临证心得 【宗源用典】9 谋势

[李荣伟]

下雨，没事。忽悠一番。大酒鬼喝酒

天热了，是该喝啤酒了。

 

[李荣伟]

上文详细讨论了【度脉势】、【度病势】、【度药势】等内容。下面通过一个案例，来看看在实战中，如何利用所【度】的这些资料，来达到【谋势】的战略目的。

二、【谋势】
【势】，是【无】。本身并不具有实像。

不论是【脉势】、【病势】、【药势】，都是在【有】的背后所体现出来的东西。取【势】，是需要有很坚实的基础理论为支撑的。是掌控【有】的一种升华的东西。能【度脉势】、【度病势】、【度药势】之后，才谈得上【谋势】。

所谓的【谋势】，就是在能够驾驭【势】的基础上，再对其加以引导和运用。常见的【谋势】中，可以再细分为【见势】、【蓄势】、【就势】、【顺势】、【破势】等很多方面的细分运用。总而言之，就是【算计】。

精细的【谋势】，是会计算到尽可能多的可利用的【条件】，来达到——用最小的损耗，解决最麻烦的问题。这一点上来看，很像【奸商】的生意，——用最小的投入，博取最大化的利润。所以咱常说“好医生得有‘奸商’的潜质”。

好吧，用一个实例，来看看在实战中怎样谋势吧。

嘻嘻，“势”者，“趋”也。

 

[李荣伟]

鲁某，女55岁，有哮喘病史，病水肿，求治于多处，治疗历近一年，不效。求治于余。
刻诊：病人面浮，面色暗灰，舌淡，苔白厚浊，动则气喘，卧床，小便青白，量少，大便稀。脉诊，左右脉浮紧，脉略细，右寸不足本位。
症候：此人浮肿，本是感受风寒，导致太阳、太阴、少阴受邪；再由于近一年的失治(或误治)，进一步损伤真阳和正气，导致病势更加深沉。

计算：
1、首先，找水肿的【病结点】。
这个病人的水肿【病结点】有三处：太阳、太阴、少阴。
左右脉浮紧，典型的太阳有邪；
脉浮紧中，见细，这是病入少阴；
大便稀，这里虽然没有查到“右关”脾的病脉，这不是说太阴脾没病，而是脾病的脉象被“浮紧”的脉象所掩盖了。这个一层脉覆盖另一层脉的问题，后面的“两层脉”篇章会有详细讨论，这里就不多说了。此外，“脉细”，不仅反映出病入少阴，这种“细”的背后，还有“气虚”的痕迹。这个也是推算出“足太阴”有邪的一个依据。
最后，水病，水属于肾。水势泛滥，是肾之阴气强盛。也可以的导致“肾水反侮脾土”的局面，导致脾土受困，不能运化水势，从而加剧水病的程度。这个舌苔也是支持的。
所以，综合来看，病人水肿的【病结点】在“太阳、太阴、少阴”三处。这三处每一处可能导致浮肿，三处合病，故见水肿重症。

2、用药方向
太阳病，麻黄汤；足太阴病，附子理中汤；少阴病，麻黄附子细辛汤。
合并组方：麻黄、附子、细辛、干姜、生白术、人参、甘草。

3、用药侧重
这个时候，由于久病，加上失治和误治，这三个【病结点】的病势，都比较重。
那么怎样组方呢？
就要随着【病势】的情况，来灵活调整组方用药的【药力】方向，形成所需要的【药势】。
这个病人眼下是明显的“邪实”而“正虚”。
所以，“扶正”，则是当务之急。就像一个国家一样，国库没有钱了，就没有实力去支撑战争。治病也是一样。正气衰惫，再好的战力都难以发挥出应有的作用的。

好，确立了第一步“扶正”的战略目标，就要解决随后第二个问题：先扶谁？
这里有三个【病结点】，也就是说三个脏腑经络都有问题，先扶谁呢？
这里中医有一个经验法：“急则治其标，缓则治其本”。这个在《内经·素问·标本病传篇》有详细论述，应当仔细研读。
在这个水肿病人来看，哪里是“标”？，哪里是“本”？
第一，伤寒入侵太阳，这是本。太阳传少阴，少阴是标。少阴反侮太阴，太阴是标；太阳直传太阴，太阴是标。
所以，这里最后的“标”，是“脾”。

