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- 2013/03/03
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一、一般情况:
姓名： 张 性别： 男 年龄： 38 职业： 土木设计 婚否：已
身高 ： 175 体重 ： 145斤 胖瘦： 偏胖 面色：黄,黑
籍贯：河南郑州 联系:
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
最痛苦的是听力下降严重，肠胃有闷的感觉，轻微泛酸，舌苔黄腻，痰多，夹杂有黄痰。
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
原本有耳鸣和听力不佳，因肾虚所致，但不影响生活。
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
平时很健康，无病史，但体质寒湿较大，月牙全无，齿痕较重，且因肾虚伴随有耳鸣和听力下降，但都不影响生活。
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
无检查，发病已有三四天
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等. 不抽烟偶尔喝点啤酒
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等. 内向
无遗传病或家族病史，平时不吸烟不喝酒，性格内向，容易发脾气。
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
无感冒，寒湿体质，有点命门火衰，早上一般要打多个喷嚏，冬天有点畏寒，双手冰凉。
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
鼻子和后脑勺平时就很容易出汗，尤其是在吃饭和运动后。一般情况下正常。
3、头痛,头晕?
头部有点闷，如酒后上头的感觉，但不重。
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
无
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?大便不正常，
小便较多，发黄，且不太顺畅。大便基本每日一次，颜色黄绿色，本次症状发作后偏黑。
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
饮食正常，无口干等症状，一般素食稍多，口味偏淡。口味偏向清单和辣味，但平时辣味吃得少。胃部平时正常，这次感觉胃部和腹部均有闷的感觉，似乎体内浊气很重，且开始有些胃部轻度泛酸。
7、胸闷,心悸,气短与否?
胸闷，不心悸，不气短。
8、耳聋?鼻塞?
平时就有点蝉状耳鸣和听力下降，但不影响生活，目前听力下降至无法用手机，需要用免提才可以接电话。无鼻塞。
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
睡眠较好，入睡较快，但梦多。
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
正常
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?
平时舌苔就有点黄腻，但不严重，这次病发后舌苔更黄腻，每天需要刷舌，以前偶尔有点白痰，现在明显痰多，黄白夹杂。
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.
(需要专业人士指导下辨认)
七、其他需要补充的情况？
平时身体尚可，只是体质偏寒湿，手指无月牙，命门处偏凉。每日大便都偏黄绿色，因为肾虚有耳鸣，伴随听力下降，但基本不影响生活。
国庆节去了北京亲朋好友家三四天及湖南湘西潮湿之地三四天，饮酒数次，每次均小醉，每次大约2-4两。
肠胃原正常，到南方后感觉胸腹不舒服，似乎浊气很盛，大便时候总有不尽感觉，且大便颜色偏黑，似乎是湿气太重。但饮食还算正常。
从湖南回来后自我感觉胸腹不舒服依旧，头一直有点沉闷感觉，类似于那种醉酒后上头那种感觉，舌苔比平时更加黄腻，需要每天早上刷舌，且痰明显增多，黄白夹杂。以前虽然也有痰，但量不大，且基本都是白色。最大的困然是耳鸣突然加重，听力下降厉害，用手机必须要用免提才可以。不然听不到对方说话。
姓名： 张 性别： 男 年龄： 38 职业： 土木设计 婚否：已
身高 ： 175 体重 ： 145斤 胖瘦： 偏胖 面色：黄,黑
籍贯：河南郑州 联系:
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
最痛苦的是听力下降严重，肠胃有闷的感觉，轻微泛酸，舌苔黄腻，痰多，夹杂有黄痰。
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
原本有耳鸣和听力不佳，因肾虚所致，但不影响生活。
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
平时很健康，无病史，但体质寒湿较大，月牙全无，齿痕较重，且因肾虚伴随有耳鸣和听力下降，但都不影响生活。
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
无检查，发病已有三四天
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等. 不抽烟偶尔喝点啤酒
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等. 内向
无遗传病或家族病史，平时不吸烟不喝酒，性格内向，容易发脾气。
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
无感冒，寒湿体质，有点命门火衰，早上一般要打多个喷嚏，冬天有点畏寒，双手冰凉。
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
鼻子和后脑勺平时就很容易出汗，尤其是在吃饭和运动后。一般情况下正常。
3、头痛,头晕?
头部有点闷，如酒后上头的感觉，但不重。
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
无
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?大便不正常，
小便较多，发黄，且不太顺畅。大便基本每日一次，颜色黄绿色，本次症状发作后偏黑。
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
饮食正常，无口干等症状，一般素食稍多，口味偏淡。口味偏向清单和辣味，但平时辣味吃得少。胃部平时正常，这次感觉胃部和腹部均有闷的感觉，似乎体内浊气很重，且开始有些胃部轻度泛酸。
7、胸闷,心悸,气短与否?
胸闷，不心悸，不气短。
8、耳聋?鼻塞?
平时就有点蝉状耳鸣和听力下降，但不影响生活，目前听力下降至无法用手机，需要用免提才可以接电话。无鼻塞。
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
睡眠较好，入睡较快，但梦多。
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
正常
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?
平时舌苔就有点黄腻，但不严重，这次病发后舌苔更黄腻，每天需要刷舌，以前偶尔有点白痰，现在明显痰多，黄白夹杂。
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.
(需要专业人士指导下辨认)
七、其他需要补充的情况？
平时身体尚可，只是体质偏寒湿，手指无月牙，命门处偏凉。每日大便都偏黄绿色，因为肾虚有耳鸣，伴随听力下降，但基本不影响生活。
国庆节去了北京亲朋好友家三四天及湖南湘西潮湿之地三四天，饮酒数次，每次均小醉，每次大约2-4两。
肠胃原正常，到南方后感觉胸腹不舒服，似乎浊气很盛，大便时候总有不尽感觉，且大便颜色偏黑，似乎是湿气太重。但饮食还算正常。
从湖南回来后自我感觉胸腹不舒服依旧，头一直有点沉闷感觉，类似于那种醉酒后上头那种感觉，舌苔比平时更加黄腻，需要每天早上刷舌，且痰明显增多，黄白夹杂。以前虽然也有痰，但量不大，且基本都是白色。最大的困然是耳鸣突然加重，听力下降厉害，用手机必须要用免提才可以。不然听不到对方说话。
