问诊单
一、一般情况:
姓名： 性别： 男 年龄：24 职业： 厨师婚否：未婚
身高 ：178cm 体重 ： 150斤 胖瘦： 还行 面色：黄,白,红,黑？黄白
籍贯： 河北联系:
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？中度阳痿，勃起不坚，勃起困难，重度早泄，几下就射，第二次勃起需要很久，腰疼，每天早晨睡醒都是，记性差，体力差，体质弱，
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？04年学会手淫，08有性生活开始就早泄，10年开始有阳痿得感觉，没有性生活，偶尔手淫，
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？ 以前没什么病
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?发病不知道怎么算了，
治疗经过,所用中西药?见效情况.之前在网上找了个中医，看了9个月，感觉精子质量好转点，稍微有点精神，由于不能面枕，后来放弃了
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.不油腻就好，不吸烟，不喝酒
性格喜恶:内向,好生闷气
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?无感冒
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?有时早上醒来偶尔会出汗，身上
3、头痛,头晕?有时太热就会头晕
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?浑身力气一般，大腿右上侧巴掌大麻木，腰疼
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?大便一天一次吧，不太有型，小便早上10点到两点喝3斤水中午两点到四点半之间不睡觉得话，得去三趟左右吧
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?饭量不大，胃没什么不舒服症状，不喝水每天喝薏米红豆黑豆山药莲子粥
7、胸闷,心悸,气短与否?有点气短，在ktv唱歌，喊个几句就不行了，
8、耳聋?鼻塞?耳朵有点不太好得感觉
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?有时中午睡觉，经常鬼压身
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期?多少? 量、质?
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？
七、其他需要补充的情况？
一、一般情况:
姓名： 性别： 男 年龄：24 职业： 厨师婚否：未婚
身高 ：178cm 体重 ： 150斤 胖瘦： 还行 面色：黄,白,红,黑？黄白
籍贯： 河北联系:
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？中度阳痿，勃起不坚，勃起困难，重度早泄，几下就射，第二次勃起需要很久，腰疼，每天早晨睡醒都是，记性差，体力差，体质弱，
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？04年学会手淫，08有性生活开始就早泄，10年开始有阳痿得感觉，没有性生活，偶尔手淫，
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？ 以前没什么病
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?发病不知道怎么算了，
治疗经过,所用中西药?见效情况.之前在网上找了个中医，看了9个月，感觉精子质量好转点，稍微有点精神，由于不能面枕，后来放弃了
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.不油腻就好，不吸烟，不喝酒
性格喜恶:内向,好生闷气
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?无感冒
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?有时早上醒来偶尔会出汗，身上
3、头痛,头晕?有时太热就会头晕
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?浑身力气一般，大腿右上侧巴掌大麻木，腰疼
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?大便一天一次吧，不太有型，小便早上10点到两点喝3斤水中午两点到四点半之间不睡觉得话，得去三趟左右吧
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?饭量不大，胃没什么不舒服症状，不喝水每天喝薏米红豆黑豆山药莲子粥
7、胸闷,心悸,气短与否?有点气短，在ktv唱歌，喊个几句就不行了，
8、耳聋?鼻塞?耳朵有点不太好得感觉
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?有时中午睡觉，经常鬼压身
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期?多少? 量、质?
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？
七、其他需要补充的情况？
