我接触的第一例糖尿病

[aiqihuang]

2010.8.5 现在患者的病情中还有两个主要矛盾没有解决：一是吃油腻的东西，如炒得菜很吃油(用油多)，血糖会上升较多(血糖略超过10)，二是不能喝白水，口渴了，喝白水则胃胀，血糖准上升，水也能自己消下去，平时不胀，服药不胀。胃胀虽较服药前改善，但并不令人满意。
今天患者打电话，说中午肚子疼，出现便软，小便量多， 随后较短时间又排小便的情况，云和喝多了水，一会儿就小便一次一样。后肚子疼消失。 是否是水的代谢谢调整有所改善，留待观察。

 

[闲来想想]

这是脾阴虚而有热之象，中消之人较多见之。

 

[闲来想想]

中消，脾土弱，水多反侮土之克也。也就是脾弱了，运输水的能力弱了，故口渴。

 

[aiqihuang]

讲一个最近和糖尿病有关的一个病例。
患者高某，女，73岁，身体很胖，活动较少，身体较弱。糖尿病已十几年。其老伴陆教授对其照顾很周到，在饮食上调节的很好，配合降糖药，血糖控制很好，也没听说有什么并发症。前几天天气热，高某在家热了就开空调，冷了就关，发起烧来(三十八九度)。同时尿频尿急。同时在医院做了检查，没发现有内脏方面的毛病，按尿道炎治疗。在门诊上输了青霉素，烧也没退下来。8.1日我们到其家中看望，其症状：脉中取沉取洪滑，左寸处脉如有一小豆(绿豆粒大小)，舌质红，两侧突出，舌苔白。身热无汗，不恶风寒。大便干。属寒包火。
患者感觉身体不好，计划下午回老家。陆老师说让我想个办法，我说先用连翘60克发发汗，之所以发热降不下来，是因为身体散热不畅，造成内热。这在中医当不是什么难看出的病。陆老师让儿子在老家准备好药，准备回家吃。下午2点陆老师给我打电话，说病人手足抽搐，打120急救。120很快就到了，检查，上车，吸痰，检查，急救，输氧，打安定，输液，用冰水裹毛巾放在腋窝、大腿根、身体下放气囊(冰袋)降温，病情曾一度平稳，尿检正常，血糖急升(26)，最后死于呼吸衰竭(晚上8点多)。治疗过程中，别人听主任医师说：希望出现奇迹。奇迹到底没有发生。请教一下这种情况下，中医应如何处理？我当时想，抽搐一开始，当在十宣放血泄热，如果出现阳衰，当灸气海、神阙。当时还是对医院抱有很大希望.要是发生在自己家人身上，也许我会那样做，心里很矛盾

 

[闲来想想]

1：不要对西医的内科抱希望，否则一定会得到教训，而且是惨痛的教训！

2：“先用连翘60克发发汗……”？轻清透热就行了。过量也是过寒。

打青霉素，裹冰，都是乱治。所以寒更包热不出。病家才给西医治死了！

 

[达夫]

回复 24# aiqihuang


这个病例很特别，从楼主提供的资料还是看不明白，楼主不妨把知道的资料详细说说，值得分析。

 

[aiqihuang]

