参芪所宜，当用则用；药有禁忌，遣药审慎；症有缓急，治有先后；审证定药，随症调量

[九龙神]

《石山医案》用药特色探讨

对明代中期著名医学家汪机所著《石山医案》中所载处方进行分析，总结了汪机临床辨证遣药的特色，主要表现为四个方面：
参芪所宜，当用则用；
药有禁忌，遣药审慎；
症有缓急，治有先后；
审证定药，随症调量。


汪机(1463~1540)，徽州祁门人(今安徽省祁门县)，号石山居士，明代中期著名医学家。他临床不仅善用参、术、芪等补气之品，对清热滋阴养血之品也是拿捏得当，运用灵活，可谓集东垣、丹溪要义于一身［1］，成为新安医学的奠基人，影响深远。《石山医案》［2］是体现其医学思想的代表之作，渗透着作者辨证选药的基本观点，研读此书，颇多感悟，兹就其用药特色总结如下。


1参芪所宜，当用则用

在《石山医案》使用大剂人参(7钱或1两)的五个病案中，除因血崩导致血气大脱以及血气亏虚、阴毒日久致腿痛不已两案症状急重，且辨脉为虚，当立投重剂以求逆流挽舟外，余案患者的症状均热象颇显，但汪机仍投以大剂人参施治。如一青年内伤兼以外感，迁延不愈，除见“身体瘦弱，不能起止”等虚羸之状，兼有“吐水或酸或苦，大便燥结，小便赤短”等热象，“诸书皆以为热”，而汪机却认为此乃禀赋素弱，先投以人参七钱作独参汤服用，后又将人参加作一两，调治多日，吐止食进，诸症皆减。汪机解释此案“吐水酸苦”因于“脾虚不能行湿，湿郁为热”，而“大便燥结”因于“吐多亡津液”，“小便赤短”乃因于“气虚不能运化”，故用大剂人参以养血气，则血润燥除，气运溺通矣。

另有一案载一老人五月间忽发寒热，躁渴益甚，两脉浮洪，先投以独参汤二三帖，寒热暂住，后施以参、芪各七钱，佐以归、麦等药，服30余帖以断病根。此处一般医者认为“渴甚脉洪，热之极也”，然汪机以为“渴甚”乃“胃虚津少，不能上潮于口”，非热也；而脉洪乃“虚阳无所附，孤阳将欲飞越，其病属虚”。曾在另一病案中患者脉滑数，汪机亦言“数脉所主为热，其症为虚”。可见只要辨证准确，投以参、芪，定获捷效。
与此对比的是另治一妇产后经行不止，右脉濡弱无力，左脉略洪而弛，他医皆以右脉濡弱而投以参芪致病益加。汪机认为其右脉濡弱，并非病故，乃因左脉偏盛，遂觉右脉偏弱，宜主左脉，治以凉血之剂，弃参芪等药，投以生地、白芍、白术、黄芩、阿胶、当归等，20余帖后病愈。以上几例可见汪机对于参芪诸品，当用则用，绝不滥用。


2药有禁忌，遣药审慎

2．1人参助肺火

“吐血”篇中载一村妇，咳嗽咯脓血，屡治不效。汪机知其此前所服方药皆含人参、半夏，认为参夏之品“一助肺中伏火，一燥肺之津润”，故病不愈。于是改方治以养血滋阴，清肺化痰止咳，五帖而安。此案咳嗽咯脓血乃肺火所致，然此火属实火，非为虚火，故用参不宜。与汪机同时代的著名医家薛己在《本草约言》中对人参如此评议：“盖人参入手太阴而能补火，故肺受火邪者忌之……然安知寒热之中犹有虚实之别也。肺中实热忌之固宜，肺中虚热用之何害。”［3］

