六病、卫气营血、三焦辨证法的区别与内在联系
—— 樊正阳
辨证一词语出《伤寒论》与《金匮要略》，言“辨XX病脉证并治”、“XXXX病脉证并治”，简称辨证，则辨证包括辨病在内，辩证施治就是辨病、辨证并且实施治疗手段。现代常言“辨证论治”，其实有误区，论是言辩，施是手段，则辨证施治不同于辨证论治，是有别于言辞之论的具体实施手段。对于辩证施治一词的理解常常单纯的指辨证，其实，若探讨辩证施治的源头，辨证之中已经包涵辨病在内。证，是诸多疾病在发展到某阶段、某节点出现的共同病理表现，是诸多疾病的某阶段、某节点的共性的总结。是长期医学实践，以病理表现，也就是以病象来总结的共性，也就是不同疾病在某个阶段、某个节点所表现的共同证据的简称。概括简约之，治疗也如是，如桂枝证、柴胡证等以汤方名代表所治症候，是明明白白，规规矩矩，有章有法的临床规范。所以，传统中医，也有规范的临床标准，那就是以病理表现，也就是病象为准则的标准。因为辨证施治掌握了疾病的共性，所以在一定的程度上来说，假使病没有辨析清楚，只要能辨证明白，在一定的范围内也可治愈疾病，正如古人所言“智者察同”，如斯而已。病，这个词，在《伤寒论》中意义是广义的，如辨三阳三阴之病，乃以阴阳之气各有多少而概括所有疾病的共性，以阴阳之气多少而言，就是说，从所有疾病所固有的阴阳属性，以症候阴阳之象来判断阴阳之气的多少，归纳、总结而为六病，此六病所赅者广，可以覆盖所有疾病，即为广义的病。
在《金匮要略》中的病是狭义的，如“痉湿暍脉证并治”，是说的有特殊症候的疾病，如“口噤，背反张”、“身体强几几然”等症候的出现即可定为痉病，这是有特殊症候表现的狭义的病，而冠名“太阳病”，是因为痉病通常会发热恶寒而有表证，或发热汗出命名柔痉，或恶寒无汗命名刚痉，符合太阳病这个广义的病的特征，再细分之，痉病“恶寒无汗”当为麻黄汤类证，“发热汗出”当为桂枝汤类证，再入对病之药葛根，则发热恶寒无汗为实，主以葛根汤，发热汗出为虚，主以桂枝加葛根汤。至于“脉反沉迟”的痉病，乃津液受损，故以桂枝加栝楼根主治，为加味桂枝汤法；又痉病“胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿”当为阳明病实热病机的大承气汤证。再如“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细，此名湿痹”，则此等太阳病命名为湿痹，若“湿家身烦痛，可与麻黄加术汤发其汗为宜”，则此病当为加味麻黄汤证，必有恶寒、无汗的症候。若“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿”，则此病命名风湿，则此“病伤于汗出当风，或久伤取冷所致”而见“日晡所剧”者，已经化热而合阳明，乃太阳阳明合病，“可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”，也麻黄汤证之变局。至于“伤寒八、九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之”，冠名伤寒，则“必恶寒体痛”，而“不呕不渴”，是无里证，仍在表，“脉浮虚而涩”，无伤寒阴阳俱紧之脉，也无麻黄汤证“骨节疼痛”的症候，为表阳虚夹湿的身体疼痛，故而主桂枝而不主麻黄。如此简单分析，可以看出，广义的病赅狭义的病，狭义的病又必在广义之中，一个有固有症候的狭义的病，在广义病之中，若仔细辨析可以是不同的病和证，分析其他狭义的病都当仿此，此即为辩证施治的实质。
