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本帖最后由 topa 于 2014-1-11 07:56 编辑
https://www.tcmbe.com/threads/360095
问诊单
一、一般情况:
姓名： 性别：男 年龄：49 职业：自由职业 婚否：离
身高 ： 162 体重 ：65kg 胖瘦：中等 面色：黄,白,红,黑？ 黄
籍贯： 联系:
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
失眠，入睡难，整晚睡不着。心悸、心慌，容易紧张，眼睛干涩严重，有颈椎问题。无头痛、耳鸣等症状。
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
可能是感冒引起的，2011年12月开始失眠，2012年3月底至2012年10月份中间有7个月睡眠很好，2012年11月又失眠至今。
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
无
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
做过2次血常规、尿常规检查，2012年3月份一次，2013年2月份一次。肝肾功能均正常。
治疗经过,所用中西药?见效情况.
佐匹克隆、舒乐安定都有效，不吃药就睡不着。中药：交泰丸、黄连阿胶汤等都吃过，不见效。到本地中西医结合医院看过几次中医，开的中草药也不见效。
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
无
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
不吸烟，偶尔饮酒。
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
内向
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
有感冒，以前到冬天就感冒咳嗽，咳嗽要持续几个月，吃药都不能改善。到来年4月份左右自然病好，持续近20年。去年到本论坛寻医问药，有版主推荐用金沸草散，服用有效，今年冬天至今未复发。畏寒。
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
无
3、头痛,头晕?
无
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
无，但也很少运动，缺乏锻炼。
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
小便正常，大便量很少，几天一次，正常颜色，干。
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
饭量正常，胃口可以，早起有口干、舌干现象。
7、胸闷,心悸,气短与否?
无胸闷，但有心悸心慌，容易紧张。
8、耳聋?鼻塞?
无
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
失眠，入睡难，基本整晚睡不着。浅睡有梦。
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
无
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期?多少? 量、质?
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？
七、其他需要补充的情况？
https://www.tcmbe.com/threads/360095
问诊单
一、一般情况:
姓名： 性别：男 年龄：49 职业：自由职业 婚否：离
身高 ： 162 体重 ：65kg 胖瘦：中等 面色：黄,白,红,黑？ 黄
籍贯： 联系:
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
失眠，入睡难，整晚睡不着。心悸、心慌，容易紧张，眼睛干涩严重，有颈椎问题。无头痛、耳鸣等症状。
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
可能是感冒引起的，2011年12月开始失眠，2012年3月底至2012年10月份中间有7个月睡眠很好，2012年11月又失眠至今。
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
无
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
做过2次血常规、尿常规检查，2012年3月份一次，2013年2月份一次。肝肾功能均正常。
治疗经过,所用中西药?见效情况.
佐匹克隆、舒乐安定都有效，不吃药就睡不着。中药：交泰丸、黄连阿胶汤等都吃过，不见效。到本地中西医结合医院看过几次中医，开的中草药也不见效。
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
无
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
不吸烟，偶尔饮酒。
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
内向
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
有感冒，以前到冬天就感冒咳嗽，咳嗽要持续几个月，吃药都不能改善。到来年4月份左右自然病好，持续近20年。去年到本论坛寻医问药，有版主推荐用金沸草散，服用有效，今年冬天至今未复发。畏寒。
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
无
3、头痛,头晕?
无
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
无，但也很少运动，缺乏锻炼。
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
小便正常，大便量很少，几天一次，正常颜色，干。
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
饭量正常，胃口可以，早起有口干、舌干现象。
7、胸闷,心悸,气短与否?
无胸闷，但有心悸心慌，容易紧张。
8、耳聋?鼻塞?
无
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
失眠，入睡难，基本整晚睡不着。浅睡有梦。
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
无
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期?多少? 量、质?
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？
七、其他需要补充的情况？