确定了标本，那么第一时间就是要重新启动脾的机能，重新恢复运化水湿。水湿得到运化，体内正常的津液，就会尽可能多的被代谢、被身体利用。这样，也同时解决了“水肿”的一个来源，从而从一个源头消弱“水势”。为什么呢？脾弱，能本应该正常运化代谢的津液不能得到利用，就会导致体内“水液”的囤积。而这种“水液”的囤积，也是病人“水肿”的一个水液来源。
所以，第一步，从脾治。不仅可以缓解“水肿”的病势，更能从根源上重新启动病人人体生化机能。嘿嘿，这个生化，可不是“生化危机”的生物化学哦。这里的“生化”，是脏腑正常的“生理转化”的能力。脾脏得到恢复，就能为后面全面的“扶正”，提供先决条件。
所以，通过上述计算，就得到一个结果，——健脾第一。

看看多么简单直观啊。是不是很欢欣鼓舞？
真是如此吗？真的这么简单就计算完了？
那么，为什么有些人在临床中，也是这么计算，也是这么用的，但是结果却并没有达到比较理想的预期呢？
当然不是这么简单的，还有很多需要计算的啊。

读书先生。

 

[李荣伟]

在讨论后续计算之前，为了便于理解，咱先举个例子。

在我小的时候，在我们老家还有很多老房子，——那种用老砖砌墙的老房子。这种老房子的砖墙，很有特色。首先，是用的老砖是一种比现在红砖薄一半的砖，砌成的“空斗墙”。所谓的“空斗墙”，就是墙体的中间，是空的。做这种“空斗墙”，其实是为了“防盗”。以前有种入室盗窃的手段，就是在砖墙、土墙上挖一个大洞，也叫“挖窟子”。这种单薄的砖墙、和黄土垒起来的墙，很容易用铁器悄无声息地打洞的。所以，聪明的泥瓦匠就想出来一个简单、实用、效果很好的方法，来解决这种薄砖墙不防盗的问题。这就是这种砖墙的另一大特色，——灌斗。泥瓦匠会在砖墙的中空部分，灌入晒干的黄土泥沙。这种黄土成大小不等的颗粒状，最大的也就乒乓球大小，很容易滚动。这样，灌好黄土的墙，就叫“灌斗墙”。这种墙怎么防盗呢？贼人一旦挖开墙壁，墙壁中间填充的黄土泥沙就会从破口出向外流淌，堵住破口。同时，由于墙壁里面黄土泥沙的流动，就会形成一种独特的呼呼轰轰的声音，提醒家里人有人在挖洞。

看得出来咱这个例子要说的是啥吗？
咱要说的是——“黄土泥沙”的流动。
下面出现了破口，上面的、左右附近的黄土泥沙，都会受到重力的作用，向破口流动。并且源源不断，一直到可以流动的黄土泥沙流尽了、或者破口被堵住了为止。

现在明白咱举这个例子的目的了没？

嘻嘻，灌好黄土的墙，就叫“灌斗墙”，更重要的目的是“保温”。农村家家，穷人家，哪有那么多东西怕偷，当然防盗也是必须的，这个也非常实用。

 

[李荣伟]

如果明白了，下面的就不必看了。
如果还不明白？那就往下看吧。

前面说过了，——脾土受邪，是“标”。对吧？
也就是说，病邪的前锋，已经从最初的“太阳”，进一步入侵到“太阴脾”；或者是从“少阴”进一步入侵到“太阴脾”，对吧？
那么，“太阳”有5000个敌人，能够派出小股部队200人入侵到“太阴”，说明“太阳”到“太阴”的这条通路，已经被敌人在利用了，对不对？那么，你在太阴开战，消灭这部分入侵“太阴”的敌人时，你猜“太阳”的敌人会不会向“太阴”提供援助、和补充？会的。这也就是很多人在“太阴”开辟战场的时候，总体效果不够理想的原因。“少阴”到“太阴”的情况也是一样。