我们常常说的辨证法，按照现在的通行说法，有六经辨证，八纲辨证，卫气营血辨证，三焦辨证，气血津液辨证，脏腑辨证，经络辨证等。六经辨证是古来通俗的说法，若按仲景文字本意，应该是六病辨证，这个六经辨证的名词虽然不尽合仲景本意，然已经约定成俗了，再难更改。六病辨证素来被认为是外感热病的辨证法，这个甚至在现代，也多有此认识，因为开章就讲“中风”、“伤寒”发热的病，而且行文多见发热证治，故而认为一部《伤寒论》是外感热病专著，且《伤寒论》是治“伤寒”书，《金匮要略》是“杂病”专著，杂病辨证法不在六病辨证之内，而是脏腑辨证法，这种认识约束了人们的思想。一般认为八纲辨证是各种辨证法的总则，也即阴阳、表里、寒热、虚实，以阴阳为总纲，统领表里、寒热、虚实，其实，八纲是六病辨证的具体实施，是方法论。六病辨证法从阴阳角度来辨治疾病，举阴阳说：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”，阴阳何以辨识？看寒热可知，寒热乃水火之性，现阴阳之象，发热即发于阳，无热即发于阴。阳病表、实、热，阴病里、虚、寒，这是一般规律，以八纲为工具来辨识六病，所以不能认为八纲是独立的辩证法，而是六病辨证法的具体应用。程钟龄《医学心悟·寒热虚实表里阴阳辨》：“病之阴阳，统上六字而言，所包者广。热者为阳，实者为阳，在表者为阳；寒者为阴，虚者为阴，在里者为阴。寒邪客表，阳中之阴；热邪入里，阴中之阳。寒邪入里，阴中之阴；热邪达表，阳中之阳”，则八纲实际就是在阴阳统领下的六变，张景岳说：“六变者，表、里、寒、热、虚、实也，是医中之关键，明此六者，万病皆执诸掌矣！”表里是疾病的部位，寒热、虚实是疾病的性质，则六变是疾病阴阳属性的具体表现，以六变来概括，则任何疾病莫逃其范围，即疾病或为发于表的寒、热、虚、实证，或为发于里的寒、热、虚、实证，或为表里同病，或为半表半里同病的寒、热、虚、实证。如，“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，则发热、恶寒为阳，为表，“中风”发热、汗出为虚，“伤寒”发热、无汗为实，则阳病之中有虚实；“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”是阳气弱，本不能发热，若“反发热，脉沉者”，为阳中之阴，则表也有虚寒。“阳明之为病，胃家实是也”，然，“阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒”，则里证也有阴、阳、寒、热；阳明、太阴同主里，而“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏，所以然者，以胃中冷，水谷不别故也”为阳明寒化，当温太阴之脏，“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之”为太阴热化，当泻阳明之腑，则可见阴阳之转换，寒热之变化。
卫气营血辨证法，是根据卫、气、营、血的生理层次所制定的温热病由浅入深的的辨证法。叶天士《外感温热篇》：“大凡看法，卫之后，方言气，营之后，方言血”，温病统属《伤寒论》所述的广义伤寒之中，《难经·五十八难》：“伤寒有几？其脉有变不？然，伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病，其所苦各不同。中风之脉，阳浮而滑，阴濡而弱；湿温之脉，阳浮而弱，阴小而急；伤寒之脉，阴阳俱盛而紧涩；热病之脉，阴阳俱浮，浮之而滑，沉之散涩；温病之脉，行在诸经，不知何经之动也，各随其经所在而取之”，故而温热病也包涵在广义的伤寒之中。王孟英说：“此五气感人，古人皆谓之伤寒。故仲圣著论亦以伤寒统之，而条分中风、伤寒、温病、湿、暍五者之证治，与《内经》、《难经》渊源一辙，法虽未尽，名已备焉”。
