呕逆并非是半夏得药证
所谓去半夏加瓜蒌的药证按自己的理解去认识吧
小陷胸汤还半夏瓜蒌黄连
半夏是降胃的
中焦旋转的枢纽
万物归土
胃降胆降上边的都降
那些所谓药证还不如知道理论是咋回事
后期用10克生半夏了

柴胡桂枝干姜汤是脾寒胆热肺阴不足的结构