回复 26# 达夫


我对患者的疾病发展过程推断是：患者体弱，在空调屋内导致毛孔闭合不开，造成散热障碍，以无汗、苔白推断外寒；但舌质红，脉洪滑，便干，内热可知；采用青霉素消炎治尿道炎(可看作中医的清法)属于没抓住发热的主要矛盾，表未解而清，表更不解。我8月1日去问陆老师患者出汗吗？陆老师说：不出，我见到患者时室内没开空调，当时我们由于天气热，身上的汗很多，而患者身上没汗，不咳不喘，胸不闷，肺部没有发病表现。在医院检查也没发现内部有问题，应该主要矛盾在表不和。输液属误治。这只是我的看法。患者发热总计三天多，一直三十八九度。之所以不恶寒，是因为内热对大脑的刺激抑制了恶寒的感觉。应属太阳阳明兼证。但还未发展到纯阳明病。热极生风，挟痰上逆。我观察时注意到舌两侧很红，说明热有传肝胆之势。但现在仍不明白患者为什么左寸出现豆脉？至于后来的检查急救物理降温吸痰皆是治标之法，标急之时采取吸痰当不错，竟无化痰之药之法，物理降温使汗孔更闭，是帮倒忙。血糖升高，引起脏腑衰竭，进医院后并没有得到有效的治疗(西医勿见怪，至少我从中医角度这么看，仅代表个人观点)，起风后我认为当熄风清肝胆阳明之热，同时降逆消痰。后来患者弥留之际，神识已模糊，当结合脉象而用回阳之剂或峻补元气之际，煎药不及，当先用灸神厥法(有人称为强心灸)。我认为西医处理之各个环节，重标而不及本(从中医看)，处理不是十分恰当，所以也只能希望“奇迹”出现，奇迹的出现都是人为努力的结果，奇迹不能出现，是必然还是偶然？我写此例的一个目的是想说，有病要早治，尤其自身有内伤者。我很后悔当时为什么没给老太太发点汗，说不定体温降了，就没有后来的悲剧。也给我上了热病传变迅速一课。不知达夫老师怎么看？
至于闲来想想先生问连翘量太重，我是从《医学衷中参西录》知连翘发汗之力绵长，当时告诉陆老师要分服，一服后若不汗过两三小时再服，以汗出为度。参西录中是用连翘一两治风热，当合约40克，60克量的确偏大了。不过量大量小也因人而异，这里确实量大了些。

 

[达夫]

这例患者值得分析的地方，我认为并不在于抢救治疗的不合理；患者的迅速死亡，看似蹊跷，我觉得又是必然；年老体弱，慢性病缠身，心脑必有隐疾。
盛夏炎热，病人恶热，本属正常，受空调之寒，引发高热无汗却不恶寒恶热，伤寒温病皆不相对症，受寒之因明显，之前酷热而致气阴两虚之因不能忽略，这种情况皆可引发心脑疾病的发生；正如楼主所说“不明白患者为什么左寸出现豆脉？”，我觉得心脏问题已已显现；再者病情加重因为发生抽搐痉挛(热极生风)之症，是否脑病也已显现？所以高热之症是否是属于外感？存疑，否则病人不会这么快就死亡的；至于用连翘多少克发汗，在此显得力量不足，是否对症已无关紧要，西医抢救纯属程序，活了就活了，死了就死了，无可非议，因为这是近乎百分之百的病人的最后治疗的归宿；
需要说明的是，有慢性病的老人甚至平素较为健康的老人，其实都很脆弱，任何诱因都可导致其重要脏器衰减而迅速死亡，在临床中是很常见的，需要医者提高警惕。
看到这例患者，我想到了去年我曾抢救过的一位患者，如有兴趣可以看看。
http://www.txzylt.com/bbs/thread-61558

 

[aiqihuang]

谢谢达夫老师提出看法，医案已看过。学习了。成功需各种条件具备，失败只要一个环节出问题就足矣。前段时间天气闷热，是有病老人们一劫，本地医院里的太平间都满了放不下了。抢救是西医的天下，中医都靠边站了，悲哀。
患者心脑方面是否有问题。发病前我也怀疑过，当时没跟旁人说。8月1日的中午我回家跟老婆说：如果病人好了，我得让陆老师给老伴查查心肺方面是否有问题。不过经验太少，判断不准。患者抢救开始时大脑还清醒，气力微弱，只说出了“过不去”三字。抽搐不厉害，轻微抖动。应该是心肺方面有隐疾。

 

[闲来想想]

1：楼主观察很到，西医的确不会治感冒。所以此病家确是西医治死的，不用置疑。

2：我认为左寸为心火过旺之象。

3：参西录中是用连翘一两治风热，是热未内闭之时。与寒包火是不同的。请细究温病的有关理论。

4：达夫先生之案中，此病为痰浊内扰之症。能下痰样便应已是得当。但当忌腻物，而“黄米粘糕及炖肉烩菜鸡肉”正是要命毒物。因之而亡者，命也。与达夫先生之处置无关。

 