所谓“温邪上受，首先犯肺”也为表，乃是“邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表，在表，初用辛凉轻剂”，此表与仲景所述之表是从属关系，即手太阴肺病出现的表证，包涵在广义太阳病之表之中。“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名曰风温”，“中风”、“伤寒”为太阳病其中之二，则“温病”、“风温”也统属在太阳病之中，以风、寒为例，则温病也在其中。医家多把此条看成仲景所述伏气温病，如章虚谷说：“温病之发而无定处，少阴之表为太阳，热邪从里出表，即有发热头痛之太阳病也。不恶寒，其非外感之邪可知；渴者，热从内发之证也。仲景恐人错认为太阳伤风寒，故特标是伏热内发之温病也”，此说似是，然明言太阳病，则此当从太阳主治，发热恶寒不渴是无内热，药可与辛温甘热，发热而渴，是有内热，药可与辛凉甘寒。又说：“太阳外感之邪，若发汗已，必热退身凉矣。今热邪从少阴而发，既经外发，当清其热，乃误发其汗，反伤津气，助其邪势，故身更灼热，因而勾起其肝风，鼓荡其温邪，故名曰风温”，误发其汗，乃以辛温甘热治内热之温，发汗已，身灼热也是有内热，同样可与辛凉甘寒而透解。“仲景论六经外感，止有风、寒、暑、湿之邪。论温病由伏气所发，而不及外感。或因书有残缺，皆未可知，后人因而穿凿附会，以大青龙、越脾等汤证治为温病，而不知其实治风寒化热之证也”，此说有商榷之处，桂枝二越婢一、大青龙、麻杏石甘等汤都为辛凉方，实践所知，确实可以治疗外感温热，有是证用是药是仲景心法，所谓“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，勿论风、寒亦或温、热，只以“证”为准，合某证即可以某汤主之，病虽异，可异病同治，关键在于辨别寒热，不在病名上凿分。此手太阴卫分证当与太阳病合。
“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，六病证治，有表里深浅之分，温热虽与侠义伤寒不同，其始皆由营卫，而在营卫之中又可分气血之浅深。温热初起，常发热而微恶寒，是在卫分层次，所谓汗之，不同于侠义伤寒的辛温、甘热发汗法，当与辛凉、甘寒法透解而治；卫分之表不解，不恶寒而恶热，或渴，小便色黄，就是热入气分层次，如仲景所述阳明气分证，是白虎所主者，当重甘寒；在卫分之表误治或治之不及，“逆传”入营则脉数舌绛，初入营，倘若有表，还仍当开达而透热转入气分而解，若烦扰不寐，此即为少阴热化，类同黄连阿胶汤证；……故而，所谓卫气营血辨证，只是从由浅入深的层次这个角度来辨析温热病的传变规律的辨证法，其所辨析的症候主证，仍当与《伤寒论》所述的证合，只是对温热病的表现有更多的表述而已，若按照有是证用是方，随证治之的原则，仍然逃不出六病范畴，其麻杏甘石、大青龙、葛根芩连、大小陷胸、白虎、承气、茵陈、栀子、黄连阿胶、猪苓、白头翁等诸汤法，都为温热而设，治温之法，在诸篇已详述，其辛凉透表、甘寒清热、苦寒泻火等诸法详细而都尽，而清营凉血、熄风开窍、滋阴潜阳等诸法，缺略殊甚。在热病的发展过程中，勿论起始为寒亦或温，若其化热伤津耗液则一，为殊途而同归者。人之患病，勿论寒温，其病邪在皮毛、腠理、肌肉、经脉、脏腑则一，故卫气营血辨证法已包含在六病辨证之中，热邪深伏，心烦难寐，耗血动血，仲景都有论及，只是热入心包及肝之热闭神昏、动风痉厥等热病常有之证，有论无方而已。
“太阳病，发热而渴,不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲。若被火者，微发黄色，剧者如惊痫，时瘛瘲，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期”，此条基本揭示了外感热病由浅入深，由卫气到营血的发展规律，即从太阳病发热而渴不恶寒的温病，发展到身灼热自汗出的风温，再发展到热陷厥阴，神昏酣睡，难于言语，直视瘛瘲的恶候，虽言有误治，则也为病情发展的客观规律，言不同而理则一，其实就是温热由表及里，不顺传阳明而逆传手厥阴心包，热邪内闭，故神昏酣睡语言难出，误下误火熏，都为耗津伤液之举，热盛动风，则见足厥阴肝直视瘛瘲的表现，病情至此，则为恶候，所以说“一逆尚引日，再逆促命期”。或许仲景当日对此缺乏有效治疗方法，也或许书有亡佚，故有论无治。
