内科医案 夜半胃痛案

[陈医师]

夜半胃痛案：
姚淦某，男，21岁。东凤镇人，于2017年1月20日来诊，主诉：每于夜半1~2点即发生胃脘疼痛，已经二个月时间，每次都因疼痛而痛醒，有时痛及左胸部，疼痛时喜温喜按，口水多，喝点热汤或制酸药可以暂时减轻或缓解，饮食及二便如常，白天很少有不适感，经心电图及肝胆B超未发现异常，上消化道钡餐透视报告为慢性胃炎。检查见腹软，中上腹有轻度压痛，舌淡苔簿白，脉沉细略弦，双关部更为明显，初步诊断为肝胃虚寒型胃脘痛。拟良附丸合黄芪建中汤加减，处方：良姜6克、香附10克、黄芪15克、桂枝6克、白芍12克、甘草6克、大枣5枚、生姜3片、陈皮6克、法夏10克、茯苓10克、吴茱萸5克、当归10克、炒酸枣仁30克。每天一剂，水煎服。共五剂。1月25日复诊，病人反映服药后疗效极好，自从服药三剂后夜半胃疼的症状已经完全消失，睡眠很好，现在已经没有不适感。诊其脉也已缓和有力，拟上方継服五剂，如无不适，嘱服香砂六君丸巩固。

 

[melinda]

子时,为胆气输注之时，胆气虚滞，炒酸枣仁30克!!感觉你深得孟老心得。

 

[陈医师]

子时,为胆气输注之时，胆气虚滞，炒酸枣仁30克!!感觉你深得孟老心得。

谢谢关注，在临床中，我经常采用酸枣仁配合当归加入相应方药治疗夜半疼痛性疾病，常常收到不错的效果。

 

[阳春肽]

陈老师的案学习了。

 

[陈医师]

陈老师的案学习了。

谢谢阳老师关注

 

[梦回杏林]

夜半胃痛案：
姚淦某，男，21岁。东凤镇人，于2017年1月20日来诊，主诉：每于夜半1~2点即发生胃脘疼痛，已经二个月时间，每次都因疼痛而痛醒，有时痛及左胸部，疼痛时喜温喜按，口水多，喝点热汤或制酸药可以暂时减轻或缓解，饮食及二便如常，白天很少有不适感，经心电图及肝胆B超未发现异常，上消化道钡餐透视报告为慢性胃炎。检查见腹软，中上腹有轻度压痛，舌淡苔簿白，脉沉细略弦，双关部更为明显，初步诊断为肝胃虚寒型胃脘痛。拟良附丸合黄芪建中汤加减，处方：良姜6克、香附10克、黄芪15克、桂枝6克、白芍12克、甘草6克、大枣5枚、生姜3片、陈皮6克、法夏10克、茯苓10克、吴茱萸5克、当归10克、炒酸枣仁30克。每天一剂，水煎服。共五剂。1月25日复诊，病人反映服药后疗效极好，自从服药三剂后夜半胃疼的症状已经完全消失，睡眠很好，现在已经没有不适感。诊其脉也已缓和有力，拟上方継服五剂，如无不适，嘱服香砂六君丸巩固。

“善治病者，唯在调和脾胃”，
又学习到陈老师的建中汤验案，真好！
谢谢陈老师分享，祝新春快乐，给您拜年了。

 

[陈医师]

“善治病者，唯在调和脾胃”，
又学习到陈老师的建中汤验案，真好！
谢谢陈老师分享，祝新春快乐，给您拜年了。

谢谢梦回杏林老师，顺祝新年快乐！万事如意！

 

[梦回杏林]

夜半胃痛案：
姚淦某，男，21岁。东凤镇人，于2017年1月20日来诊，主诉：每于夜半1~2点即发生胃脘疼痛，已经二个月时间，每次都因疼痛而痛醒，有时痛及左胸部，疼痛时喜温喜按，口水多，喝点热汤或制酸药可以暂时减轻或缓解，饮食及二便如常，白天很少有不适感，经心电图及肝胆B超未发现异常，上消化道钡餐透视报告为慢性胃炎。检查见腹软，中上腹有轻度压痛，舌淡苔簿白，脉沉细略弦，双关部更为明显，初步诊断为肝胃虚寒型胃脘痛。拟良附丸合黄芪建中汤加减，处方：良姜6克、香附10克、黄芪15克、桂枝6克、白芍12克、甘草6克、大枣5枚、生姜3片、陈皮6克、法夏10克、茯苓10克、吴茱萸5克、当归10克、炒酸枣仁30克。每天一剂，水煎服。共五剂。1月25日复诊，病人反映服药后疗效极好，自从服药三剂后夜半胃疼的症状已经完全消失，睡眠很好，现在已经没有不适感。诊其脉也已缓和有力，拟上方継服五剂，如无不适，嘱服香砂六君丸巩固。

