内科医案 高血压一案

[dandanz_0]

12月11日，梁某，男48。自诉高血压和股骨头坏死。要求先治高血压。
一诊：
面红，鼻红，眼干涩，有时模糊，背时微痛，有汗，小便黄，有异味，大便正常，经常腹胀。头紧，头晕，脚干，早起干咳，偶尔有痰，左脉浮数长，右脉浮数洪大，右尺浮，两脉按之有力。诊为太阳阳明少阳合病，处以葛根汤和茵陈五苓散和小柴胡化裁：
葛根40 桂枝15 白术12 茯苓20 猪苓12 泽泻15 白芍15 炙甘草6 生姜20 柴胡15 黄芩10 栀子10 茵陈30 夏枯草20 6剂水煎。
结果，药后血压正常，背痛消失，眼干涩减轻，一身轻松，头脑清醒。

 

[杏林一翁]

背痛消失，眼干涩减轻，一身轻松，头脑清醒。

这就好了！！

 

[dandanz_0]

还在继续治。还早着呢！

 

[梦回杏林]

12月11日，梁某，男48。自诉高血压和股骨头坏死。要求先治高血压。
一诊：
面红，鼻红，眼干涩，有时模糊，背时微痛，有汗，小便黄，有异味，大便正常，经常腹胀。头紧，头晕，脚干，早起干咳，偶尔有痰，左脉浮数长，右脉浮数洪大，右尺浮，两脉按之有力。诊为太阳阳明少阳合病，处以葛根汤和茵陈五苓散和小柴胡化裁：
葛根40 桂枝15 白术12 茯苓20 猪苓12 泽泻15 白芍15 炙甘草6 生姜20 柴胡15 黄芩10 栀子10 茵陈30 夏枯草20 6剂水煎。
结果，药后血压正常，背痛消失，眼干涩减轻，一身轻松，头脑清醒。

　　“三阳合病”在《伤寒论》中有两条，一条在阳明病篇，另一条在少阳病篇。
　　｛阳明病篇｝中的“三阳合病”仲师指明了治法：“若自汗出者，白虎汤主之”，
　　｛少阳病篇｝中的，只写明了脉证，未提及治法，但我想仲师既然把此脉证条文放在少阳病篇，治法可能宜用［小柴胡汤］“和解少阳”。

　　＜少阳证＞眼干涩　　　　　-＞　与“咽干”同理
　　＜少阳证＞头晕、视物模糊　-＞　与“目眩”同理

　　＜阳明证＞头紧、背时微痛　-＞　相当于“身重，难以转侧”
　　＜阳明证＞经常腹胀　　　　-＞　对应“腹满”

　　＜太阳证＞：头紧、头晕、背时微痛、脉浮

　　“葛根药证”　-＞　“脉浮长”

　　
　　抓住少阳枢机，以［小柴胡汤］为主方，合［葛根汤］(减麻黄)解太阳表证。
　　［五苓散］是张调整全身水液代谢的专方，而肝病一般会影响全身水液代谢。［五苓散］的现代药理研究表明其保肝降酶效果很好，广泛运用于治疗脂肪肝和肝损伤。此患者小便黄有异味，加上骨股头坏死，不排除肝损伤的可能性。
　　高血压、腹胀都可以看成是“全身水液运化失调”，同时符合运用［五苓散］的“方证”：发热、有汗、头痛、颈痛、口渴、小便不利、脉浮。
　　加上小便黄、有异味，说明湿热重，故改用［茵陈五苓散］并加栀子清肝胆、利湿热，再加夏枯草清肝明目。


　　老师辨证处方精准，谢谢分享验案，学习了。
　　
　　有个想法，请教老师，如果用方精简为［小柴胡加丹参茵陈汤］加葛根，是否可行呢？
　　当然，效果肯定不如老师的方子好。

＝＝＝＝＝＝
　　219．三阳合病，腹满、身重，难以转侧，口不仁、面垢、(又作枯，一云向经)谵语、遗尿。发汗，则谵语；下之，则额上生汗、手足逆冷；若自汗出者，白虎汤主之。
　　268．三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。
＝＝＝＝＝＝
　　263．少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。

 

[dandanz_0]

