【转文】李克绍《伤寒解惑论》

[河间金栋]

1、风伤卫、寒伤荣的问题

太阳中风是风伤卫，太阳伤寒是寒伤荣，这是从成无己以来，大多数伤寒论注家的共同认识，几乎没有人反对了。风为什么伤卫？寒为什么伤荣？又解释说：风属阳，卫亦属阳，寒属阴，荣亦属阴，阳邪伤卫，阴邪伤荣，这是以类相从。这是多麽形而上学的解释啊！这样的解释，且不说学者听不懂，就是做这样解释的本人，也不会懂，不过是在自欺欺人罢了。正因为听不懂，所以到了清末唐容川就起来辩驳说》错了！应当是寒伤卫，风伤荣。然而寒伤卫、风伤荣，听着又何尝能懂？还不是和风伤卫寒伤荣一样，在自欺欺人吗？

凡是越解释越难懂的就必然有问题，就应当另找答案。那么风、寒、荣、卫是怎样一种关系呢？《素问.皮部论》云“是故百病之始生也，必先中于皮毛。”荣是行在脉中，卫是行在脉外的，因此无论是风是寒，既然必先中于皮毛，那就必然先伤卫。卫气伤了便怎样呢？《灵枢.本脏篇》云“卫气者，所以温分肉、肥腠理、充皮肤、司开合者也”尤其是“司开合”这一功能，对于体温的放散和汗液的排泄，起着极为重要的调节作用。如果卫气伤了，调节的作用失灵，不是开而不合，就是合而不开。开而不合就是自汗脉浮缓，就卫强而荣弱；合而不开就无汗脉浮紧，就卫强而荣不弱。自汗为风性疏泄，无汗为寒性凝敛。这就是中风、伤寒命名的由来。旧注不去分析风寒对于卫气的不同影响，也不分析荣和卫的相互关系，却强把风、寒、荣、卫分了家，就造成了上述错误。

有人会反对说“风则伤卫，寒则伤荣”是《伤寒论》的原文，不能随便篡改。岂知《伤寒论》的原文，并不都是张仲景的原文。因为《伤寒论》：是经过王叔和的重新加工整理而成的，他为了给学者打基础，编前增入《辨脉法》、《平脉法》《伤寒例》《痉湿篇》等篇。“风则伤卫，寒则伤荣”，就在辨脉法中。他又为了学者便于检寻，编后又增入“可”与“不可”等八篇。尤其是“可”与“不可”诸篇之首，有“夫以疾病至急，仓卒寻按，要着难得，故重集“可”与“不可”方治，比之三阴三阳篇中，此易见也”的说明。明明指出是“重集”，不是仲景原编，王叔和整理《伤寒论》其贡献是不可埋没的，但又辑入其它杂说，有时使《伤寒论》的本旨，欲明反晦，这一点早已有人批评过。更重要的是，学术研究必须以真理为标准，只要有道理，任何人的意见，都应当采取。如果没有道理，不但是王叔和，即使是张仲景，同样也应当提出批评，决不应人云亦云，盲目服从。

 

[河间金栋]

2、三阴三阳开、阖、枢的问题

读《伤寒论》的注解，往往会遇到“开”、“阖”、“枢”这样一些名词，它是根据《内经》“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”，“太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”而采入《伤寒论》的注解中的。《内经》中的三阴三阳，本来是代表人体的正常生理现象，它和《伤寒论》中用以代表疾病类型的三阴三阳，并不完全相同。因此，如果说开阖枢在《内经》中还能起到一点帮助理解的作用的话，那么搬到《伤寒论》中来，就可能连这一点作用也不一定有了，我们试举张隐庵对于《伤寒论》中的三阴三阳开阖枢的一段说明为例，看看开阖枢对于《伤寒论》的读者，究竟起到了什么样的作用？他说“夫三阳在外，太阳主天气而常行于地中，阳明主阖而居中土，少阳主枢而内行于三焦，此三阳在内，而内有阴阳也。二阴在内，太阴为开而主皮肤之肉理，少阴主枢而外稃于肌表，厥阴为阴中之少阳而会通于肌腠，此三阴在外，而外有阴阳也”。