问题在哪里？
为什么会导致“太阴”战场上的战争出现胶着状态？
就是因为“太阳”病邪会源源不断地为“太阴”战场提供战力。
更恐怖的是，“太阳”沦陷之后，“外邪”就已经把“太阳”开辟成了人体沟通内外的一个大本营。——这个本来是人体防御外邪的一个重要的最外层防线，现在变成了外邪入侵人体的一个“中继站”。外邪就能通过这个“中继站”，源源不断地入侵人体。
所以，如果不能及时阻断这条重要的“入侵节点”，再好的药力，最后的结果都会是事倍功半的。这就是很多人在处理这种病效果欠佳的一个重要原因。
为啥？
再好的“药力”，都需要依赖人体的“正气”来运行的。每一次用药，对“正气”都是一次消耗。而外邪所依仗的，就是源源不断的天力。不打断外邪入侵的节点，这个仗是不可能打赢的，就是“正气”的消耗，拖也把病人拖死了。

很多人认为，我的用药里面不是加了什么人参、黄芪等等，已经在顾护“正气”的东西了吗？怎么会还被拖死呢？
这是不认识“正气”的主才会说这样的话。
“正气”，是人体的一个精华部分，是非常精微的东西。
人参、黄芪等等，再好的药材，提供的也只是“药力”、“药气”！即使是无限接近人体的“正气”，也终究不是等同于人体“正气”的。
况且这些“药气”，还并不是无限接近人体的“正气”的。这些“药气”进入体内，还是需要经过身体的一层层转化，才能变成人体的“正气”。这个转化的过程，不仅需要时间，更是需要消耗人体能量的。
这里，另外一个问题就明显了，——药力的转化，需要谁？脾。
脾在干嘛？
脾已经受邪，自身的运化能力，已经减弱的非常严重了。
也就是说，现在，病人体内的生化机能已经衰减的严重了，正气的后续力量，并不是源源不断的，而是源源“欲”断的。

强调！病至此时，正气的后续补充，是不足的！这是一个必须要正视的问题。

嘻嘻，关门打狗，不如开门逐寇，正气的后续补充不足，与其补气，不如使其“造气”。

 

[李荣伟]

再疏理一遍战局：

敌人的势力：国家的国防线已经全面沦陷，敌人已经在分割包围、攻击诸个城市。
我方的势力：兵力溃败；国库消耗；经济萎缩。
典型的敌强我弱的局面。这个仗怎么打？
这就需要有足够的全局统御能力，有足够细致的局部掌控能力，能够稳准精炼的动手能力，才能在危局中谋取生机，从败中取胜。——要想做到这点，就必须要能“知己知彼”。

上面已经疏理了病邪的势力，对全局及局部战事有了一个整体的了解。这是“知彼”
下面就要全面了解我方手中现有的资源：
各个沦陷区已经损伤到什么地步？
现有的兵力还有多少战斗力？
国家经济还能承受多大的战役消耗？还能承受多久的消耗？
如果要反击，着眼点在哪里？需要投入多少战力？需要经过多长的战时？
经济对这次反击，能否承受？
经过这次反击，可以取得多少利益？打开多少局面？
经济、兵力等方面，减去这次反击的消耗之后，还剩多少？能否承受后续可能出现的再次受邪的打击？
……

这些都是必须要做的初期第一手的评估。
在精确计算现有战力、所能承担的最大消耗之后，才能够进行后续的计算。
上面已经分析到：如果要治病救急，必须先从“脾”入手。把脾作为开辟战场用以反击的第一个立足点，所以【治脾】就是第一要务；
其次，要用尽可能小的消耗，去达到攻散入侵“太阴”的病邪的目的。就需要尽可能少的减少“入侵‘太阴’的病邪的后援力量”。
而这个“入侵‘太阴’的病邪的后援力量”，是从哪里来的？从上面分析中，我们已经知道，这个来源有两支：其一，就是从“太阳”入侵；其二，就是从“少阴”反侮而来。
此时，就要衡量这两支援助力量的“主次”，哪支是“主”，哪只是“次”。这个要看具体情况而论了。这个病人是“太阳”提供的后援力量为主，所以在计算的时候，这个阻击“太阳”后援的任务，就要作为一个侧重；而“少阴”后援的阻击，就要放在一个次重的位置上了。如此，战争的定点就能确定下来了：主战场，——在脾；第一次战场，在太阳；第二次战场，在少阴。