点评得如此细致，我都快要汗了。
如果方子要精简，我以为首先中焦药要加量，其次葛根也要加量以解外。但不知加丹参是如何考虑的，还请明示？

 

[师法仲圣]

药证相对，焉能不效。
葛根汤合大柴胡泻它一下都行。典型的实人。

 

[梦回杏林]

点评得如此细致，我都快要汗了。
如果方子要精简，我以为首先中焦药要加量，其次葛根也要加量以解外。但不知加丹参是如何考虑的，还请明示？

　　　实在惭愧，目前没有上临床的条件，
　　只能分析别人的医案，一边梳理、一边学习，先把理论吃透、夯实再说。

　　老师经验丰富、考虑周全，佩服学习了。
　　［葛根汤］中有［桂枝汤］打底，如果用方为［小柴胡加丹参茵陈汤］加葛根，少了桂枝配合，要祛风通经，解太阳表证，葛根、生姜的用量自当加大才行。
　　同时，发表解肌需要调动营血，没有芍药益营，大枣的用量本当加大。
　　但这个患者又有“经常腹胀”的症状，所以大枣似乎宜去掉。
　　此患者还有血压高，且小便不利，党参也去掉为好，甘草用量可能不宜加大。
　　党参和大枣这两味药，换成健脾行水的茯苓和白术，不知老师觉得这样加减是否妥当？

　　［小柴胡加丹参茵陈汤］是个惯用成方：在［小柴胡汤］原方中加丹参15-30克，茵陈18克，治小柴胡汤证胸胁满而烦、小便黄赤者。肝炎患者常见此方证。
　　http://cn.bing.com/search?setmkt=zh-CN&q="小柴胡加丹参茵陈汤"
　　我个人理解，丹参微寒，入心、心包、肝三经，可用于热病邪入心营、烦躁神昏、及心悸失眠之证。这个患者“脉数洪大有力”且“面红鼻红”，可见血热较重，丹参主要可起“凉血活血、除烦安神”的作用。

　　从现在药理的角度来看，此患者也非常适合用丹参，摘录一段丹参的研究资料供老师参考：
　　丹参能扩张冠脉，增加冠脉血流量，改善心肌缺血，提高耐缺氧能力；
　　能扩张血管，降低血压，改善微循环，降低血液粘度，抑制血小板和凝血功能，对抗血栓形成；
　　能调节血脂，抑制动脉粥样硬化斑块的形成；
　　能保护肝细胞损伤，促进肝细胞再生，有抗肝纤维化作用；
　　还能促进骨折和皮肤切口的愈合；能保护胃粘膜、抗胃溃疡；对中枢神经有镇静和镇痛作用；有改善肾功能、保护缺血性肾损伤的作用。

12月11日，梁某，男48。自诉高血压和股骨头坏死。要求先治高血压。
一诊：
面红，鼻红，眼干涩，有时模糊，背时微痛，有汗，小便黄，有异味，大便正常，经常腹胀。头紧，头晕，脚干，早起干咳，偶尔有痰，左脉浮数长，右脉浮数洪大，右尺浮，两脉按之有力。诊为太阳阳明少阳合病，处以葛根汤和茵陈五苓散和小柴胡化裁：
葛根40 桂枝15 白术12 茯苓20 猪苓12 泽泻15 白芍15 炙甘草6 生姜20 柴胡15 黄芩10 栀子10 茵陈30 夏枯草20 6剂水煎。
结果，药后血压正常，背痛消失，眼干涩减轻，一身轻松，头脑清醒。

 

[师法仲圣]

药证相对，焉能不效。
葛根汤合大柴胡泻它一下都行。典型的实人。

头眩，泽泻汤五苓散都可用。

 

[dandanz_0]

　　　实在惭愧，目前没有上临床的条件，
　　只能分析别人的医案，一边梳理、一边学习，先把理论吃透、夯实再说。

　　老师经验丰富、考虑周全，佩服学习了。
　　［葛根汤］中有［桂枝汤］打底，如果用方为［小柴胡加丹参茵陈汤］加葛根，少了桂枝配合，要祛风通经，解太阳表证，葛根、生姜的用量自当加大才行。
　　同时，发表解肌需要调动营血，没有芍药益营，大枣的用量本当加大。
　　但这个患者又有“经常腹胀”的症状，所以大枣似乎宜去掉。
　　此患者还有血压高，且小便不利，党参也去掉为好，甘草用量可能不宜加大。
　　党参和大枣这两味药，换成健脾行水的茯苓和白术，不知老师觉得这样加减是否妥当？

