大柴胡治疗严重痛风案。

[梦回杏林]

2017年元月5日下午5点，杨，男，63岁，中方乡下人，自述患痛风十八年，此次发作十余天，在乡下打了一天针，又到天健医院输了一个星期液，无效，由女婿背来就诊。刻诊:右膝关节右手宛关节肿痛，不能活动，左膝关节也痛，但稍轻。伴高热，口苦口渴，小便黄，大便粘。
pE:T39度，舌红苔黄燥，双脉弦滑。
病机:湿热久痹，肾虚痰凝，兼少阳阳明府热。
处方:大柴胡加土茯苓威灵仙葛根鸡血藤牛膝x4剂。
观察:服一剂热退，四剂肿消，疼痛缓改。
目前改方仍在我这里治疗。

　　我不看好本案用［木防己汤］。

　　防己是祛风湿药，还有止痛，利水消肿的功效，治痛风可用之。
　　但［木防己汤］虽然以“木防己”为名，但其出自《金匮》痰饮咳嗽病篇，所主为“膈间水饮证”，恐非擅治风湿、类风湿、痛风等骨关节病的方子。
　　现在中医临床上本方也多用于治疗慢性心肾衰竭引起的水肿。心源性水肿位置固定而坚硬、肾源性水肿是全身性的。
　　“面色黧黑”是缺氧所致；“心下坚痞”消化系统瘀血；“其人喘满”是心肺瘀血；“其脉沉紧”是心阳虚脉管不充盈。
　　瘀血导致瘀热，石膏是清热平喘用的；桂枝是强心兼扩张动脉血改善血液循环管用的；人参是益胃气和强心阳用的。
　　《金匮要略译释》说“木防己能疏通全身体液的郁滞和郁血，善通全身十二经和膈膜间水饮”，所以它是活血通脉利水消肿用的。
　　“医吐下之不愈”说明此病非胃肠实邪积滞所引发；
　　“得之数十日”、“实者三日复发”，说明此病具有顽固性；
　　“复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之”，心肾衰竭反复发作，正气渐虚，水肿加重，热象减退，故去石膏、加茯苓利水，再加微量的芒硝逐心衰导致的腹水。

　　而本案的患者：
　　无膈间支饮；无喘满；无心下痞坚；无面色黧黑；
　　“舌红苔黄燥，双脉弦滑”、“小便黄，大便粘”，说明有痰食积滞、湿热实邪
　　与［木防己汤］的方证相去甚远。

　　而本案“湿热久痹，肾虚痰凝，兼少阳阳明府热”的病机也与［木防己汤］“心阳衰微、血瘀水停”的证机毫不相干。

　　以上为个人见解(部分参考引用了黄煌教授的论述)。

＝＝＝＝＝＝
《金匮要略》｛痰饮咳嗽病脉证并治第十二｝：
　　膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。

　　木防已汤方
　　木防已三两 石膏十二枚(鸡子大) 桂枝二两 人参四两
　　右四味，以水六升，煮取二升，分温再服。

　　木防己去石膏加茯苓芒硝汤方
　　木防已二两 桂枝二两 人参四两 芒硝三合 茯苓四两
　　右五味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈。

 

[阳春肽]

[家QUOTE="梦回杏林, post: 1389426, member: 106773"]　　我不看好本案用［木防己汤］。

　　防己是祛风湿药，还有止痛，利水消肿的功效，治痛风可用之。
　　但［木防己汤］虽然以“木防己”为名，但其出自《金匮》痰饮咳嗽病篇，所主为“膈间水饮证”，恐非擅治风湿、类风湿、痛风等骨关节病的方子。
　　现在中医临床上本方也多用于治疗慢性心肾衰竭引起的水肿。心源性水肿位置固定而坚硬、肾源性水肿是全身性的。
　　“面色黧黑”是缺氧所致；“心下坚痞”消化系统瘀血；“其人喘满”是心肺瘀血；“其脉沉紧”是心阳虚脉管不充盈。
　　瘀血导致瘀热，石膏是清热平喘用的；桂枝是强心兼扩张动脉血改善血液循环管用的；人参是益胃气和强心阳用的。
　　《金匮要略译释》说“木防己能疏通全身体液的郁滞和郁血，善通全身十二经和膈膜间水饮”，所以它是活血通脉利水消肿用的。
　　“医吐下之不愈”说明此病非胃肠实邪积滞所引发；
　　“得之数十日”、“实者三日复发”，说明此病具有顽固性；
　　“复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之”，心肾衰竭反复发作，正气渐虚，水肿加重，热象减退，故去石膏、加茯苓利水，再加微量的芒硝逐心衰导致的腹水。