嘻嘻，此案与其“开辟战场”与敌作战，不如学学“大禹治水”。

 

[李荣伟]

继续计算。

主战场战力：附子理中，以附子、干姜、生白术为主。战力(药力)调整到病人身体可以承受的接近上限。一方面抗邪，尽量收复太阴失地；一方面扶正，促进生化。随着药力、和太阴脾的逐步恢复，为病人积蓄后续战争的资源和力量。

为了达到主战场“太阴脾”战略目标利益的最大化，就必须要尽可能减少邪势对“太阴”的后援。邪势的后援越小，主战场“太阴脾”的战争损耗、损伤就会越小。所以，必须在主战场战斗展开之时(或之前)阻击病邪的后援，就至关重要了。这个阻击战会分为两个战场，一个是“太阳”方向；一个是“少阴”方向。上面已经分析过了。
第一次战场，阻击“太阳”后援，这是一个大问题。
因为“太阳”的沦陷，已经成为邪势入侵人体的一个重要的中继站，在太阳的邪势是非常强大的。当前病人的条件(所剩余的战力、以及可以支撑战斗的经济)，都已经不足以支撑收复“太阳”。怎么办？既然不能“收复”太阳，那就尽可能地“限制”太阳的邪势。所以，“限制太阳邪势”就是这个次战场的中心任务。

要限制太阳邪势，有两个办法。
一方面，是直接尽可能地消灭“太阳”病邪；
一方面，是阻截“太阳”，使“外邪”不容易轻易进入“太阳”。
这里有个好消息，——这两个方面，麻黄汤都可以完成。
“麻黄”是个狠角色，只要你能提供足够的能量，它能一鼓作气横扫太阳如卷席。
但是！就要看病人的身体能不能承受的了“麻黄”的索取了。给麻黄一定的量，它就能在一瞬间消耗一空你体内的能量。结果，就是病邪没有散尽，正气先耗尽而亡了。
所以，使用“麻黄”，必须要量力而行。一定要精确计算出病人所能提供的正气“最大承受量”，再减去必须保留用以防患应急的“预留正气量”，才是在临战中可以使用的、允许支撑麻黄“最大消耗量”。根据这个“最大消耗量”，再去折算出可使用的“麻黄”最大用量。

这里为什么要强调这个麻黄的“最大用量”？
就是因为，在这个战区里面，需要尽可能地消耗“太阳”的邪势，以减轻其他战区的邪势。这里的阻击战打得越好，就能把“太阳”的邪势消减的越好。太阳邪势消减的越多，病邪对“太阴”、“少阴”的压力就会越小。这样，就为主战场、和第二次战场的反击，创建了最好的条件。所以，这个阻击战，至关重要。
这个，就是【谋势】中的【破势】的运用。——破邪势。

这个“太阳”战区的药力配伍：麻黄、桂枝、党参、黄芪、生白术、制附子、生姜、炙甘草。重用一味“麻黄”的破，配合诸多补气之品，随桂枝防守。

很多人都听过“外感不用补法”、“闭门留寇”之类的话，总之就是有表证就不可用补药。这是不对的。不是不可用“补法”，而是要看“怎么补”。这个话题以后再讨论。

嘻嘻，麻黄是“将”，将士出征须要必要的供给支撑，但不是索取。

 

[李荣伟]