2．2白术助燥热

“咯痰”篇载一患者咯硬痰而带血丝，服用寒凉清肺消痰药后声渐不清以至于哑。汪机分析后云：“此病属于燥热，故白术尚不敢用，况他燥剂乎？”汪机认为前医过用寒凉清肺、燥湿化痰之品，既伤脾胃阳气，又夺脾胃津液，故用白术需审慎。笔者略作统计，《石山医案》中白术用量较大(3钱或5钱)的病案多见有口渴、呕吐、泄泻、身表浮肿等水湿潴留之象，而在“吐血”、“咳嗽”“疟”等篇中，白术多数用量仅一钱或钱半止，这些病证多属肺热或血热，恐白术之燥热伤阴灼津，因此仅以小量臣参、芪等药补益脾气。白术在《石山医案》的出现频次仅次于人参，然其常用剂量均远较人参为低，料白术性温燥当是汪机用量小的原因之一。

2．3甘草助湿热

甘草虽与参、术、芪同为补气要药，但其味甘性温，易助热助湿，因此对于热盛或湿热留滞患者尤当慎用。如治疗一酒客内外两伤、脾胃湿热病，处方有“少加甘草三分”，此处甘草用量较之《石山医案》中的平均用量五分为低，便是恐甘草味甘助湿热。又如治疗一伤劳伤食患者，初方有甘草五分，在病当愈之际，“又觉热，前方减甘草，加石膏钱半，牡丹皮八分”。此案患者病未痊愈，正气尚未恢复，此时内热由生，故去除甘草以防其助热生湿，并加石膏、牡丹皮以清胃热。

2．4枳陈耗脾胃

陈皮与枳实是《石山医案》中最常用的理气之品，常用以佐制参芪补气太过之弊，然在二药的选用上颇有讲究。如在“汇萃”篇一案中，初诊处方为参芪各二钱，白术钱半，归身八分，枳实、甘草各五分，煎服一帖后，患者上觉胸痞，下觉矢气，疑为参芪所致。而汪机认为：“若为参芪使然，只当胸痞，不当矢气，恐由脾胃过虚，莫当枳实之耗耶！”遂去枳实，加陈皮六分，再服一帖，诸症皆缓。读完此案，不禁感慨，临证处方何其难又何其易也，一药之差，症效两别。汪机在此案后亦有所感：“可见脾胃虚者，枳实须散用为佐使，况有参、芪、归、术之为君，尚不能制，然则医之用药，可不慎哉！”
对于陈皮，虽不若枳实消耗脾胃之甚，常用以“清神理气”，然毕竟亦为消导之品。如在“吐血”篇载一呕血患者经参、芪、术、草、归、麦等药调治后，伤食导致前病复作，用参术芍苓陈皮丸服，大便泄泻。汪机遂曰：“脾虚甚矣，陈皮、砂仁尚不能当，况他消导药乎？惟宜节食，静以守之，勿药可也。”可见对脾胃虚极患者，即便是陈皮之类药力较弱之“清脾”之品亦当用之审慎。


3症有缓急，治有先后

在《石山医案》中的诸多病案中，多虚实夹杂，对此汪机并非多法共施，而是标本缓急，调治有序，笔者总结以下两点。

3．1内伤兼外感，当补内为主

仍以上文“一青年内伤兼以外感”为例，症见食纳欠佳，吐水酸苦，大便燥结，小便赤短，身体瘦弱，不能起止。汪机闻曰：“须不见脉见症，必是禀赋素弱，不耐饥寒，宜作饮食劳倦为主，而感冒一节，且置诸度外。”又如一案患者冒风病疟，热多寒少，头痛倦怠，食少自汗，自服参苏饮一帖。汪机认为此病乃虚疟也，非参苏饮所宜，令将其平日所服参、芪、归、术等药煎服五六帖后病愈。案后汪机嘱曰：“凡遇一切外感，须以补元气为主，少加发散之药以辅佐之，庶为允当，宜永识之。”可见，汪机对于元气不足者，主张不宜发散，若兼以外感，或先补元气，后驱表邪；或以补内为主，少兼发散之品以辅佐，不可妄施发散之药。