　　而本案的患者：
　　无膈间支饮；无喘满；无心下痞坚；无面色黧黑；
　　“舌红苔黄燥，双脉弦滑”、“小便黄，大便粘”，说明有痰食积滞、湿热实邪
　　与［木防己汤］的方证相去甚远。

　　以上为个人见解(部分参考引用了黄煌教授的论述)。

＝＝＝＝＝＝
《金匮要略》｛痰饮咳嗽病脉证并治第十二｝：
　　膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。

　　木防已汤方
　　木防已三两 石膏十二枚(鸡子大) 桂枝二两 人参四两
　　右四味，以水六升，煮取二升，分温再服。

　　木防己去石膏加茯苓芒硝汤方
　　木防已二两 桂枝二两 人参四两 芒硝三合 茯苓四两
　　右五味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈。[/QUOTE]
大家这里说到木防已，我补充一下，供大家参考，前几年，我在中医杂志上看到一篇报道《中医在英国的状况》，说木防己不要久服，量不要太大，反之，可致肾功能衰竭。有病案。大家注意，我对防已，木通…敬而远之。

 

[melinda]

加减木防己汤不是木防己汤加减，加减木防己汤出自《温病条辨》卷二

 

[梦回杏林]

大家这里说到木防已，我补充一下，供大家参考，前几年，我在中医杂志上看到一篇报道《中医在英国的状况》，说木防己不要久服，量不要太大，反之，可致肾功能衰竭。有病案。大家注意，我对防已，木通…敬而远致。

阳老师务实。
黄煌教授对［木防己汤］这张方子也发怵，在某讲座上说“不敢推荐”，而一句带过。

 

[梦回杏林]

加减木防己汤不是木防己汤加减，加减木防己汤出自《温病条辨》卷二

谢谢老师指点，是我见识太窄了，还以为是字打重复了，惭愧惭愧。

 

[梦回杏林]

加减木防己汤不是木防己汤加减，加减木防己汤出自《温病条辨》卷二

老师觉得下面这个方子适合本案，可否分析一下思路呢？
加减木防己汤(《温病条辨》卷二)：
防己18克 桂枝9克 石膏18克 杏仁12克 滑石12克 白通草6克 薏仁9克

 

[melinda]

老师觉得下面这个方子适合本案，可否分析一下思路呢？
加减木防己汤(《温病条辨》卷二)：
防己18克 桂枝9克 石膏18克 杏仁12克 滑石12克 白通草6克 薏仁9克

用方无定法，因上案诊为湿热阻络，故贴主在经方大柴胡汤基础上加上土茯苓等与一翁的二三四妙的思路是一样的，只要以祛湿热，通经络，止痹痛即可。用这三点，再看朱老的泄浊化瘀汤，就容易理解得多了。至于用方，各有各好。至于大家怕的木防己，可用青风藤代替。

 

[梦回杏林]

用方无定法，因上案诊为湿热阻络，故贴主在经方大柴胡汤基础上加上土茯苓等与一翁的二三四妙的思路是一样的，只要以祛湿热，通经络，止痹痛即可。用这三点，再看朱老的泄浊化瘀汤，就容易理解得多了。至于用方，各有各好。至于大家怕的木防己，可用青风藤代替。

中医治法用药灵活，同一辨证确实可以有不同的治法，选方用药更是各有套路，
谢谢老师详解、推荐青风藤代替木防己的方案，学习了。

 

[苑培吉]

2017年元月5日下午5点，杨，男，63岁，中方乡下人，自述患痛风十八年，此次发作十余天，在乡下打了一天针，又到天健医院输了一个星期液，无效，由女婿背来就诊。刻诊:右膝关节右手宛关节肿痛，不能活动，左膝关节也痛，但稍轻。伴高热，口苦口渴，小便黄，大便粘。
pE:T39度，舌红苔黄燥，双脉弦滑。
病机:湿热久痹，肾虚痰凝，兼少阳阳明府热。
处方:大柴胡加土茯苓威灵仙葛根鸡血藤牛膝x4剂。
观察:服一剂热退，四剂肿消，疼痛缓改。
目前改方仍在我这里治疗。

学习了

 

[苑培吉]

