治老人久咳痉咳案。

[梦回杏林]

咱认为穿山龙、徐长卿是直接针对具体的咳嗽症状进行治疗，但咱不认为其机理可能是抑制咳嗽中枢、或类似激素消炎等。咱一项认为咳嗽是因咽喉气机郁滞造成的，穿山龙、徐长卿疏风通络去痰湿，可以解除咽喉的郁滞。咽喉气机疏利则咳嗽可止。

细想，李老师说得对，学习了。
我上面回复的时候思考得不深入，没有把其药性和药效关联起来分析。

 

[李荣伟]

细想，李老师说得对，学习了。
我上面回复的时候思考得不深入，没有把其药性和药效关联起来分析。

咱也只是猜测，实践是检验真理的标准，这还需要在临床实践中不断验证体会。

 

[梦回杏林]

咱也只是猜测，实践是检验真理的标准，这还需要在临床实践中不断验证体会。

　　是啊，中医是门实践性非常强的学科，光靠理论上的“纸上谈兵”是不行的，没有患者真实的病情反馈和印证，是很容易陷入唯心主义的陷阱而不自知的。

　　谢谢李老师指教，我先学习好理论，今后有机会一定要在临床中去尝试、历练和总结。

 

[梦回杏林]

舒，女，80岁，安江人，住在安江，因咳嗽一个星期余，在当地服中西药无效，由其女及女婿开车护送而诊，刻证:阵发性发作性痉咳，晚上不能入睡，平卧加重，干咳少痰，纳差，小便频数艰涩不痛痛，大便二三天一次便结，有类风湿二十余年，现双膝关节小腿疼痛行走困难，有高血压病，脑梗病史，
pE:T36度，P8o/分，Bp160/100mmHg，脸白浮肿，心肺朱闻及啰音，双膝关节肿大，压痛，踝关节轻度凹陷性水肿。
舌淡红胖大边有齿印，苔白，双脉沉弦，尺脉弱不及。
分析思路:老人阳虚，阳虚易感，阳虚水停，上冲则咳，平卧加重，
阳虚不布津，则大便结
阳虚不消谷，则纳差，阳虚膀胱气化失常，则小便频数淋涩不痛，阳虚阴疑，则类风湿痛重，阳虚水停血容量增加，血压升高，肾虚水不含木，血压也升高。
病机:太少两感，阳虚水停。
处方:附子10茯苓30白术10白芍|5生姜15桂枝10炙甘草6牛膝30穿山龙30徐长卿30X4剂
服一剂咳嗽止，晚上能平卧4剂痊愈，只有类风湿缓改，现要我给她治类风湿。

阳老师这个医案比较典型，诊断、分析、处方都很到位，很有学习借鉴的价值。

昨天没仔细读，忽略了老师一句非常重要的精辟的分析：

阳虚水停血容量增加，血压升高，肾虚水不含木，血压也升高。

阳老师此案的处方用药可以说突破了两个“所谓”的“禁区”：
一、突破了“高血压不能用附子”的禁区；
二、突破了“高血压不能用甘草、水肿不能用甘草、［真武汤］不能加甘草”的禁区。

　　我觉得高血压能不能用附子，主要看属实症还是虚症，如果是阳虚水停引起的就可以用。此案患者高血压的根源就是阳虚水停。

　　高血压、水肿、小便不利能不能用甘草，主要看两个方面：
　　一是用量大小和持续时间；
　　二是高血压、水肿、小便不利的病因是肾源性的还是肾前性的(肾源性即肾小球滤过率降低；肾前性指肾动脉血液灌注不足)肾源性的水肿不宜使用甘草，而肾前性的可以根据需要适量使用。

　　此案中的患者脾阳虚运化乏力造成组织水肿、痰阻脉络、湿邪内停。其小便不利的原因应当属于肾前性的，即肾动脉血液灌注不足。所以使用［苓桂术甘汤］温阳健脾之后，反而可以增加入肾血流量，促进尿液生成，达到利水化饮的效果。

 

[吴海锋]

小便频数艰涩不痛痛，大便二三天一次便结——阴阳并虚之阴亏所致，如伤寒方20条之“小便难”也，加一味车前仁与牛膝“有济生肾气丸”义，更加肉苁蓉益精血、强腰腿，通大便是否更佳。另外我谈一点是，作者用真武汤合苓桂术甘汤治疗，去甘草可能好一些，因为甘草有掣绊苓、术、附、桂之肘膝，加上穿山龙及徐长卿看似功效增加，但其量明显大于桂、附、苓、术等，主次颠倒，反失经方之旨、难获经方之神奇功效！

 

[吴海锋]

另外，加少量麻黄可能更是首选！

 

[阳春肽]