象这样的解释对于临床毫无价值且不说，就是为理论而理论，也不容易讲通，譬如厥阴是怎样为阖的，就不好讲了，笼统地称为“阴中之少阳”，这对于读者能起到多大的帮助作用，是值得怀疑的。

凡无助于临床实践，而又越解越难懂，越学越糊涂，这样的注解必有问题。

开阖枢究竟是怎么一回事呢？要弄清这一问题，应当先从开阖枢这三个词的产生和演变说起。

原来三阴三阳的开、阖、枢，《太素--阴阳合篇》和《经脉根结篇》都作“太阳为关，……”“太阴为关，……”肖延平的按语说，这两个“关”字，日本抄本都写作“閤”这是关的繁体字“關”的古代简化字。那么太阳和太阴，究竟是应当“为开”呢，还是“为关”呢？据杨上善《太素》注的意思，门是门关、门阖、门枢三部分组成的。门关的作用，是“主禁者也”。既然是“主禁”之意，自然当作“关”字为是，若作“开”就说不过去了。而且无论《灵枢》、《甲乙》、《太素》，在这几句之前，均有“不知根结，五脏六腑，折关、败枢、开阖而走”这样一段文字。既然前文是“折关、开阖、败枢”下文就应当是“为关、为阖、为枢”了。

为了证实开阖枢确实是关、阖、枢的演变，兹再举《素问--皮部论》以作证明。《素问--皮部论》里有“阳明之阳，名曰害蜚”，“少阳之阳，名曰枢持”，“太阳之阳，名曰关枢”，“少阴之阴，名曰枢儒”，“心主之阴，名曰害肩”，“太阴之阴，名曰关蛰”等语。据日本人丹波元间《素问识》的考证(文繁不录)，害蜚当作门扉(即门扇、门板)，枢持当作枢杼(即门脚、门轴，门的开阖，全仗此轴)，关枢是“持门户”的横木(即门栓)，枢当作枢檽(柱上承木之斗拱)，害肩当作阖肩(扉上容枢之枅)，关蛰当作关槷(即门撅，在门当中两扇门相合处，用以防止门过于合向里去)。由此可见：太阳、太阴为关，关指关枢、关槷，阳明、厥阴为阖，阖指阖扉、阖肩，少阳、少阴为枢，枢指枢杼、枢檽。这本来是古代建筑学上的一些名词，古人用于三阴三阳，其目的是以比类、取象的方法，帮助学者领会其大体意义。诚如丹波氏所云“且害蜚、枢持、关枢之类，为三阴三阳之称者，不过藉以见神机枢转之义，亦无深意焉”。而有的注家，却偏偏就此传抄之误，在开阖枢上大作其文章，注《伤寒论》者尤其如此，结果把《伤寒论》越讲越玄，学者越听越糊涂。这有什么用呢？不过是在故弄玄虚，吓唬人罢了。

 

[河间金栋]

3、蓄水症是太阳之邪循经入腑，热与水结在膀胱的问题

太阳病蓄水症，是指71条至74条的五苓散症说的。对于这几条的解释，从前就有不少注家称之为太阳腑症，认为是太阳之邪，循经入腑，以致热与水互结在膀胱所致。尤其是近几年来，从各地出版的《伤寒论讲义》之类来看，对上述意见，几乎全部一致起来，未见有谁提出异议。

蓄水症是太阳病中几个重点病变之一，太阳之邪如何循经入腑，又如何使热与水互结在膀胱？我觉得很难理解，而且这对于理论和实践，又都是很重要的问题，所以提出来让大家讨论一番，是值得的。