阳老师辨证全面，用方加减精当，谢谢分享验案，学习了。

＝＝＝＝＝＝
痛风是嘌呤、尿酸代谢紊乱引起的疾病，主要累及肾脏和骨关节。
此病属于中医“痹证”的范畴，证机除了邪实(湿热久痹)，也有正虚(肾虚痰凝)。

痛风十八年；关节肿痛，不能活动，伴高热，舌红苔黄燥　　　　　　　-＞　湿热久痹
肾主骨、主水、司二便　-＞　骨关节病　＋　小便黄，大便粘　　　　-＞　肾虚痰凝
双脉弦(肝胆病痛疟)滑(痰食内滞)＋高热口苦口渴-＞少阳阳明腑热-＞　大柴胡汤

土茯苓　-＞　清利湿热，通利关节　-＞　高热，小便黄、关节肿痛
威灵仙　-＞　祛除风湿，疏通经络　-＞　关节肿痛，不能活动
鸡血藤　-＞　活血补血，舒筋活络　-＞　肾虚痰凝
葛根　　-＞　解肌退热，生津止渴　-＞　高热，口苦口渴，关节肿痛
牛膝　　-＞　活血利尿，补肾强筋　-＞　小便黄、肾虚痰凝，病位主要在下肢(牛膝引血下行)

＝＝＝＝＝＝
《神农本草经》：“葛根主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。”

辩证分析条理清楚，环环紧扣，学习了

 

[何首乌]

不错，继续努力。

 

[梦回杏林]

　　我不看好本案用［木防己汤］。

　　防己是祛风湿药，还有止痛，利水消肿的功效，治痛风可用之。
　　但［木防己汤］虽然以“木防己”为名，但其出自《金匮》痰饮咳嗽病篇，所主为“膈间水饮证”，恐非擅治风湿、类风湿、痛风等骨关节病的方子。
　　现在中医临床上本方也多用于治疗慢性心肾衰竭引起的水肿。心源性水肿位置固定而坚硬、肾源性水肿是全身性的。
　　“面色黧黑”是缺氧所致；“心下坚痞”消化系统瘀血；“其人喘满”是心肺瘀血；“其脉沉紧”是心阳虚脉管不充盈。
　　瘀血导致瘀热，石膏是清热平喘用的；桂枝是强心兼扩张动脉血改善血液循环管用的；人参是益胃气和强心阳用的。
　　《金匮要略译释》说“木防己能疏通全身体液的郁滞和郁血，善通全身十二经和膈膜间水饮”，所以它是活血通脉利水消肿用的。
　　“医吐下之不愈”说明此病非胃肠实邪积滞所引发；
　　“得之数十日”、“实者三日复发”，说明此病具有顽固性；
　　“复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之”，心肾衰竭反复发作，正气渐虚，水肿加重，热象减退，故去石膏、加茯苓利水，再加微量的芒硝逐心衰导致的腹水。

　　而本案的患者：
　　无膈间支饮；无喘满；无心下痞坚；无面色黧黑；
　　“舌红苔黄燥，双脉弦滑”、“小便黄，大便粘”，说明有痰食积滞、湿热实邪
　　与［木防己汤］的方证相去甚远。

　　而本案“湿热久痹，肾虚痰凝，兼少阳阳明府热”的病机也与［木防己汤］“心阳衰微、血瘀水停”的证机毫不相干。

　　以上为个人见解(部分参考引用了黄煌教授的论述)。

＝＝＝＝＝＝
《金匮要略》｛痰饮咳嗽病脉证并治第十二｝：
　　膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。

　　木防已汤方
　　木防已三两 石膏十二枚(鸡子大) 桂枝二两 人参四两
　　右四味，以水六升，煮取二升，分温再服。

　　木防己去石膏加茯苓芒硝汤方
　　木防已二两 桂枝二两 人参四两 芒硝三合 茯苓四两
　　右五味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈。

　　“复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之”，心肾衰竭反复发作，正气渐虚，水肿加重，热象减退，故去石膏、加茯苓利水，再加微量的芒硝逐心衰导致的腹水。

　　［木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤］中的芒硝除了逐腹水，还能通便，保持肠道畅通可能对于用［木防已汤］后的“不愈者”的意义更大。现在的冠心病、心功能不全等，相当一部分有肠道积滞，通腑祛除痰食积滞，釜底抽薪，病情更易好转。

　　其实仲师已经明言了：“虚者即愈，实者三日复发”，虚者正气不足所致，实者，肠道有积滞，仅靠祛痰逐水活血已经乏效了，必须通腑。

 

[梦回杏林]

　　［木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤］中的芒硝除了逐腹水，还能通便，保持肠道畅通可能对于用［木防已汤］后的“不愈者”的意义更大。现在的冠心病、心功能不全等，相当一部分有肠道积滞，通腑祛除痰食积滞，釜底抽薪，病情更易好转。