[zcwzcw]

你好楼主，现在你朋友的糖尿病好了吗？感觉你开的药方有很多值得学习的地方。
个人看了你叙述的症状，也有一些自己的见解，供您参考，祝你的朋友早日康复。
1、西医的糖尿病和中医的消渴病很相似，虽然不能划等号，但都有一个共同点，那就是脾阳盛。
2、一般脾阳盛的人会有多饮、多食、干瘦的症状，但你朋友却胖，说明了一点，你朋友的肺气比较虚，否则肺气会随脾阳盛而盛，肺气受热熏蒸，会羸瘦。另外你舌诊说白天和晚上不同这是正常的，因为白天阳盛，它就红些，晚上阴盛它就淡些。
3、所以辩证为脾阳盛、肺阳虚。你开四逆汤是对的，这个可以治脾阳盛，肺阳虚可以服枳实栀子豉汤。合起来就是附子生姜(肺阳虚要用生的) 甘草 枳实 栀子 豉。
希望对您有参考价值。

 

[aiqihuang]

这个病例一直在调理，吃吃停停，效果不如开始明显，胰岛素用量降至一天12个单位注射一次后就没有再降下去，不过也没有反弹。血糖还是下午稍高。口已不渴，晚上不用补餐，气力正常，视力稳定。唯不敢多吃，不敢多饮水，多吃多饮，胃部胀不舒服，大便仍偏干，小便仍不是很畅。多饮水血糖反升。考虑胃中有停饮，曾用苓桂术甘汤，初用感觉小便利，胃胀减，继续用反微渴，大便转更干，遂改药调理，其脉和缓，唯右关力弱，其余和缓，考虑脾阴不足，胃气弱，中焦有积滞，用施今墨前辈药对黄芪伍山药，苍术伍玄参，加生地、火麻仁、枳壳。患者反映大便易解，小便也增多。

体会：糖尿病确如达夫先生所言不是很快见效收工的，病根很深，但按中医辨证用药对改善症状是可以做到的。离想象的目标不知还有多远，我将继续努力。

 

[197711247]

lz辨证用药很恰当,效果也很不错!脾阴不足,脾气不运水湿停滞应是主要病机,另外病者还应忌口.希望此案最终成功减掉胰岛素!哪怕是一年或二年也是非常有启迪作用!

 

[aiqihuang]

2010.11.28 前方服用一个月，前半个月有效，后半个月无效，大便又变干难解。患者又到家中让进一步分析：
大便干，肚子胀(胃口上边胀，不是下边)，不能多食(吃一碗多)，食多则胀，此胃部位胀自己说已有数年，早有此感觉，早晨口微干，舌苔薄白略腻，舌尖微红，左手脉滑，右手略滑，脉不数和缓，右手关脉不再沉弱。
舌下脉不怒张。血糖变化仍如前述，下午略高。前面判断脾阴不足当不是主因，现在从脉上判断已无虚象，可考虑痰结，痰热互结，热比较轻而已。处方如下：生薏仁20冬瓜子30清半夏10陈皮6白芥子10 天花粉15 当归15 山楂10
加天花粉考虑糖尿病阴亏有热为基本病机的理论和大便干，口渴而设，当归有润便作用，且有活血之用，山楂有消积作用。
服用两三剂后，患者反映，胀减轻，大便转畅，此易解与上次的感觉不同，好像身体里面有变化，不好表述的一种感觉。
患者信任，自己根据辨证用药，尽力而为。我总体感觉其状态在恢复，否则患者早放弃了但绝非易治之疾，也不能一方而终。

 

[aiqihuang]