下面再看“少阴”第二次战场的情况。

大家都知道，太阳与少阴，相为表里。所以，太阳之邪入侵少阴，就很容易。同样的道理，一旦太阳病邪势衰，在少阴施加拦截，病邪一样可以很容易地向太阳退回。这个从“太阳”传“少阴”，称为“顺传”；从“少阴”回“太阳”，称为“逆传”。“逆传”是临床治疗里病外透的一种常用手段。以后章节会详细讨论。这里我们也一样可以利用这种“逆传”，在第一次战场攻击“太阳”的时候，可以配合使用药力，在第二次战场迎头拦截病邪。并乘着“太阳”邪势衰弱的时候，引邪外出太阳、或者透邪外出太阳。这个，就是【谋势】中的【顺势】。——乘外邪溃散、势衰之时，把里邪向外拦截、转透。如果这个【顺势】用得好，整个过程就会如顺水推舟一般从容。
这个“少阴”战区的药力配伍：麻黄、附子、细辛。


综上所述，这个病人的三个战区的基础药力配伍分别为：
太阴主战区：附子、干姜、生白术
太阳次战区：麻黄、桂枝、党参、黄芪、生白术、制附子、生姜、炙甘草
少阴次战区：麻黄、附子、细辛

合并药力得到：制附子、干姜、生白术、麻黄、细辛、党参、黄芪、炙甘草、生姜。这个就是这个水肿病人第一战的药力组合。通过精细计算分配各自药物的用量，来达到上述计算的战略目的。为下一步反攻，开辟战场、并创造条件。

千虑必有一失。嘻嘻，利水不能忘了滋阴。

 

[梦想中医91]

症候：此人浮肿，本是感受风寒，导致太阳、太阴、少阴受邪；再由于近一年的失治(或误治)，进一步损伤真阳和正气，导致病势更加深沉。

感谢老师。一例病因之实战。势者正邪之势？

 

[李荣伟]

用药的目的、方向、以及组方，都经过上述的详细计算，已经完成了。下面就要结合病人的体质，来分配各种药材所需要的分量了。
再看一遍四诊反馈的信息：
1、55岁，有哮喘病史，
2、求治于多处，治疗历近一年，不效。
3、病人面浮，面色暗灰，舌淡，苔白厚浊，
4、动则气喘，卧床，小便青白，量少，
5、大便稀。
6、左右脉浮紧，脉略细，
7、右寸不足本位。

从这些四诊的信息中，应该如何分析呢？要知道，能被记录下来的四诊结果，都必然代表了各自背后的意思。
怎么分析？
首先看，“病人55岁”，“有哮喘病史”，“动则气喘”，“右寸不足本位”。这几天信息，可以得出一个什么结论？此人素有“肺气虚弱”的问题。
为什么？
首先看“右寸不足本位”这一条，说明什么？说明此人现在的“肺气严重不足”，所以出现了“动则气喘”的情况。但是，这个只能说明现在病人的情况是“肺气不足”，并不能说明病人“素有肺气不足”。——看看“有哮喘病史”一条，这条说明此病人素有肺系毛病。虽然不能从这5个字看出此人“素有”肺气不足，但是哮喘病的致病因中，就有一条是“肺气不足”。此外，再结合“病人面浮，面色暗灰，舌淡，苔白厚浊”、“右寸不足本位”等条来看，都可以逆向推算出，此病人以前的肺气就很弱。何以知之？“舌淡，苔白厚浊”，这个不仅在水肿的时候常见；如果病人脾土衰弱，一样可以出现这种表现。而脾土虚弱，就会导致土不生金，导致肺气的不足。最重要的一个“右寸不足本位”，这是肺气严重不足的比表现。而且，能导致“脉象不足本位”，这种衰弱，一般来说，不是短时间可以导致的，除了短气内有频繁的、过激的消耗肺气、损伤肺系等也有可能出现。此外“有哮喘病史”，还可以提供很多信息的。“哮喘”常见的情况，能符合这个病人状态的，一个是“寒喘”、一个是“虚喘”、一个是“痰喘”；而四诊记录来看，并没有特意记录“痰”的问题，所以基本可以排除此人是“痰喘”的可能。为什么？因为如果此人以前的“哮喘”是“痰喘”，如今随着肺气虚衰、阴水泛滥，则会表现出更明显的“痰”的表现。这里四诊中没有，所以，可以暂时排除。那么，这个病人以前的“哮喘史”，基本可以落到“寒喘”“虚喘”两者上了。不管以前是“寒喘”、还是“虚喘”，都有一个指向——此人“肺阳不足”。从而“肺阳不足”，必然会导致“肺气不足”的。所以，综合上述计算，可以反推出此人“素有肺气不足”的结论。