　　［小柴胡加丹参茵陈汤］是个惯用成方：在［小柴胡汤］原方中加丹参15-30克，茵陈18克，治小柴胡汤证胸胁满而烦、小便黄赤者。肝炎患者常见此方证。
　　http://cn.bing.com/search?setmkt=zh-CN&q="小柴胡加丹参茵陈汤"
　　我个人理解，丹参微寒，入心、心包、肝三经，可用于热病邪入心营、烦躁神昏、及心悸失眠之证。这个患者“脉数洪大有力”且“面红鼻红”，可见血热较重，丹参主要可起“凉血活血、除烦安神”的作用。

　　从现在药理的角度来看，此患者也非常适合用丹参，摘录一段丹参的研究资料供老师参考：
　　丹参能扩张冠脉，增加冠脉血流量，改善心肌缺血，提高耐缺氧能力；
　　能扩张血管，降低血压，改善微循环，降低血液粘度，抑制血小板和凝血功能，对抗血栓形成；
　　能调节血脂，抑制动脉粥样硬化斑块的形成；
　　能保护肝细胞损伤，促进肝细胞再生，有抗肝纤维化作用；
　　还能促进骨折和皮肤切口的愈合；能保护胃粘膜、抗胃溃疡；对中枢神经有镇静和镇痛作用；有改善肾功能、保护缺血性肾损伤的作用。

小柴胡主虚，丹参个人认为也主虚，此处乃是实证，不宜。

 

[dandanz_0]

药证相对，焉能不效。
葛根汤合大柴胡泻它一下都行。典型的实人。

腹诊查得大柴胡证不明显，所以未敢轻用枳实大黄，但后面用到了，先生真有先见之明。

 

[梦回杏林]

12月11日，梁某，男48。自诉高血压和股骨头坏死。要求先治高血压。
一诊：
面红，鼻红，眼干涩，有时模糊，背时微痛，有汗，小便黄，有异味，大便正常，经常腹胀。头紧，头晕，脚干，早起干咳，偶尔有痰，左脉浮数长，右脉浮数洪大，右尺浮，两脉按之有力。诊为太阳阳明少阳合病，处以葛根汤和茵陈五苓散和小柴胡化裁：
葛根40 桂枝15 白术12 茯苓20 猪苓12 泽泻15 白芍15 炙甘草6 生姜20 柴胡15 黄芩10 栀子10 茵陈30 夏枯草20 6剂水煎。
结果，药后血压正常，背痛消失，眼干涩减轻，一身轻松，头脑清醒。

小柴胡主虚，丹参个人认为也主虚，此处乃是实证，不宜。

老师分析有道理，谢谢指点，学习了。

如果换一种辨证方法，用脏腑辨证来看：
面红、鼻红、眼干、头晕　＋　高血压　＋　脉浮数洪大　　-＞　肝阳上亢、心火血热　-＞　用栀子凉血清心＞泻子
早起干咳，偶尔有痰　＋　右脉右尺浮　＋　脚干(肾经源)　-＞　肺肾阴虚、水不涵木　-＞　用生地滋肾涵木＞补母
小便黄，有异味　＋　经常腹胀　＋　头紧　＋　高血压　　-＞　肝旺克脾、水运失调　-＞　用白术扶土抑木＞反克

方子中已用白术、栀子，不知生地这味药是否相宜，盼老师指点。

 

[梦回杏林]

腹诊查得大柴胡证不明显，所以未敢轻用枳实大黄，但后面用到了

腹诊查得［大柴胡汤］证不明显，而［小柴胡汤］又偏于补虚，
［四逆散］有些学者认为是介于这两个方子中间，有资料说此方可用于大柴胡轻证，不知老师觉得是否可用呢？

 

[梦回杏林]