3．2郁热兼积滞，当及时攻逐

《石山医案》“咳嗽”篇中记述一妇每遇秋冬，咳嗽气喘，自汗体倦，或呕吐恶心，病发时常以参、芪、术、归、陈、草等药调治。次年秋季，患滞下，腹痛后重，脉濡细略滑，汪机认为此乃“郁热欲下”，“体虽素弱，经云有故无损”，“遂以小承气汤，利两三行”，腹痛稍减，即以补中益气汤加味调治，后病愈。由此可知，证有标本缓急，治有先后之分。对于体虚外感，因发散之品易耗散元气，所以须在培补元气基础上驱除表邪；而对于体虚积热内滞，则当及时攻逐，因郁热在里，必将损耗人体阴液，若不及时攻逐，恐阴损及阳，加重病势发展，当急下存阴，中病即止，及时调理，使正气复，阴阳和。


4审证定药，随证调量

4．1药随证定，有是证则用是药

仍以枳实为例，虽有消耗脾胃之弊，然部分病证非此药不可。笔者发现《石山医案》运用枳实的病案中多有“胸膈痞满”、“胸膈痞塞”、“胸膈痞闷”或“气上冲胸，饮食减”、“胸前有块攒热”或“胸腹作胀”等症状，此为气壅于内不得顺降之象，且气滞日久，必有郁热，故常伴“内热口渴”“喉中热痛”等热象。此证虽然元气已伤，当用参术，然用量不宜过大，以防助火助热，使气壅更甚，且须伍枳实既佐制参术补塞之弊，又能顺气消痰，使邪去病安。《本草纲目》云：“枳实……功能理气，气下则痰喘止，气行则痰满消，气通则痛刺止，气利则后重除。”［4］因此，前文虽述枳实可耗脾胃，对于脾胃虚弱之人当慎用，然其破气消痞化痰之功又非其他理气之品所能及。可见，纵使脾胃不足，但痰满、气壅、邪热并具者，亦非枳实莫属。

4．2量随证调，邪重剂轻病难却

《石山医案》中有几案记载处方与病证对应，然邪重剂轻，收效不大甚或病情加重者。如“疟”篇中症见“身热，自汗，口渴，头晕，呕吐，泄泻，不进饮食，寒少热多”，自服清暑益气汤，病益甚。汪机诊后认为此方与病情相宜，然邪重剂轻，故病不去，“令以参、术加作五钱，芪三钱，茯苓一钱，陈皮七分，甘草五分，煎服病退”。另外一案，病急先施以生脉汤(人参二钱，麦冬二钱，五味子一钱)救治，后病觉甚，汪机认为此亦“邪重剂轻”，复以黄芪五钱以固表，人参五钱以养内，白术三钱、茯苓钱半以渗湿散肿，再加陈皮、吴茱萸、麦冬、甘草服用十余帖后病稍安。

总之，从《石山医案》上述用药特色可知，临证选药务以辨证为本，有是证则用是药，绝不妄用滥用；有所宜有所不宜，而“所宜”与“所不宜”又当从辨证着眼。

［参考文献］
［1］潘华敏，赵保安.略论汪机的医学思想及其治病特点［J］.上海中医药杂志，1992，(8)：35-37.
［2］明·汪机.石山医案.//高尔鑫.汪石山医学全书［M］.北京：中国中医药出版社，1999：57-115.
［3］明·薛己.药性本草约言.//盛维忠.薛立斋医学全书［M］.北京：中国中医药出版社，1999：405.
［4］李时珍.本草纲目(下册)［M］.北京：人民卫生出版社，2004：1712.

 

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汪石山医案

胆虚夹痰湿不寐案(《名医类案》)
治一女，年十五，病心悸，常若有人捕之，其母抱之于怀，数婢护之于外，犹恐恐然不能安寐。医者以为病心，用安神丸、四物汤，不效。汪诊之，脉皆细弱而缓。曰：此胆病也。用温胆汤服之而安。
按：胆主决断，与精神意识有关。若痰热内扰，或痰湿内盛，肝胆失调，疏泄不利，则精神抑郁，心神不安而心悸失眠。从汪氏用温胆汤治疗有效来看，本案患者显然属于此类。后世多以温胆汤或黄连温胆汤治疗顽固性失眠症，其辨证要点为：失眠兼有口苦、苔白腻或黄腻、脉弦等症。

 