肺气虚，喘。肺“实”亦喘。病人病程长，面浮，面色暗灰，舌淡，苔白厚浊，动则气喘，脉略细，未必就是虚喘。病久气郁“实”喘，病久多“瘀”，瘀，实喘噢。

 

[李荣伟]

【本例结束】

真传一句话，假传万卷书，不跟你咧咧了。午休。

 

[醫道宗源]

肺气虚，喘。肺“实”亦喘。病人病程长，面浮，面色暗灰，舌淡，苔白厚浊，动则气喘，脉略细，未必就是虚喘。病久气郁“实”喘，病久多“瘀”，瘀，实喘噢。

大酒鬼，实喘的脉象，是不会出现不足本位滴

 

[醫道宗源]

千虑必有一失。嘻嘻，利水不能忘了滋阴。

兴脾，则自能生阴的。

这种病程，一定会有阴虚。
但是，俺一般在这种时候不用滋阴的。直接兴脾，就够了。阳中求阴。
只有到水势溃散，邪势消融后，才酌情滋阴的。

还是根据舌脉走。

 

[李荣伟]

大酒鬼，实喘的脉象，是不会出现不足本位滴

嘻嘻，不会出现不足本位？这就是读书多实战少的认识。唉，多说无益，知道你也不信咱，还是要午休了。
实在“门槛”，进不去，当然屋里是虚的了。屋里是虚的是不是就是“不足本位”？

 

[李荣伟]

兴脾，则自能生阴的。

这种病程，一定会有阴虚。
但是，俺一般在这种时候不用滋阴的。直接兴脾，就够了。阳中求阴。
只有到水势溃散，邪势消融后，才酌情滋阴的。

还是根据舌脉走。

嘻嘻，兴脾，“兴”而不运不行，蕴也，壅也，生个屁“阴”呀。

 

[醫道宗源]

嘻嘻，灌好黄土的墙，就叫“灌斗墙”，更重要的目的是“保温”。农村家家，穷人家，哪有那么多东西怕偷，当然防盗也是必须的，这个也非常实用。

大酒鬼，那个时候穷人住的都是土墙好不好。
能住灌斗砖墙的，有钱银了。

 

[阳春肽]

不但看了精釆的病案，还看一场激烈的战斗片。

 

[醫道宗源]

嘻嘻，此案与其“开辟战场”与敌作战，不如学学“大禹治水”。

大禹治水，证明“堵”不如“疏”。
其实，“疏”又何如“不生”？不下雨，连“疏”都不用了。

嘻嘻，兴脾，“兴”而不运不行，蕴也，壅也，生个屁“阴”呀。

大酒鬼，回答一个问题：——五脏，谁住运化？很多时候，是不需要画蛇添足的。
把药，用到非用不可。才好。

俺用药，身体可以完成的，就绝不外加药力。
不足的时候，才用外力帮忙。
我的用药，只是辅助身体机能，而不是替代身体机能。

 

[醫道宗源]

这是我的临症计算。不论大病小病，都是下意识地进行这种计算。其实，在切脉的几分钟里面，所有计算的量，是恐怖的。很多东西不必记录，大体如此就是了。

俺展示的，是俺的思维方式。觉得有可取之处，不妨借鉴一二；觉得某些地方与自己用法不同，也没必要揪着一点折腾。
医者治病，目的就是恢复。杀猪杀屁股，只要杀的死，就也是一个方法不是。
所以，治病方法，不必雷同，只要是能用最简单、最快捷、付出最小、效果最大化的，就是好方法。毕竟，所有的一切，最终还是要落实到——病人的症状恢复、脉象恢复上去。

 

[醫道宗源]

嘻嘻，这个帖子又该获得无数点赞了。呵呵。

哈哈，大酒鬼猜错了，一个都没有。