12月11日，梁某，男48。自诉高血压和股骨头坏死。要求先治高血压。
一诊：
面红，鼻红，眼干涩，有时模糊，背时微痛，有汗，小便黄，有异味，大便正常，经常腹胀。头紧，头晕，脚干，早起干咳，偶尔有痰，左脉浮数长，右脉浮数洪大，右尺浮，两脉按之有力。诊为太阳阳明少阳合病，处以葛根汤和茵陈五苓散和小柴胡化裁：
葛根40 桂枝15 白术12 茯苓20 猪苓12 泽泻15 白芍15 炙甘草6 生姜20 柴胡15 黄芩10 栀子10 茵陈30 夏枯草20 6剂水煎。
结果，药后血压正常，背痛消失，眼干涩减轻，一身轻松，头脑清醒。

不知这位患者舌象如何。
舌质是否紫暗，舌底静脉是否有怒张，
有没有青黑的眼袋，脚和小腿上的皮肤是否呈鱼鳞状易脱屑，
神志上是否易怒、健忘、失眠。
另外是否有前列腺增生肥大。

如果有这类症状，再加上他面红，鼻红，头晕，脚干，
则可能提示他有血瘀。或许［桂枝茯苓丸］加制大黄、怀牛膝、葛根、柴胡、枳实也可用。

 

[dandanz_0]

不知这位患者舌象如何。
舌质是否紫暗，舌底静脉是否有怒张，
有没有青黑的眼袋，脚和小腿上的皮肤是否呈鱼鳞状易脱屑，
神志上是否易怒、健忘、失眠。
另外是否有前列腺增生肥大。

如果有这类症状，再加上他面红，鼻红，头晕，脚干，
则可能提示他有血瘀。或许［桂枝茯苓丸］加制大黄、怀牛膝、葛根、柴胡、枳实也可用。

以上症状均没有。舌象还真怪，舌老苔滑。

 

[dandanz_0]

老师分析有道理，谢谢指点，学习了。

如果换一种辨证方法，用脏腑辨证来看：
面红、鼻红、眼干、头晕　＋　高血压　＋　脉浮数洪大　　-＞　肝阳上亢、心火血热　-＞　用栀子凉血清心＞泻子
早起干咳，偶尔有痰　＋　右脉右尺浮　＋　脚干(肾经源)　-＞　肺肾阴虚、水不涵木　-＞　用生地滋肾涵木＞补母
小便黄，有异味　＋　经常腹胀　＋　头紧　＋　高血压　　-＞　肝旺克脾、水运失调　-＞　用白术扶土抑木＞反克

方子中已用白术、栀子，不知生地这味药是否相宜，盼老师指点。

实话实说，以前用脏腑辨证，总是用得效果不好，功夫不到家，基本为辅了。

 

[dandanz_0]

腹诊查得［大柴胡汤］证不明显，而［小柴胡汤］又偏于补虚，
［四逆散］有些学者认为是介于这两个方子中间，有资料说此方可用于大柴胡轻证，不知老师觉得是否可用呢？

脐左有痛之少阳证，可用四逆散。此处也不妨一试。

 

[梦回杏林]

以上症状均没有。舌象还真怪，舌老苔滑。

个人猜测：
舌老恐内脏有纤维化(硬化)？？
苔滑提示有水湿(水液运化有问题)。

老师的［五苓散］用得真对证。

 

[梦回杏林]

脐左有痛之少阳证，可用四逆散。此处也不妨一试。

“脐左有痛之少阳证”，老师是指有下利、里急后重的“四逆散证”吧？
脐左为降结肠、乙状结肠，少阳证见脐左疼痛说明肝脾不和，可能会有下利(慢性结肠炎)。

 

[梦回杏林]

实话实说，以前用脏腑辨证，总是用得效果不好，功夫不到家，基本为辅了。

个人觉得，如果以六经辨证配合经方运用，只要病机方证辨别准确，效果一般都会优于用脏腑辨证配合时方或者自拟杂方。

 

[dandanz_0]

个人觉得，如果以六经辨证配合经方运用，只要病机方证辨别准确，效果一般都会优于用脏腑辨证配合时方或者自拟杂方。

道虽归一，术有不同，武林高手可以把树枝使成宝剑。脏腑辨证的高手也多的是。