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汪机甘温补气培元固本的学术思想探讨

内容摘要：摘要：汪机，明代著名医家，补气培元固本的创始人。就汪机的这一学术思想进行了探讨。认为：汪机的“营卫一气”论，实质是营气之阴阳二义之统一；“调养气血，培补元气”的观点，是朱丹溪滋阴观和李东垣的升阳补气观之合壁；擅用参、芪说是其甘温气味与营气的阴阳两重性之统一。汪机的人身之虚皆阴虚，诸病多生脾胃，营气之虚是产生百病的根源；擅用参、芪，对调补诸虚损。具有重要的临床意义。


1 理源《内经》，创营卫一气说

1.1 阳有余阴不足，是“人之禀赋”
明代中期，是“阳常有余”说的极盛时期。汪机为补偏救弊，推出他的甘温补气观，避免与滋阴派之冲突。首先对丹溪的“阳有余阴不足”论，解释为论“人之禀赋”。而“非论治阴虚之病也”。他说“丹溪论阳有余阴不足，乃据理论人之禀赋也。盖天之日为阳，月为阴。人禀日之阳为身之阳而日不亏，禀月之阴为身之阴而月常缺。可见人身气常有余，血常不足矣。”“此丹溪所以立论垂戒于后也，非论治阴虚之病也。若遇有病气虚则补气，血虚则补血，未尝专主阴虚而论治。且治产后的属阴虚，丹溪则曰：‘右脉不足，补气药多于补血药；左脉不足，补血药多于补气药’丹溪固不专主于血矣”(《石山医案》下同)。从而汪机尖锐的指出：“何世人昧此，多以阴常不足之说横于胸中，凡百病，一切主于阴虚，而于甘温助阳之药一毫不敢轻用，岂理也哉？”从而纠正了乱用滋阴风的流弊。提出了甘温补气的学术观点。

1.2 补阴即补营

汪机对《内经》的营卫论大下功夫。他说：“经曰：‘营气者，水谷之精气，入于脉内与息数呼吸应’。此即所谓阴气不能无盈虚也，不能不待补也。”并对营卫之气深层剖析。“分而言之，卫气为阳，营气为阴。合而言之，营阴而不禀卫之阳，莫能营昼夜利关节矣。古人于营字下加一气字，可见卫固阳也，营亦阳也。故曰血之与气，异名同类。补阳者，补营之阳；补阴者，补营之阴。”此为营卫论也。他说丹溪的“阳有余者，指卫气也”；“阴不足”是指“营气也”。“营者，阴血也；丹溪曰：‘人身之虚皆阴虚’者此也。”这样就顺理成章的把丹溪滋阴说转为补营说。

1.3 营卫一气，补气是根本

根据《内经》“营卫者，精气也，血者，神气也，故血之与气，异名同类焉。”等的论述。汪机在“气”字上深究。他说：“比如天之日月，皆在大气之中。分而言之，日为阳，月为阴。合而言之，月虽阴，而不禀日之阳，则不能光照而远行矣。故古人于阴字下加一气字，可见阳固此气，阴亦此气也。故曰阴中有阳，阳中有阴，阴阳同一气也。”即创造了“营卫一气”说。补营即成为补气。他说：“是知人参黄芪补气，亦补营之气，补营之气即补营也，补营即补阴也，可见人身之虚皆阴虚也。”从而，阴、阳、营、卫、气、血归根到底都成了一个“气”了，补营即补气。补气则是补之根本。

1.4 补营之气即补营之阳

汪机说：“人禀天之阳为身之阳，则阳常有余，无待于补，何方书尚有补阳之说？”认为营气有阴阳之属，阴者为血，阳者为气。他说“阳有余者，指卫气也。卫气固无待于补。而营之气，亦谓之阳。此气或虚或盈。虚而不补，则气愈虚怯矣。经曰怯者着而成病是也。”提出了甘温补气的重要性。他说：“况人于日用之间，不免劳则气耗，悲则气消，恐则气下，怒则气上，思则气结，喜则气缓。凡此数伤，皆伤气也。以有涯之气。而日犯数伤。欲不虚难矣。虚而不补，气由何来？”


2 擅用参芪的气味、营卫之统一观

汪机大力倡导补气。临证以擅用参芪而收奇效全功。《石山医案》的119例中，用参、芪之剂的就有82例，占68.9%。《名医类案》收录石山验案196例中，以参、芪为剂的有125例，占64%[1]。