　　其实仲师已经明言了：“虚者即愈，实者三日复发”，虚者正气不足所致，实者，肠道有积滞，仅靠祛痰逐水活血已经乏效了，必须通腑。

　　进一步尝试分析一下用药：

　　一、通腑何以不用大黄而要用芒硝：
　　1、《神农本草经》说：“大黄下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新……”，大黄除了强大的泻下力之外，还有很强的活血功效，会引血下行，影响腹部血液回流，心衰患者用了可能会加重腹水；
　　2、而芒硝是味矿物质药(硫酸钠)，其逐水泻下作用是个物理效应：服用芒硝会提高肠道中的渗透压，使血液中的水分反渗进入肠道，一来逐了腹水，二来稀释了大便起到通下的作用。

　　二、为何要再加茯苓：
　　茯苓安神利水，悸眩是其主要的药证。何以悸眩，多因心下、胃中有水饮。茯苓擅化心下停饮，如［小半夏加茯苓汤］，与［木防己汤］中的桂枝相配，治心下悸的效果更佳，如［茯苓甘草汤］。
　　伤寒论194条：“阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。”
　　心衰患者，心阳不振多会影响脾胃，以致中寒，芒硝服用之后，从胃，到肠，整个消化道都会形成高渗透压，胃中也会有水从血中反渗，形成心下停饮，加重心悸。
　　加茯苓的作用正是为了化掉心下、胃中的停饮，缓解悸眩，减轻芒硝泻下产生的副作用。


　　现在有种提法叫“精准医疗”，我觉得其实2000年前张仲景以方证、药证构建的经方体系就已经实现了。

 

[阳春肽]

[QUTE="梦回杏林, post: 1395668, member: 106773"]　　进一步尝试分析一下用药：

　　一、通腑何以不用大黄而要用芒硝：
　　1、《神农本草经》说：“大黄下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新……”，大黄除了强大的泻下力之外，还有很强的活血功效，会引血下行，影响腹部血液回流，心衰患者用了可能会加重腹水；
　　2、而芒硝是味矿物质药(硫酸钠)，其逐水泻下作用是个物理效应：服用芒硝会提高肠道中的渗透压，使血液中的水分反渗进入肠道，一来逐了腹水，二来稀释了大便起到通下的作用。

　　二、为何要再加茯苓：
　　茯苓安神利水，悸眩是其主要的药证。何以悸眩，多因心下、胃中有水饮。茯苓擅化心下停饮，如［小半夏加茯苓汤］，与［木防己汤］中的桂枝相配，治心下悸的效果更佳，如［茯苓甘草汤］。
　　伤寒论194条：“阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。”
　　心衰患者，心阳不振多会影响脾胃，以致中寒，芒硝服用之后，从胃，到肠，整个消化道都会形成高渗透压，胃中也会有水从血中反渗，形成心下停饮，加重心悸。
　　加茯苓的作用正是为了化掉心下、胃中的停饮，缓解悸眩，减轻芒硝泻下产生的副作用。


　　现在有种提法叫“精准医疗”，我觉得其实2000年前张仲景以方证、药证构建的经方体系就已经实现了。[/QUOTE]


腹水，一般是肝硬化，所致门静脉高压，
左心衰，多是肺水肿，右心衰，多是体水肿，肾衰，也是全身水肿并伴尿毒证。
194条，是讲，阳明病不能吃，是中阳脾寒(中寒)，若用大黄石膏等寒凉药清里，损其中阳，则中阳脾更寒，则就打饱膈，哕(打饱膈)是脾衰的一个表现。为什么啊，是中阳脾更寒了(胃中虚冷故也)…。

 

[梦回杏林]

腹水，一般是肝硬化，所致门静脉高压，
左心衰，多是肺水肿，右心衰，多是体水肿，肾衰，也是全身水肿并伴尿毒证。
194条，是讲，阳明病不能吃，是中阳脾寒(中寒)，若用大黄石膏等寒凉药清里，损其中阳，则中阳脾更寒，则就打饱膈，哕(饱膈)是脾衰的一个表现。为什么啊，是中阳脾更寒了(胃中虚冷故也)…。

谢谢阳老师详解，学习了。
中医经典要深入参悟，西医的解剖、生理、病理俺也需进一步学习。

 

[Putixin_GBW]

阳老师可否告知您诊所的具体地址呢？有一个朋友深受痛风的折磨，谢谢您！

 

[4599516]

加上桔梗更妙。