12.7日，患者反应效果尚好。上次的药用了以后大便易解为好像大便中间部分硬，外表部分有水才软，这次是从里到外都较软，肚子比以前软，从感觉上两种软不同，这也印证了上次用药有“增水行舟”的意思。这次用去痰药能起到大便易解的作用，恐不是当归一味可以有这么大的作用，中医是辩证论治，抓住病机调理，不是对症治疗，解除病因，脏腑的机能回复，生理就会趋于正常了。
糖尿病的特征是阴亏燥热，夹杂痰、瘀、虚等病情，不同人的病情不同，我的认识基本病机是这样。总观不同的案例，不外滋阴、清热、活血祛瘀、涤痰、补虚，也有用小柴胡汤和解的，从脏腑角度根据不同的发展阶段用药有侧重肺胃的，有侧重脾肾的。欢迎网友或老师们指导。
这个病如果用中药能调整好，意义很大，所以才做不懈的努力。因为我用中药治疗了两三例在西医也没有好的对策的病，如发在本论坛的“经方治肌肉粘连”一例，“经历一年多终于治好了母亲的老胃病”(基本痊愈)一例，从临床上基本治愈我妹夫的“骨质增生”，同时无意中治好了其闻农药则发作哮喘的毛病(骨伤痹症一栏)，最近接触了一例青春痘患者(同事的丈夫)，用化痰清热法控制住了，未再发展，这次用中药治疗此病也收到一定的效果有的网友说我拿病人做试验，这试验也不是很随便的，至于是否有价值，有多大意义恐不是现在能说的清的这些病例的中间过程都那么相似：不断思考、努力、提高认识，不断痛苦并快乐着。写出来和自学中医的共同分享这体验吧。

 

[aiqihuang]

12.12 患者反映，肚子比以前软了，不那么胀了，吃多了(三碗面条)也不跟以前一样发撑不舒服，并且吃后血糖未见比以前升高，饮水稍多后也不像以前肚子胀，越胀血糖越升高。患者传爱人说用的药太普通，没有好药

 

[aiqihuang]

12.25 患者肚子撑胀感十去七八，自我感觉肚子肌肉变软，大小便正常，便秘改善，身不痒。血压正常，早晨口不干，晚上不加餐，血糖一天中基本在6.0左右，不超过7.0，但吃捞面三碗、再吃炒菜餐后血糖会升高，最高值达13，吃面疙瘩则没这种现象，和食物吸收快慢有关。曾有两次在中午11点多出现血糖低，值大概在3.0左右，患者说血糖高或低都会有反应，视力会变模糊。说明患者身体血糖的吸收释放自我调节的能力比较差，才会出现这种现象，现在胰岛素还是每天12个单位，是否预示患者自身的胰岛素分泌在改善还有待观察。患者说从治疗以来各种症状(口渴、饥饿、心慌、便秘、撑胀等)改善很多，但膝盖肌肉疼无改善，在医院检查，骨骼正常，属络脉痹阻，以后想法解决。气力感觉稍弱，舌正常，苔薄白，脉沉弱，以右关明显，滑感消失。停上药，建议服两盒补中益气丸，注意饮食。患者每天都坚持锻炼。

 

[aiqihuang]

2011.1.18 患者服补中益气丸一丸，肚子胀感明显，遂停药，补药气滞之故。我考虑服用去痰药，胀感只剩十之二三，加之关脉弱，不能一味攻病。加之自认为补中益气丸比较平稳，结果出乎意料。
因为虚实相兼，改用六君子汤加枳壳、焦山楂，以补为主，以消为辅，服药胀感除，但不服药还有点胀。
处方：党参10 生白术10 茯苓10炙甘草5 陈皮5 清半夏10 焦山楂10枳壳6
患者的血糖高和肚子的胀感呈正相关。胀的原因通过治疗支持属脾虚痰饮气滞夹杂的病机。血糖基本正常(多在6.0以下)，下一步考虑逐步减少胰岛素用量。

 

[孙洪彪]