2.1 参、芪补气又补血的气味之统一

汪机深明参、芪气温味甘之药性，洞究《内经》处方要法。他说：“人参黄芪补气，亦补营中之气，即朴营也，补营即补阴也。经曰：阴不足者补之以味，参芪味甘，甘能生血，非补阴而何?又曰阳不足者温之以气，参芪气温，又能补阳。故仲景曰气虚血虚以人参补之。可见参芪，不惟补阳，而亦补阴。东垣曰血脱益气，仲景曰阴生阳长，义本诸此”。

2.2 营气的阴阳二义之统一

营气具有阴阳的两重性，参、芪气温味甘，因此，即能补营中之阳，又能补营中之阴。他说：“经曰‘营气者，水谷之精气，入于脉内，与息数呼应，’此即所谓阴气不能无盈虚也，不能不待于补也。……古人于营字下加一气字，可见卫固阳也，营亦阳也。故曰血之与气，异名而同类。补阳者，补营中之阳；补阴者，补营中之阴”。

2.3 参、芪之补，补营中之气

《病用参芪论》中说：“兹所补者，乃荣中之卫，其气曷常不虚？经曰劳则气耗，悲则气消，又曰热伤气，精食气，又曰状火食气，非藉于补，安能营运于外而为血所使哉？参、芪之补，补此营中之气也，补营之气即补营也，营者，阴血也。”

2.4 阴中生阳，巧于配伍

汪机指出：“考之《本草》仲景治亡血脉虚，以人参补之，取其阴生于阳，甘能生血，故血虚气弱，仲景以人参补之。”药性所用，君臣佐使，固所当审。他说：“是知人参不惟补气，亦能补血。况药之为用又无定体，以补血佐之则补血，以补气佐之则补气，是以黄芪虽补气，以当归引之，亦从而补血矣。故东垣用黄芪六钱，只以当归一钱佐之，即名曰补血汤。可见黄芪功力虽大，分两虽多，为当归所引，不得不从之补血矣。矧人参功兼补血者耶，人参性味不过甘温，非辛热比也，稍以寒凉佐之，必不至助火如此之甚，虽日积温成热，若中病即已，亦无是也。夫芎、归味甘温，世或用治劳热血虚之病，并无所疑。然辛主耗散，本非血虚所宜。彼人参虽甘温，而味不辛，比之芎、归，熟轻熟重哉？”“医之用药，固所当审，不可轻视人之生死。”又，汪机配伍遣药，加减损益，因证而变，因时而调，因患而异，具药性节宜监佐。他说：“但加减活法在乎病者消息出入，如嗽加麦门冬，痰加贝母，咯血加藕节，气喘加阿胶，痞闷加枳实”。“冬春宜仿补中益气汤例，夏秋季宜仿清暑益气汤例”。汪机虽学法东垣方治。然而，在临证中，与东垣法有所异。他很少用升、柴、羌、防等升发之品；汲取丹溪护阴气的治则，凡用参、芪多与麦冬、白芍、知母、黄芩等清润之品配之，不伤脾胃之阴。形成其独特的用药特点。门人程鐈进一步阐述了汪机巧用参、芪的补气说。他说：“且参、芪性虽温，而用芩、连以监之，则温亦从而轻减矣。功虽补气，而用枳、朴以制之，则补性从而降杀矣。虚其滞闷也，佐之以辛散；虑其助气也，辅之以消导，则参、芪亦莫能纵恣而逞其恶矣。”又，“予受业于石山先生，见其所治之病，多用参、芪，盖以其病已尝遍试诸医，历尝诸药，非发散之过，则降泄之多，非伤于刚燥，则损于柔润，胃气之存也几希矣。而先生最后至，不得不用参、芪以救其胃气，实出于不得已也，非性偏也。其调元固本之机，节宜监佐之妙，又非庸辈可以测识。是以往往得收奇效全功，而人获更生者，率多以此。”从而看出汪机运用参、芪之巧妙娴熟，融会贯通，辨证审因遣药的“医之王道”。