蓄水症就是水的代谢谢异常，主要是水的排泄有问题。因此研究一下水在正常情况下是怎样运行的？在太阳病中又是什么原因影响水的正常运用？对于解决上述问题，是会有帮助的。

《素问•经脉别论》云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”这就是正常人体内水代谢谢过程的简要叙述。“脾气散精，上归于肺”是代的过程；“通调水道，下输膀胱”是谢谢的过程。这里讨论的是蓄水，其主要矛盾在“谢谢”的方面，所以重点讲讲“水道”和膀胱的作用，以及二者的相互关系。

《素问•灵兰秘典论》云“三焦者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”这说明：三焦是行水之道，膀胱是贮水之器，水的排泄，是通过上中下三焦，最后进入膀胱贮存起来，到一定程度再排出体外。这就可以推知：如果是三焦不利，水道不畅，水就不仅会郁在下焦，而且还会郁滞在人体上中下各部组织内，使上焦不能如雾，中焦不能如沤，下焦也不能如渎。如果不是三焦不利，而仅仅是膀胱不能排泄的话，那就会形成尿潴留，出现小便难、小腹满等症状。尤其是小腹满这一症状，膀胱蓄水时必然存在，而在三焦水道不畅的情况下，其水下输膀胱的功能迟滞，是不能，或极少可能形成小腹满的。

明白了上述道理，我们再看看太阳病的蓄水证，是怎样一些症状吧，71条是“脉浮、小便不利、微热、消渴。”74条是“渴欲饮水，水入则吐。”这两条都是典型的蓄水证，但这些症状中并没有“小腹满”。而“消渴”这一症状，恰巧就是水饮停蓄，致使正津不布，也就是上焦不能如雾的表现。由此可见，把蓄水的病理看作是三焦不利，比看作是蓄在膀胱，更有说服力。

再看，蓄水证是怎么形成的吧。71条是“太阳病，发汗后，大汗出”，72条是“发汗已”，73条是“伤寒汗出而渴”74条是“中风发热六七日”。太阳中风本来就“汗自出”，所以把这几条合起来，可以看出，蓄水证是出现在太阳病发汗之后。为什么这样呢？《灵枢--本脏篇》云“三焦，膀胱者，腠理毫毛其应”。原来人体内的水液，由三焦外出皮肤腠理就是汗，由三焦下输膀胱就是尿。汗和尿虽然出路不同，名称各异，但在体内时不能分家，而且都与三焦膀胱有关，因此，汗多者尿必少，汗少者尿必多。太阳病的发热、脉浮，水液本来就有升向体表准备作汗的趋势，表虚自汗者自不必说，即使是无汗表实证，也可因发汗而使水液乘势外泛，尤其是平素三焦气化不足的患者，一经大汗，或者中风汗出延至六七日，水液由于外应皮毛，其下输膀胱的功能就会逐渐减弱，但其上行外泛之水，又不能尽出体外，就势必留滞于三焦，这就形成了小便不利、消渴的蓄水症。有的注家认为蓄水症是太阳之邪循经入腑，岂有由于发汗竟把经邪引入太阳之腑的道理？注家之所以把蓄水症解释为循经入腑，是根据经络与脏腑的关系，撇开临床，又加以想象而得出来的。经络和脏腑之间，肯定是有关系的，但经络不是水的通道，因此把蓄水症说成是循经入腑，是讲不通的。

有人说，水虽然不能循经入腑，但是太阳经中之热，是可以循经入腑，与膀胱中之水相结的。这一说法，正好就是所谓“热与水结”的理论根据，因此有必要分析一下，蓄水症的病理是否水因热结，这样，就连是否循经入腑，也可以不辨自明了。

治疗太阳蓄水证的主方是五苓散，请看五苓散是否具有利水并兼清热的作用吧！

五苓散中的利水药是茯苓、猪苓、泽泻。其中只有泽泻味咸微寒，稍有清热的作用，而茯苓、猪苓，都味甘性平，只能利水，不能除热。尤其是方中的桂枝和白术，一属辛温，一属甘温，一味微寒的泽泻加入两味温性药中，硬说本方能清热利水，实在太勉强了。真正热与水结致成小便不利是有的，譬如猪苓汤证就是这样，但是猪苓汤证并不是热邪循经入腑，方中也不用桂枝和白术，而是除茯苓、猪苓、泽泻之外，更为重要的是用阿胶养阴，用滑石甘寒利窍。

