问诊单
一、一般情况:
姓名: 性别: 女年龄: 34 职业: 无 婚否:已
身高 : 157 体重 : 117胖瘦: 一般面色:白。黄,白,红,黑?
籍贯: 联系:909929258
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?昨天人流,今天左边身子一阵一阵地出冷汗,而且消化不好,总感觉饱。感觉气虚厉害,大便难排出来。
B、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
C、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史? 由于每次都是怀孕七周左右胎停育,所以做了很多检查,也没查出原因,今年查出子宫不全纵隔,做了宫腔镜手术后一个月就怀孕了,于是我就一直尽量躺着吃保胎丸,都没用,一共做了四次人流手术一次宫腔镜手术,一次碘油造影。
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.现在吃益母草片和盆炎净胶囊,生化丸。
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.没有遗传病
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.零食爱吃咸味的
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.外向,暴躁,爱生气,这是遗传我爸。小时候尿床厉害,经常尿床或尿在身上,中学还偶尔尿床。没治疗过。
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?没感冒,就是左边出冷汗。
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?出汗不多,没发烧。
3、头痛,头晕?无
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?无
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?大便软
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?嘴唇咽喉干
7、胸闷,心悸,气短与否?气短
8、耳聋?鼻塞?无
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?睡眠不沉,容易醒,从小爱做梦,不管什么时候,只要睡着就做梦。
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?皮肤黄白吧左脉沉,很微弱
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
六、女性还加以下几条:
1、月经:周期?多少? 量、质?周期30天,量少,有小渣子
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?多,白色,无味
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?四次怀孕均胎停育而流产
七、其他需要补充的情况?从09年开始每年冬天一直有吃中药调理,从去年开始身体容易出汗,受凉后偶尔颈椎连着肩膀有点痛。容易感冒。不吃冷饮和西药四年了。以前喝了太多广东凉茶和冷饮。
一、一般情况:
姓名: 性别: 女年龄: 34 职业: 无 婚否:已
身高 : 157 体重 : 117胖瘦: 一般面色:白。黄,白,红,黑?
籍贯: 联系:909929258
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?昨天人流,今天左边身子一阵一阵地出冷汗,而且消化不好,总感觉饱。感觉气虚厉害,大便难排出来。
B、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
C、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史? 由于每次都是怀孕七周左右胎停育,所以做了很多检查,也没查出原因,今年查出子宫不全纵隔,做了宫腔镜手术后一个月就怀孕了,于是我就一直尽量躺着吃保胎丸,都没用,一共做了四次人流手术一次宫腔镜手术,一次碘油造影。
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.现在吃益母草片和盆炎净胶囊,生化丸。
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.没有遗传病
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.零食爱吃咸味的
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.外向,暴躁,爱生气,这是遗传我爸。小时候尿床厉害,经常尿床或尿在身上,中学还偶尔尿床。没治疗过。
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?没感冒,就是左边出冷汗。
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?出汗不多,没发烧。
3、头痛,头晕?无
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?无
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?大便软
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?嘴唇咽喉干
7、胸闷,心悸,气短与否?气短
8、耳聋?鼻塞?无
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?睡眠不沉,容易醒,从小爱做梦,不管什么时候,只要睡着就做梦。
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?皮肤黄白吧左脉沉,很微弱
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
六、女性还加以下几条:
1、月经:周期?多少? 量、质?周期30天,量少,有小渣子
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?多,白色,无味
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?四次怀孕均胎停育而流产
七、其他需要补充的情况?从09年开始每年冬天一直有吃中药调理,从去年开始身体容易出汗,受凉后偶尔颈椎连着肩膀有点痛。容易感冒。不吃冷饮和西药四年了。以前喝了太多广东凉茶和冷饮。