按子午流注，凌晨1-2点正值丑时，是肝经当令，肝主藏血，“人卧则血归肝”，
此患者“舌淡、脉沉细”，表明有血虚，再加上“疼痛时喜温喜按”，也提示为虚证，
胃痛的原因可能是：半夜时较多的血液回流到肝脏，造成胃肠道缺血而痉挛所致，不荣则痛。

谢谢关注，在临床中，我经常采用酸枣仁配合当归加入相应方药治疗夜半疼痛性疾病，常常收到不错的效果。

陈老师总是无私分享宝贵的经验，
虽然一两句话，但确是得来不易的“干货”，敬佩、学习了，非常感谢。

昨天晚上才在看“JT叔叔谭杰中”的一堂讲课的文字整理稿，
里面说“据皮沙士先生所教导：当归会释出肝中所藏之血”，
没想到今天就在陈老师分享的案例中得到了一定的“验证”：
补血生血需要一定的时间，几剂药力有限，
看来患者服药后效果极好，真有可能包含“当归释出了肝中所藏之血”的因素！

＝＝＝＝＝＝
　　JT叔叔谭杰中：“吃当归会上火的人，据皮沙士先生所教导，是因为当归会释出肝中所藏之血，平常体质寒而脉管偏窄的人，一下子容不了血量暴增，就会因此而牙龈肿了。这种人如果在当归剂中加一些芍药(可以比当归多一些，但不要多太多)，再拉些血回肝脏，就不会上火，这个道理亦可见于四物汤之中。有不少人，吃当归会大上火，吃同样是大暖药的小建中汤却会上身清凉，口舌生津。”

 

[唐融儿]

这个是脏证，当归四逆汤是经证。
如果用：当归四逆加吴茱萸汤，去通草细辛生姜，加人参白术干姜半夏乌梅，效果会怎么样？

 

[梦回杏林]

酸枣仁养血安神抗组织缺氧，药性平和无毒，炒用便于煎出有效成分。
30克是只是一般剂量，对于重症失眠，可能需要重用才行。

北京广安门医院的仝小林教治一个严重失眠20多年的女患者，
用［酸枣仁汤］合［当归六黄汤］加减，酸枣仁开始用120克，后来加到180克：

 

[杏林一翁]

良附丸妙合黄芪建中汤！

 

[陈医师]

良附丸妙合黄芪建中汤！

谢谢老师关注！

 

[陈医师]

这个是脏证，当归四逆汤是经证。
如果用：当归四逆加吴茱萸汤，去通草细辛生姜，加人参白术干姜半夏乌梅，效果会怎么样？

分析得好，学习了。

 

[梦回杏林]

请教一下陈老师，
看到你桂枝汤和建中汤的案例中桂枝的用量大都是5-6克，
感觉比常规用量略小，不知是否有这两个因素呢：
一是因病制宜：内伤杂病服药时间比较长；二是因地制宜：福建的气温比较高易出汗。

 

[陈医师]

请教一下陈老师，
看到你桂枝汤和建中汤的案例中桂枝的用量大都是5-6克，
感觉比常规用量略小，不知是否有这两个因素呢：
一是因病制宜：内伤杂病服药时间比较长；二是因地制宜：福建的气温比较高易出汗。

说得都对，但主要还是用药习惯，这个量是常用量，无特殊情况下都这样用。同时，桂枝在这里是升肝阳，所以量不宜多。

 

[王孟中医]

典型胆汁返流

 

[梦回杏林]

夜半胃痛案：
姚淦某，男，21岁。东凤镇人，于2017年1月20日来诊，主诉：每于夜半1~2点即发生胃脘疼痛，已经二个月时间，每次都因疼痛而痛醒，有时痛及左胸部，疼痛时喜温喜按，口水多，喝点热汤或制酸药可以暂时减轻或缓解，饮食及二便如常，白天很少有不适感，经心电图及肝胆B超未发现异常，上消化道钡餐透视报告为慢性胃炎。检查见腹软，中上腹有轻度压痛，舌淡苔簿白，脉沉细略弦，双关部更为明显，初步诊断为肝胃虚寒型胃脘痛。拟良附丸合黄芪建中汤加减，处方：良姜6克、香附10克、黄芪15克、桂枝6克、白芍12克、甘草6克、大枣5枚、生姜3片、陈皮6克、法夏10克、茯苓10克、吴茱萸5克、当归10克、炒酸枣仁30克。每天一剂，水煎服。共五剂。1月25日复诊，病人反映服药后疗效极好，自从服药三剂后夜半胃疼的症状已经完全消失，睡眠很好，现在已经没有不适感。诊其脉也已缓和有力，拟上方継服五剂，如无不适，嘱服香砂六君丸巩固。