习惯势力、传统观念总是不容易改变的。就以这几条蓄水证而论，本来并不是难以分析的问题，只是由于从前有些注家是这样说的，于是总有人为这些注解找论据、作辩护，他们除了引用经络和脏腑的关系以证明“循经入腑”之外，还常引用《伤寒论》原文以证明蓄水证必小腹硬。如125条云“太阳病，身黄，脉沉结，小腹满，小便不利者，为无血也”他们说：这就是太阳病蓄水证=和蓄血两大腑证的鉴别。其所以需要鉴别，就是因为蓄水证也有小腹满。还有人由于临床应用五苓散治膀胱尿潴留，确实行之有效，因而也认为这几条蓄水证就是水蓄在膀胱。这些说法都是片面的看问题，我们当然知道小便不利又加小腹满是蓄水证，但这并不是说所有的蓄水证都小腹满。五苓散可以治膀胱尿潴留，但是也有针对性，而不是能治所有的尿潴留，更不是凡用五苓散都是为了治尿潴留。尤其是125条的“身黄，脉沉结，小腹硬、小便不利者”这虽然也算蓄水，但这是茵陈蒿汤证，予以茵陈蒿汤，就能“一宿腹减，黄从小便去也”。它和这几条五苓散证，根本没有对比的价值。

辩者会说，名家旧注就是这样说的，。但是翻阅旧注，各家意见并不一致，譬如张令韶就说“小便不利者，乃脾不传输。”张隐庵说“大汗出而渴者，乃津液之不能上输，用五苓散主之以助脾。”都没有说水蓄在膀胱。尤其是柯韵伯解释水逆证云“邪水凝于内，水饮拒绝于外，既不能外输于玄府，又不能上输于口舌，亦不能下输于膀胱，此水逆之所由名也”更清楚地指出“不能下输膀胱是三焦不利，不是膀胱蓄水，不过这些说法，比较起来，还是少数，所以未被人们所重视。但是要知道，真理有时是在少数人手里的。

 

[河间金栋]

九、对原文要一分为二

《伤寒论》的写作，在当时是成功的。但时代在前进，科学在发展。若以现代的医学水平来衡量千余年前的作品，无疑是会有一些唯心的、落后的东西。因此不能把《伤寒论》看成天经地义，而是要去芜存菁，一分为二。现从以下几个方面予以评价。

1、在辩证方面

临床证明，有些疾病，如果用伤寒法辩证，依伤寒方用药，其疗效往往出人意表，为现代医学所不及，这已是中西医务工作者所共认的事实。但在辨病方面，还是很不够的。《伤寒论》中之所谓病-例如六经病，在现代医学看来，属于多种不同热性病(也包括某些杂病)的不同阶段，譬如头痛、发热、恶寒的太阳病，伤风、流感以及其他热性病的初期，都可能出现。发热、恶热、口渴、便秘的阳明病，则是多种热性病的中期或末期的共同症状。口苦、咽干、目眩或往来寒热、胸胁苦满的少阳病，则多见于感冒或并发胸膜、肝胆等疾患。自利不渴的太阴病，则多见于消耗性疾病出现心力衰竭时。心中痛热的厥阴病，慢性萎缩性胃炎有时也出现这样的症状。因此，要弄清楚疾病的本质和病原、病灶，以便掌握疾病发展、变化的全过程，做到心中有数，单凭六经辩证，还是远远不够的，还必须中西医结合，弄清楚究竟是什么病。

