问诊单
一、一般情况:
姓名: 性别: 男 年龄:38 职业: 婚否:已
身高 :170 体重 :55 胖瘦: 瘦 面色:
籍贯: 联系:
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
1、鼻咽极其敏感,稍受凉气就喷嚏流涕不停;晚上睡觉怕冷,最主要表现鼻塞流涕打喷嚏,西医诊断为过敏性鼻炎,无药可治。一年四季晚上睡觉都鼻塞,嘴呼吸,稍微盖的不严实就流鼻涕打喷嚏,早上起来也是流涕喷嚏,只有在夏季最热的那一个月不流涕喷嚏。我儿子说最喜欢冬天,可以看见雪,问我最喜欢什么季节,我说夏天,因为夏天我才不流鼻涕。
2、腹泻。进油荤易腹泻;上午进水腹泻。进汤面腹泻,故早餐只能进食干粮。下午和晚上可以进水不腹泻。
B、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
自小老人照管,偏食,体瘦,但无腹泻。无虚证。15岁开始中学住校,饮食条件不好,逐渐体虚,开始出现进油荤腹泻的症状,后逐渐加重。其中包含上午进水腹泻。总计约20年了。鼻炎问题30岁以前偶犯,不是很严重;30多岁以后变严重了,出现上述症状。个人理解是多年腹泻导致体虚,再致鼻炎严重了。
C、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
浅表性胃炎,已治愈。无住院、家族、手术史。
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验:都正常。做过肠镜,正常。西医诊断,可能是结肠炎。
治疗经过,所用中西药?补中益气丸,健脾益肠丸,参苓白术散,等脾胃药,双歧因子,人参,未见明显疗效。
四、 个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
无不良嗜好。鼻咽经常发炎,根本不敢烟酒。
性格:内向,易生闷气。
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
寒多。春秋季入睡后,肩膀后背冰凉。所以除了夏天,其他都是厚棉被。
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
夏天非常热的时候,下半身出汗。其他季节,小腿膝盖胃寒。
3、头痛,头晕?
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
小便正常。大便次数多,若按正常进水进食油荤,一日3-4次。现上午控制完全不进水不进油,午餐晚餐控制少量油荤,大便次数1-2次,主要集中在下午。颜色鲜黄色,稀,烂,不成型。无脓无血。无胁痛。
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
饮食正常。胃口正常。
7、胸闷,心悸,气短与否?
8、耳聋?鼻塞?
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
见55楼。
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.
静坐77次每分钟,右手有力,左手无力。