“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐蛔，下之利不止”，少阳、厥阴为表里，少阳为一阳，其阳气最少，内含相火；厥阴与少阳同司相火，府有三焦相火之阳，脏有包络相火之阴，故少阳误治，相火衰，则易从阴化寒，厥阴误治，相火旺，则易从阳化热。素言“厥阴者，为阴尽阳生之脏”，因其阴气最少而内含相火，热入厥阴，风火相煽，最易耗伤阴液，肝阴已亏，胃液也耗，故“消渴”，胃气逆上则“撞心，心中疼热”，胃中嘈杂似饥，故“不欲食”，“食即吐蛔”则不尽然，若误认“心中疼热”为胃家之实而下之，必伤胃气而“利不止”。若热微，“渴欲饮水，少少与之愈”，勿需治。柯琴在《伤寒论翼·厥阴病解》中说：“太阴提纲是内伤寒，不是外感。厥阴提纲是温病，而非伤寒。要知六经各有主症，是仲景伤寒杂病合论之旨也。诸经伤寒无渴症，太阳不恶寒而渴，即是温病也。惟厥阴伤寒，肝木郁而不得出，热甚于内，盗窃母气以克火，故渴欲饮水。若不恶寒，当作温病治之。要知温乃风木之邪，是厥阴本病，消渴是温病之本，厥利是温病之变”。
叶天士《外感温热篇》言：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，有医家否认温邪受之于肺，因仲景明言“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”，其实这二者并无矛盾。发热恶寒或发热不恶寒都为太阳病，而发热恶寒或发热不恶寒都可见肺脏病症，如小青龙之发热恶寒而咳，麻杏甘石之汗出不恶寒之喘，都病位在肺，所以可以这样看，言太阳病是说在阳在表的大范围，而言温邪上受于肺是说具体病位，具体到手太阴病变，就是邪在上焦。太阳病主表，统营卫，手太阴肺外合皮毛，主气属卫，故手太阴病变包括在太阳病之中，彼此密切相关，是个统属、包含的关系。手厥阴心包与手太阴肺同居胸中，其外热不解，由太阳之表而入里，若下行传于阳明气分即为顺，则病位变为中焦，若不下行顺传而热入包络，即为逆，故言“逆传心包”，其逆传病位还当在上焦，只是病之层次又深一层，不顺传气分而逆传入营分。故《三时伏气外感篇》又言：“风温……，治在上焦。肺位最高，邪必先伤，此手太阴气分先病，失治则入手厥阴心包络，血(营)分亦伤。盖足经顺传，如太阳传阳明，人皆知之，肺病失治逆传心包络，人多不知者”，是对太阳温病逆传厥阴的进一步阐发。
吴鞠通《温病条辨》上焦篇言：“太阴风温……但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之”，即可补充仲景风温有论之无方。“太阴温病，不可发汗，汗出过多者，必神昏谵语……，清宫汤主之”、“邪入心包，舌蹇肢厥，牛黄丸主之，紫雪丹亦主之”、“手厥阴暑温，身热不恶寒，清神不了了，时时谵语者，安宫牛黄丸主之，紫雪丹也主之”等，就是补充太阳温病邪陷逆传心包“身重多眠睡，鼻息必酣，语言难出”的治法。“小儿暑温，身热，卒然痉厥，名曰暑痫”、“暑痫，热初入营，肝风内动，手足瘛瘲，可于清营汤中加钩藤、丹皮、羚羊角”，即是对“剧者如惊痫，时瘛瘲”的足厥阴病有证无治的补充，也都是太阳温病逆传厥阴的进一步阐发。以今之眼光来看，若里本心肾虚寒，素体阳虚，太阳病合少阴，急当治里，以四逆类方回阳救逆，是解决循环系统衰竭的问题；里本有少阴伏热，素体阴虚，太阳病不解，逆传热入心营，心包热闭，当急与牛黄、紫雪辈开窍，是解决中枢神经中毒的问题，这个也就是心主神明的最好诠释。举一隅可见太阳温病与手太阴病症的统属关系，传变而见手厥阴病症的病机，则寒温可统论矣！
