内科医案 施杞医案

[王家祥]

案二十一、足膝颈均有退变引起的疼痛

吴××，男，57岁。首诊：1997年11月20日。
左膝疼痛已10余年。颈痛，椎体不舒近6年。左膝疼痛10余年，偶有摔跤，下楼乏力。颈项不舒，疼痛已近6年，头晕失寐，大便日行2次。苔薄质紫脉沉细。检查：左髋活动(-)，右膝屈伸(-)，右外侧腘窝压痛(+)，右脂肪垫压痛(++)，右麦氏征(外侧)：(+)。颈活动(-)，颈椎压痛(+)，咽部充血(++)，HOFFMAN'S右(±)右(-)。
辨证：气血失和，肝肾不足，寒湿入络。
诊断：调和气血，补益肝肾，疏风通络。
治则：炙黄芪30g 党参、丹参(各)12g 全当归12g 赤芍、白芍(各)12g大川芎12g川桂枝9g 鹿角片12g 炙龟版12g 枸杞子12g 明天麻9g 羚羊角粉(先)0.3g 珠黄散(吞)0.3g 大玄参12g 汉防己12g 川牛膝12g 鸡血藤15g 淮山药12g 香谷芽12g 炙甘草5g 红枣10只，14剂。
二诊：1997年12月4日。药后诸恙均缓，原方14剂。
按：该案足、膝、颈均有退变的病例，施氏上下兼顾，方中除用调和气血，补养肝肾药味，而入羚羊角粉，珠黄散，意在消除诸症，水肿，活血中引入穿透，养肝中渗入平阳。

 

[王家祥]

案二十二、治疗髁关节急性骨萎缩

王××，女，52岁。首诊：1997年8月21日。左踝关节外伤后内踝骨折四月。
左踝内踝骨折四月，局部仍肿胀疼痛，步行不利，曾于伤后二月，摄片示两踝及踝跖部呈萎缩性骨炎，骨折线模糊。经带已净，胃纳夜寐二便均可。面色少华。苔薄质红脉濡细。
检查：左内踝肿胀、压痛(++)，行走困难。
辨证： 伤气血不和，经脉失隧，脾胃虚弱，瘀滞难消。
诊断：左踝骨折后急性骨萎缩。
治则：益气和营，健脾利湿。
处方：生黄芪30g 党参、丹参(各)12g 赤芍、白芍(各)12g 猪苓、茯苓(各)12g 生地、熟地(各)9g 大川芎12g 单桃仁9g 杜红花9g 川牛膝12g 鸡血藤12g 汉防己12g 炒白术9g 青皮、陈皮(各)5g 炙甘草5g 28剂。
二诊：1997年9月18日。诸恙均缓，再28剂巩固疗效。
按：该例为桃红四物汤为主，治疗髁关节急性骨萎缩(骨折后)收效的典作。

 

[王家祥]

案二十三、强直性脊柱炎

陈××，男，70岁。首诊：1998年7月2日。
颈项强直，活动受限，周身疼痛已30余年。
患者一年前因左髋关节因股骨头骨折而置换人工髋关节。现颈项强直，活动受限，周身疼痛，吞咽梗阻欠利。
检查：颈活动受限(++)，咽充血(++)，HOFFMAN'S(-)X-ray摄片：遍身骨质疏松，增生。左髋人工髋关节。
MRI摄片：C5-6椎间盘突出，黄韧带钙化。
辨证：气血失调，痰湿中阻。
治拟：调和气血，逐瘀化湿。
诊断：颈椎病，骨质疏松症，强直性脊柱炎。
处方：生黄芪30g 京三棱30g 蓬莪术30g 板蓝根30g 重楼15g 露蜂房15 ，蛇六谷12g汉防己15g 鹿角片12g 猪苓、茯苓(各)15g 旋覆梗15g 炙甘草5g 生桃仁、熟桃仁(各)12g 潞党参30g 14剂。
二诊：1998年7月16日。诸恙略缓。苔黄腻，脉弦。
检查：MRI检查：证实为腰、颈椎强直性脊柱炎。
血验检查：HLA-B27(+)。
治拟：同上。
处方：生黄芪30g 京三棱30g 蓬莪术30g 板蓝根30g 露蜂房15g 汉防己15g 鹿角片12g 猪苓、赤苓(各)15g 生米仁、熟米仁(各)12g 潞党参30g 生南星6g 肉苁蓉18g生地、熟地(各)12g 六一散(包)30g 14剂。
14剂，诸恙均明显恢复。
按：该案为颈椎病、骨松症、髋关节置换术后，复杂病例，其痛仍为退变而称，施治抓住主要矛盾，特出调补气血，涵养脾肾，佐以化瘀祛痰，取得临床佳效。