总体用药集中在中焦，是否考虑在方中加一二味入下焦的药？

引述一段文章供楼主参考：

“肾者，胃之关也”出自《素问·水热学论》篇：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为浮肿。浮肿者，聚水而生病也”。原文主要论述了水肿病的发病机理。人体内的水液代谢谢，首先来源于胃受纳的饮食水谷，再通过脾的转输，肺的宣发肃降，通调水道和肾的蒸腾气化等多个脏腑共同参与下而完成。《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上输于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五精并行，合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。”即是对水液代谢谢过程的高度概括。肾藏精，内寄元阴元阳，是人体生命活动的原动力，亦为人体气化作用的原动力。无论是胃的游溢精气，脾的布散精微，还是肺的通调水道，以及小肠的“泌别清浊”皆需要肾的蒸腾气化而完成。肾的蒸腾气化，一方面使“清者”上升，布散全身；一方面使“浊者”下降而化为尿液，注入膀胱。故《素问·逆调论》说：“肾者水脏，主津液”。可见，水液的代谢谢虽与肺脾等脏密切相关，但其协调和平衡的功能依靠肾来完成。《景岳全书·肿胀》篇亦说：“风水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”因此说肾在津液的输布排泄中起着极为重要的主宰作用。

肾为胃关，开窍于二阴。临床上既表现为关门不利，聚水从其类之水肿、便秘；又可出现肾元亏虚，关门不禁之多尿、腹泻，并见胃肾之阴相互影响。本文就胃与肾在生理、病理上的相互协调与影响，以及“肾关不利”所致机体的相关病症做初步探讨。

肾藏精，内寄真阴真阳，故称先天之本。如《素问·金匮真言论》说：“夫精者，生之本也。”肾所藏之精包括先天之精和后天之精。先天之精禀受于父母，后天之精为脾胃运化生成之水谷精气，故《素问·上古天真论》说：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”

胃之受纳、腐熟水谷，在脾的运化功能配合下而化生气血，所以，《灵枢·玉版》说：“人之所受气者，谷也，谷之所注者，胃也。胃者，水谷气血之海也。”《素问·玉机真脏论》说：“五脏者，皆禀气于胃，胃者，五脏之本也。”说明胃气之盛衰，关系到人体的生命活动及生死存亡。李东垣则更进一步指出：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气，若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气即伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”由此可见，肾精之充足，有赖于后天脾胃化生水谷精微的不断充养，才能使其充分发挥生理效应；而脾胃水谷精微的化生，又依赖于肾中精气的滋生和注入活力。可见胃与肾在精气的来源及化生上有着相互依存，相互为用，相辅相成的密切关系。在病理上，肾阴与胃阴亦可相互影响而为病，如玉女煎方证，少阴不足，胃火有余，阴虚胃热。表现为头痛，牙痛，齿松牙衄，烦热口渴。取石膏泄胃火，熟地黄滋补肾阴，更用知母助石膏清胃热，麦门冬配熟地补肾，佐牛膝引热下行，兼能补肾，不失为胃肾同治的有效方剂。

“关者，门户要会之处，所以司启闭出入也”(张介宾语)。在正常情况下，肾阴充足则二阴启闭自如，而肾气虚则关门失于常度。一方面关门不禁则腹泻，消渴；一方面关门不利则水肿，便秘。现分述如下。

1 阳虚水肿

肾阳虚衰，不能温化蒸腾水液则关门不利，水聚而为肿。水为阴邪，浊阴上逆，必影响于胃致胃失和降而见浮肿、小便不利、畏寒肢冷、恶心呕吐、腹胀之证，现代医学之肾功能不全当属此类。治宜温肾回阳、化气行水、降逆化浊，方以真武汤为主。《右医方论》日：“人之一身，阴阳是也，上焦属阳而主心肺，下焦属阴而主肝肾，肝藏阴血，肾兼水火。真武一方，为北方行水而设。用三白者，以其燥能行水，淡能伐肾邪而利水，……肾为胃关，聚水而从其类也，倘肾中无阳，则脾之枢机虽运而肾之关门不开，水虽欲行，孰为之主。故脾家得附子则火能生土，而水有所归矣，肾中得附子则坎阳鼓动，而水有所摄矣。……若生姜者，并用以散四肢之水而和胃也”。