在阳明病篇，论大承气汤证说：“伤寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视”，此阳明燥热内炽，热熏包络，扰乱神明，当为阳明厥阴并病。《灵枢·经别》言：“足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃，散之脾，上通于心”，故医家有“胃络通心”之说，包络为心之宫城，热扰手厥阴，子病及母，火热扰木，必动足厥阴之风，治当泻阳明而安厥阴，此谵语狂乱为病及厥阴当明。《温病条辨》中焦篇：“阳明温病，面俱赤，肢厥，甚则通体皆厥，不瘛瘲，但神昏不大便”，亦言热厥而见手厥阴证，当治以大承气汤。又谓：“阳明温病，下之不通，……邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之”，以安宫牛黄丸与大黄合方而治，是为厥阴合、并病阳明同治法。可见阳热盛极而厥当辨明有无厥阴证而出治，或泻阳明之热而救厥阴，或开窍、泻阳明并施而一阴二阳同治。
太阳病逆传厥阴，厥阴并病阳明，再来看少阴病的变证是否与厥阴病有关。少阴病热化证为阴液先已内耗，阴虚阳亢，故黄连阿胶汤用阿胶，芍药、鸡子黄滋阴，就有预防足厥阴肝风内动之先着，若风动火升即可并见痉厥神昏，舌蹇烦躁的手、足厥阴证。少阴心、肾与厥阴心包络、肝的关系甚为密切，为病常互相关联。“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，炙甘草汤也称为复脉汤，以生地黄为君，麦冬为臣，峻补真阴，已经开后世滋阴之路，吴鞠通在《温病条辨》下焦篇，取复脉汤滋阴之意，去桂枝、人参、生姜、大枣通阳，加芍药敛阴，变化而为加减复脉汤法。
“温病误表，津液被劫，心中震震，舌强神昏，宜复脉法复其津液”，又言：“热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉”、“复脉为热邪劫阴之总司也，盖少阴藏精，厥阴必待少阴精足而后能生，二经均可主以复脉者，乙癸同源也”。又言：“痉厥神昏，舌短烦躁，手少阴证未罢者，先与牛黄紫雪辈，开窍搜邪；再与复脉汤存阴，三甲潜阳，临证细参，勿致 倒乱”，此条自注云：“痉厥神昏，舌蹇烦躁，统言之为厥阴证，然有手经、足经之分，在上焦以清邪为主，清邪之后，必继以存阴；在下焦以存阴为主，存阴之先，若邪尚有余，必先以搜邪，手少阴证未罢，如寸脉大，口气重，颧赤，白睛赤之类”，少阴状火尚盛，治之以黄连阿胶，是清火之中兼顾养阴，防热入手厥阴而至神昏；邪热渐衰，真阴欲绝，则“神倦瘛瘲，脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱”，足厥阴证现，变加减复脉为大定风珠汤法，以加减复脉填阴塞隙，三甲介属潜阳镇定，五味子收敛正气之欲脱。故热邪在少阴，厥阴即可有与少阴合、并病的可能，而见手、足厥阴证。
综上所述，卫气营血、三焦辩证已统属在六病辩证之中，卫气营血是辨温热病由浅入深的病变层次，三焦则是辨具体脏腑病位，只不过是在不断认识疾病过程之中对温热病又有加深而已，是六病辩证法的补充，学者不可认为卫气营血、三焦辩证法是在六病辩证法之外的新的辩证法，这个对于加深认识六病辩证，以及正确认识“伤寒”、“温病”之争都有重要意义。
气血津液是基本的生理物资，脏腑是产生气血津液的具体场所，经络是气血津液运行的通道，勿论外感、内伤疾病，正邪交争则气血津液都可发生变动，其产生气血津液的脏腑也可发生病变，在脏腑所属的运行气血津液的经络、皮部也可发生相应的病变表现，所以，气血津液、脏腑、经络不可分割，是一个统一的整体，单纯以气血津液、脏腑、经络角度来认识疾病，是为分割的辨证法，都是管窥全豹。故而以六病为统领的各种辨证法都各有所指，是从不同角度为切入点，以症候、病位、病因、病机等为依据而诊断疾病，在诊断基础上来确定治疗法则。
(待续)
这位老中医很帅