 

[王家祥]

案二十四、颅外伤 恢复期

卢××，男，11岁。初诊：1998年1月6日。
3天前因外伤昏迷，急诊处理，9小时后方苏醒，记忆丧失。昨日开始记忆逐渐恢复。1月4日在校玩耍时，被同学推倒，头部着地后昏迷被送入医院急诊处理，头颅CT检查示顶叶皮层下积液5ml，收入神经外科病房，昏迷9小时后始醒，记忆丧失。经西药治疗3天后，病情稳定，记忆力逐渐恢复，家属要求中药治疗。现能辨认亲属，记忆未全恢复，智力差于伤前。
检：肌力Ⅲ +，病理反射(+)，苔薄黄腻质偏紫，脉滑弦。
辨证：跌仆气滞，血瘀经络，痰瘀互阻。
诊断：颅外伤(恢复期)
治则：疏肝行气，活血通络，祛痰逐瘀。
处方：软柴胡9g 炙细辛4.5g 炙黄芪4.5g 制地龙9g 大川芎12g 赤芍、白芍(各)9g杜红花9g 单桃仁9g 广陈皮5g 川黄连3g 姜半夏9g 炙甘草5g 14剂。
14剂，诸恙均愈，记忆力，智力恢复如常。检查：肌力正常，病理反射(-)。CT复检积液吸收，呈正常头颅CT片。痊愈出院。
按：该病例是意外受伤，跌仆而致气滞血瘀，痰瘀互阻，客于经脉。是以柴胡细辛加减方化裁治之。方中以黄芪合桃仁四物汤健脾益气，活血祛瘀，柴胡、归尾疏肝养肝，细辛升散清阳，配之半夏，陈皮行气化痰；地龙疏风醒脑；黄连清心散瘀，共奏疏肝通络，清上降下，行气活血之功。

 

[王家祥]

案二十五、慢性硬脑膜下血肿案

陈×，男，46岁。
初诊：1981年5月26日。主诉：外伤后头晕耳鸣，视物不清四月。患者于1981年1月下旬因乘车被人推倒，半月后又因骑车跌仆，头部两次震伤，以后即出现头晕头胀、目糊、耳鸣等症状，在外院服中西药无效。同年5月2日作CT检查，诊断为“左额颞顶部慢性硬脑膜下血肿”。5月26日在上海中医药大学附属龙华医院就诊后，收入该院病房。检查：眼底检查示双侧视神经乳头高度水肿，边界不清，生理凹陷消失，静脉扩张，伴出血。颅超中线波左向右移0.4厘米。舌苔薄质紫体胖，脉弦细。
辨证：颅脑震挫，由外及内，气血凝滞，恶血瘀内，久郁伤气而致气虚血伤。
治则：益气行气，补血活血
处方：生黄芪120g 当归9g 赤芍9g 红花9g 地鳖虫9g 川芎9g 丹参40g。每日1剂，共服28剂。
用药一周后，症状即逐渐减轻，视乳头水肿开始消退，颅超中线波移位减少；用药四周后，症状全部消失，颅超及眼底检查均正常。1981年7月5日CT复查，证实左额颞顶部慢性硬脑膜下血肿已全部消失，疾病痊愈。
按：施氏认为外伤必然导致内损，使气血失和，运行不畅。《灵枢·贼风篇》曰：“若有所堕坠，恶血在内而不去……则血气凝结。”《杂病源流犀烛》亦云：“跌扑闪挫，卒然身受，由外及内，气血俱伤病也。”慢性硬膜下血肿，属于伤科头部的范畴，见证多系气虚血瘀、神萎肢软，头目晕眩而痛，胸闷纳呆，便秘或溏，舌象多为苔薄白质紫而胖，舌边有齿纹，脉弦细或滑，以往治疗该病，多用手术消除血肿，加中药益气化瘀法内服治疗，也常使用中药内服治疗。其常用处方是根据清代王清任的“补阳还五汤”加减化裁而成，并遵王氏原旨，重用黄芪120克，其用量为其他活血药的20~40倍。动物实验中发现，运用足量黄芪可使鼠的巨噬细胞吞噬率明显提高，用黄芪、当归、赤芍、红花、川芎、丹参、地鳖虫等活血药后，其吞噬率再略有提高。故重用黄芪仍是改处方用药中的特点。方中以当归、赤芍、红花、川芎、丹参、地鳖虫活血化瘀消徵，因丹参“走散有余，补益不足”，而配之黄芪，则可互作益气化瘀之功也。