2冷积便秘

年老体弱则真阳不足，或过食生冷，或过用苦寒，则必致肾阳虚衰，温煦无权，不能蒸化津液，温润肠道，于是阴寒内结，传导失常，糟粕不行，凝积于肠道而成冷积便秘。方取《景岳全书》之济川煎，方中肉苁蓉咸温润降、温补肾阳，兼能润肠通便，而为主药；牛膝强腰肾，且善下行；当归甘润，养血滑肠，配枳壳宽肠下气；取升麻乃欲降先升之意，配枳壳一升一降，调畅气机。临床用之一般可去泽泻，加锁阳以增强补肾润肠之功，其效更加。

3五更泻

柯韵伯说：“夫鸡鸣主平旦，天之阴，阴中之阳也，因阳气当至而不至，虚邪得以淄而不去，故做泻于黎明”。肾阳虚衰不能上温于脾土以助脾胃之“腐熟水谷”致食不能化，五更泄泻。《医方集解》：“久泻皆由命门火衰，不能专责脾胃”。又说：“大补下焦之元阳，使土旺火强，则能制水而不复妄行矣”。四神丸为治疗五更泻的有效方剂，以补骨脂补命门之火，辅吴茱萸温中散寒；肉豆蔻温肾暖脾，涩肠止泻；五味子酸敛固涩；佐生姜、大枣共奏温肾补脾、固肠之功，则久泻之疾可除。

另外，四神丸一方，先贤亦用之治疗冷积便秘，二者症状迥异，但皆因肾阳虚衰而致，是方补肾温阳，盖异病同治之例也。

4消渴

人体水液代谢谢的完成，必须以三焦为通道。我们把正常的水液运行和协调平衡作用称为“三焦气化”。而三焦气化功能的完成与元气是不可分割的，元气者，根于肾，系于命门，乃通过三焦布散全身，从而推动和激发脏腑组织的功能活动。肾虚元气不足，则三焦气化失职，肾为胃关，肾虚关开不合，则水下无底止。水液有降无升则多尿，水液不能蒸腾气化为津则口渴多饮，精微失于布散，谷气下流则肌体失于充养，故形瘦而多食。这与历代医家对消渴一证以肾为本的认识也是一致的。并且在临床上取疏调三焦，益气滋肾之法，取得了较好疗效。

消渴日久，阴损及阳，肾阳虚者，必予桂附八味丸取效。李中梓《证治汇补·消渴》中说：“盖五脏之津液，皆本乎肾，故肾暖则气上升而肺润。肾冷则气不升而肺枯，故肾气丸为消渴之良方也”。《石室秘录》亦说：“消渴之证，虽分上中下，而以肾虚至渴，则无不同也”。可见消渴之病，确有肾亏而关门启闭失衡之病理存在。

综上所述，胃受纳腐熟水谷，化生精微，与肾藏精存在着相互滋生与充养，相辅相成的生理关系，而肾关之启闭失衡，无不影响于胃，并见胃肾之阴相互损伤而胃肾同病。本文从胃肾的生理功能、病理变化通过于以方测证的方式将理论与临床相结合，进而说明胃肾的相关性。张介宾说：“肾主下焦，开窍于二阴，水谷人胃，清者由前阴出，浊者由后阴而出；肾气化则二便通，肾气不化则二阴闭；肾气化则二阴调，肾气虚则二阴不禁，故‘日肾者，胃之关也”’，此之谓也。

 

[aiqihuang]

回复孙红彪： "总体用药集中在中焦，是否考虑在方中加一二味入下焦的药？"
这个建议不错。
因为我是新手，用药喜欢单纯一些，这样容易从效果上判断，用药杂了，判断起来比较困难。比如本例用补中益气丸，滞气了，很容易看出来。加入理气药，有效果了，也反证判断正确。
没有从下焦药，也因为没有证据，如全身性的症状，或脉沉细，或出现尿糖、腰酸腿软、阳痿等。
全身性的症状出现了一点就是服了化痰的药后，身体晚上有点怕冷，但原来的胀感减轻十之七八，有点虚实夹杂，所以用了六君子汤加减，攻补结合。患者听人说蜂胶对糖尿病有好处，服了后，晚上身上有点冷的症状消失，蜂胶可能有补阳的作用。我对蜂胶的性味、市场上蜂胶的质量没有认识，都有待观察。