小便频数艰涩不痛痛，大便二三天一次便结——阴阳并虚之阴亏所致，如伤寒方20条之“小便难”也，加一味车前仁与牛膝“有济生肾气丸”义，更加肉苁蓉益精血、强腰腿，通大便是否更佳。另外我谈一点是，作者用真武汤合苓桂术甘汤治疗，去甘草可能好一些，因为甘草有掣绊苓、术、附、桂之肘膝，加上穿山龙及徐长卿看似功效增加，但其量明显大于桂、附、苓、术等，主次颠倒，反失经方之旨、难获经方之神奇功效！

小弟说的有道理，但这个病人还存在瘀，穿山甲徐长卿这2个药对是哈尔滨中药大学一个教授及我的老师教我的，不用就不用，要用就用3og以上。

 

[阳春肽]

另外，加少量麻黄可能更是首选！

这个病案的病机我以说了，方的思路:桂枝加附子汤十真武汤。小弟的理论是很深的，我钦佩，但这里药要加麻黄，我看不加了，因其人阳虚麻黄发其表故也

其实经方加减，我还还是学习宋孝至老先生经验，尽量又要动它的框架，及药物比例，当一方不能满足及病证时，可用合方，
及时那味药又重要，也要把它写进去。如果过多的加减，比例随便变改，那不是经方了。

我开始学中医也喜欢堆药，一付中药最做有15一3o味药，比喻治风湿时巴不得把一切风湿药都写进去。但对一些陈年痼疾，用合方大方也可以吧…

 

[梦回杏林]

这个病案的病机我以说了，方的思路:桂枝加附子汤十真武汤。

原来老师的思路是［桂枝加附子汤］＋［真武汤］，看来我的分析不准确，惭愧。

处方:附子10茯苓30白术10白芍|5生姜15桂枝10炙甘草6牛膝30穿山龙30徐长卿30X4剂

看您的处方中没有写“大枣”，我误以为是［苓桂术甘汤］＋［真武汤］了。

哈尔滨中药大学

“哈尔滨中药大学”，是“黑龙江中医药大学”吗？
http://www.med66.com/yixuebaike/yixuewanhuatong/jh1507146532.shtml
您说的那位教授是“王雪华”吗？
我看到她在讲《金匮要略》的某一集中几次提到过徐长卿这味药，
但当时只顾着搜集视频教程资料，看得不仔细，具体内容忘记了。

 

[无量山人]

生姜兼有解表作用。

知道了。原来如此，谢谢。

 

[无量山人]

我认为不可：
1、［真武汤］是［附子汤］去人参而加生姜，故治附子汤证心下不痞硬而呕者。于患者“纳差”相宜，可开胃止呕。
2、生姜兼具“温肺止咳”，可缓解患者脾肾阳虚引起的阵发性痉咳，患者还小便不利水肿，生姜可宣肺以行水消肿；
3、生姜还有“发汗解表”的功效，患者有类风湿性关节炎，生姜药性能达表，通络祛湿，有助于缓解风湿痹痛。
这三点功效是干姜薄弱或者欠缺的。

谢谢先生详尽分析。

 

[阳春肽]

原来老师的思路是［桂枝加附子汤］＋［真武汤］，看来我的分析不准确，惭愧。



看您的处方中没有写“大枣”，我误以为是［苓桂术甘汤］＋［真武汤］了。





“哈尔滨中药大学”，是“黑龙江中医药大学”吗？
http://www.med66.com/yixuebaike/yixuewanhuatong/jh1507146532.shtml
您说的那位教授是“王雪华”吗？
我看到她在讲《金匮要略》的某一集中几次提到过徐长卿这味药，
但当时只顾着搜集视频教程资料，看得不仔细，具体内容忘记了。

是的不错。

你的思路也对，因为那个病人终是个感冒，太少两感加痼疾。

因大枣腻，所以我把它去掉了。

 

[吴海锋]

非与，姜枣伍用，调和中焦，开胃进食，如桂枝汤之义也。

 

[阳春肽]

非与，姜枣伍用，调和中焦，开胃进食，如桂枝汤之义也。

我说的大枣腻，不利于祛水，则减之。就象小柴胡若胁下硬满去大枣加牡蛎一样。

 

[梦回杏林]

小便频数艰涩不痛痛，大便二三天一次便结——阴阳并虚之阴亏所致，如伤寒方20条之“小便难”也，加一味车前仁与牛膝“有济生肾气丸”义，更加肉苁蓉益精血、强腰腿，通大便是否更佳。另外我谈一点是，作者用真武汤合苓桂术甘汤治疗，去甘草可能好一些，因为甘草有掣绊苓、术、附、桂之肘膝，加上穿山龙及徐长卿看似功效增加，但其量明显大于桂、附、苓、术等，主次颠倒，反失经方之旨、难获经方之神奇功效！

去甘草可能好一些

我觉得如果去了甘草，消脾胃痰饮、止咳这两个方面的效果可能会略有减弱。