3 补气培元固本

3.1 营气之虚是产生百病的根源

汪机认为营气具有阴阳二属。无论伤阴、伤阳、伤气、伤血，都是营气之伤。所以，根据《内经》“邪之所在皆不足”和“正气存内，邪不可干”的论述。主张扶正祛邪，先固根柢。他十分强调补营气，其所谓的营气兼气血阴阳之属。就是人身之元气。“血之与气，异名同类。”故“补阳者，补营中之阳；补阴者，补营中之阴。”因而，汪机补营气的实质是“补气培元”。似东垣脾胃之元气。

3.2 诸病亦多生脾胃

《内经》曰：“营气之道，内谷为宝，谷入于胃，乃传之肺，流溢于中，布散于外，精专者，行于精隧，常营无已，终而复始，是谓天地之纪”。说明营气之源来之脾胃。东垣说：“四时皆以养胃气为本，宗气之道。”(《脾胃论》)。汪机十分重视胃气。继承并发展了东垣的脾胃说，认为诸病亦多生脾胃。他说“经曰脾胃者，水谷之海。但脾胃受伤不一，经曰饮食伤脾，又曰劳倦伤脾，又曰忧思伤脾。与夫房劳、大怒、大惊，莫不皆伤脾与胃也。是以诸病亦多伤于脾胃也，此东垣所拳拳于脾胃也。脾胃有伤，非藉甘温之剂，乌能补哉？经曰脾胃喜温而恶寒，参、芪味甘性温，宜其为补脾胃之圣药也。脾胃无伤，则水谷可入，而营卫有所资，元气有所助，病亦不生，邪亦可除矣。故诸病兼有呕吐泄泻、痞满食少、……恶风恶寒等证，皆脾胃有伤之所生也，须以参、芪为主，其他诸证，可随证加入佐使，以兼治之。”又说：“经曰：人以胃气为本，无胃气则死。盖元精、元气、元神不可一日无水谷以养之，其水谷药石入胃，而气属阳，味属阴。属阳者，则上输气海；属阴者，则下输血海。二海者，气血之所归，五脏六腑、十二经脉皆取资于此。”

3.3 人身之虚皆阴虚

汪机认为“人身之虚皆阴虚”。他说：“古人于阴字下加一气字，可见阳固此气，阴亦此气也，故曰阴中有阳，阳中有阴，阴阳同一气也。然此气有亏有盈，如月有圆有缺也。圣人裁辅相，即医家用药损益之义也。是知人参黄芪补气，亦补营之气，补营之气即补营也，补营即补阴也，可见人身之虚皆阴虚也”。“虚损者，元气、真阴亏败之谓也”(《医学原理》)。从而，汪机把阴虚之概念扩展为虚损证之和。涵盖阴、阳、气、血、营、卫之虚。

3.4 补气培元固本，朱、李合壁

汪机之父汪渭曾说：“东垣主于升阳补气，丹溪主于滋阴降火，若阴虚阳亢，当合东垣、丹溪两法治之。”这一补气、滋阴融合运用之思路，对汪机有很深影响，他的补营说，就是这一思想的产物。所以，汪机用营气的阴阳双重性和阴阳互根，把朱丹溪的滋阴观和李东垣的补气观融为一体--即皆补营也。他说“天依形，地附气，人身之卫则天之乾，人身之形即地之坤。营运于脏腑之内者，营气也，即天地中发生之气也。故以气质言，卫气为阳，形质为阴，以内外言，卫气护卫于外为阳，营气营养于内为阴。细而分之，营中亦有阴阳焉，所谓一阴一阳互为其根是也”。“故丹溪以补阴为主，固为补营；东垣以补气为主，亦补营也，以营兼血气而然也。”这一阐发，是取营气的阴阳两性，而巧妙的把朱、李之说，融合为一。

参考文献
[1]张其成 汪机医学的文化背景和学术价值 [N].中国中医药报 2003年11月22日
[3]潘华敏等 略论汪机的医学思想及其治病特点 [J] 上海中医中药杂志 1992年第8期
[4]王晓鹤 浅析汪机的营卫论 [J].中医药研究 1993年第6期
[5]张志远 明代益气三家传)(上)[J].山东中医学院学报 1985年第9卷第3期