说得都对，但主要还是用药习惯，这个量是常用量，无特殊情况下都这样用。同时，桂枝在这里是升肝阳，所以量不宜多。

　　谢谢陈老师详解指点。
　　《金匮要略》中［小建中汤］的桂枝用量是三两(9克)，故觉得陈老师的用量略偏小。
　　查了一下中专版和本科版的中医教材，［小建中汤］中桂枝的常用量确实是4.5克-6克。

　　生姜可以升肝阳，如用于［吴茱萸汤］，但桂枝归心、肺、膀胱三经，第一次听到“桂枝升肝阳”的说法，学习了。
　　查了一下我目前找到的所有资料，只看到《圆运动的古中医学》解释［桂枝加桂汤］时明确的提到了“桂枝升肝阳”的概念：
＝＝＝＝＝＝
　　于桂枝汤再加桂二两
　　烧针令出汗，针处起赤核，烧针之热，将肾阳引出，故针处起赤核，此肾阳大虚之征，木气必由少腹冲心而成奔豚之状。桂枝汤加桂以大升肝阳，肝阳升，冲气乃平。若不上冲，不可与桂枝加桂。灸其核上各一壮者，灸以温回浮出之肾阳也。不上冲者，肝阳未陷，故不可加桂以升肝阳。

 

[师法仲圣]

　　谢谢陈老师详解指点。
　　《金匮要略》中［小建中汤］的桂枝用量是三两(9克)，故觉得陈老师的用量略偏小。
　　查了一下中专版和本科版的中医教材，［小建中汤］中桂枝的常用量确实是4.5克-6克。

　　生姜可以升肝阳，如用于［吴茱萸汤］，但桂枝归心、肺、膀胱三经，第一次听到“桂枝升肝阳”的说法，学习了。
　　查了一下我目前找到的所有资料，只看到《圆运动的古中医学》解释［桂枝加桂汤］时明确的提到了“桂枝升肝阳”的概念：
＝＝＝＝＝＝
　　于桂枝汤再加桂二两
　　烧针令出汗，针处起赤核，烧针之热，将肾阳引出，故针处起赤核，此肾阳大虚之征，木气必由少腹冲心而成奔豚之状。桂枝汤加桂以大升肝阳，肝阳升，冲气乃平。若不上冲，不可与桂枝加桂。灸其核上各一壮者，灸以温回浮出之肾阳也。不上冲者，肝阳未陷，故不可加桂以升肝阳。

按正常的换算方法，桂枝汤类方桂枝都是15g的。
(仲圣一两15g，三两45g，但是仲圣的熬煮法是煮一回分三次，所以应该除以三，则仲圣三两等于现在三钱。现在一斤五百克，十钱一两，一钱是5g。)
仅供参考。

 

[唐融儿]

按正常的换算方法，桂枝汤类方桂枝都是15g的。
(仲圣一两15g，三两45g，但是仲圣的熬煮法是煮一回分三次，所以应该除以三，则仲圣三两等于现在三钱。现在一斤五百克，十钱一斤，一钱是5g。)
仅供参考。

未必！
像桂枝大黄这样的药，头煎开10分钟，煎第二次的汤已经没什么药效了。
不信可以去做实验。

还有服法，虽分三份，并不一定每天服二次。有时可能半天服完，有的是中病即止。

 

[梦回杏林]

按正常的换算方法，桂枝汤类方桂枝都是15g的。
(仲圣一两15g，三两45g，但是仲圣的熬煮法是煮一回分三次，所以应该除以三，则仲圣三两等于现在三钱。现在一斤五百克，十钱一斤，一钱是5g。)
仅供参考。

　　现在说的剂量是指1日用量，仲师当时治伤寒，通常是煎好1剂药，分为三至六次连续给药，直到病愈，且用尽一剂的时间不是固定的，不宜都按除以3算。

　　比如［桂枝汤］治太阳中风时，用量与服法是：
　　1剂药，桂枝三两即45克，半日许即大半天全部服完，病随时好随时停服，没有好继续服，病重者要昼夜不间断的服。
　　“上五味， 咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身 微似有汗者益佳；不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，根据前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”

　　再比如［麦门冬汤］的用量与服法是：
　　1剂药，麦门冬七升即154克，煮取六升，每次温服一升，白天服用3次晚上服用1次，1天半服完。
　　“右六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三夜一服。”

　　我自己取“半量”(按汉代一两等于现在3克计算的)用过［桂枝汤］来调理脾胃：桂枝4.5克、白芍4.5克、炙甘草3克、干姜3克、大枣1枚(6克、撕开)，因为不是治外感，所以用的干姜，方便称取计量。实际称重时桂枝白芍四舍五入取的是5克。
　　能感觉到有一点药力，但不明显。