2、在理论方面

例如“六经辩证”这是《伤寒论》在祖国医学方面突出的贡献。它确实是为后世临床大开了方便之门。但是也要看到

⑴、六经辩证本身，就存在着教条。譬如少阴篇三急下症，明明是燥屎形成的肠梗阻，只因为症状表现为“下利消水”，而不是“大便硬”。是“口燥咽干”，而不是大渴欲饮水，是“腹胀不大便”，而不是大便难，便不叫阳明病，却叫少阴病，这是证明。又如：同是寒浊为患的吴茱萸汤症，表现为“食谷欲呕”就划归阳明；表现为“吐利、厥冷”就划归少阴；表现为“干呕、吐涎沫、头痛”，就划归厥阴。同是停水不渴的茯苓甘草汤症，汗出者，划入太阳；“厥而心下悸者”，划入厥阴。同是胸中停痰的瓜蒂散症，“气上冲咽喉，不得息者”，划入太阳；“胸中满而烦，饥不能食者”，便划入厥阴。同是阳虚水泛的真武汤症，“发热、心下悸，头眩”的，写在太阳篇；“腹痛、小便不利、四肢沉重”的，写在少阴篇。甚至连“脉滑而厥”的白虎汤症，“下利、谵语”的燥屎症，也编入厥阴篇。这种撇开疾病本质，只依现象来分经的做法，实是典型的教条。

⑵、六经辩症，不但其本身存在着教条，而且在后世温病学说“卫气营血”辩证的相形之下，也显得不够。譬如衄血、蓄血、热入血室、桃花汤症、黄连阿胶汤症等，以六经辩证就远不如以卫、气、营、血辩证，更便于临床。

下面举例说明以六经辩证代替荣、血辩证所致成的错误。

257条云“病人无表里症，发热七八日，虽脉浮数者，可下之，假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日不大便者，有淤血，宜抵挡汤。”

258条云“若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也”。

这两条，从下之前的“无表里症”、“发热”、“脉浮数”，结合下之后的“挟热便脓血”来看，可能本病就是温病学说中的气血两燔症。因为“无表里症”，是说发热的同时，并不兼有恶寒、身痛、头痛等表症，也不兼有腹满、潮热、便秘等里症。这样的发热、脉浮数，就启示了数为荣热、浮为热蒸于气的可能。尤其是下后脉数不解的两种结局：一是六七日不大便者，有淤血；一是下不止必便脓血，更清楚地说明病已涉及荣血，这本应清荣、凉血，或透热转气，采用清荣汤、化斑汤之类的方剂，却竟用了下法，这就导致荣热内陷，出现“脉数不解”和协热、便脓血等变症。

由此可见，在张仲景写《伤寒论》的当时，对于荣‘、血的辩证，在理论上尚未形成，临床实践也缺乏这方面的经验。

除了六经辩证这样的理论，存在着以上这些缺点以外，在其他方面，就说治则吧，理论上也不完善。譬如表症兼见里实症，始终坚守“先解表、后攻里”这一原则，直如天经地义，不可更改。就连二阳并病，仅仅是“面色缘缘正赤”也要先解之熏之，先治太阳，后治阳明(见48条)这远不如后世的双解散、防风通圣散之类的表里两解等方法，更为适用。

3、在诊断方面

诊断方面有宝贵的经验，但有些方面，还很原始，而且也有错误。

譬如对于阳明病里实、里热的诊断：有潮热者，此外欲解，可攻里也”，“手足然汗出者，此大便已硬也。”“小便利者，大便当硬。”|小便少者，此但初头硬” 以及少阴病的诊断：“但头汗出，故知非少阴也，”“小便色白者，少阴病形悉具”等等，这些宝贵的临床经验，不胜枚举。但是有些方面，还很原始，仅就舌诊来说吧，《伤寒论》那么大的篇幅，其中仅有“舌上燥而渴”|“舌上胎者”、“舌上白胎水滑者”、“口干舌燥”等寥寥几条，这远不如近代舌诊，对舌质、舌苔的形成、色泽，分析的更为具体，更为详尽。

又如11条“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也，身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”

这里以皮肤代表邪在浅层，以骨髓代表邪在深层，不但是概念不清楚，而且在个别特殊情况下，这一诊断方法也不可靠。譬如阴盛格阳的通脉四逆汤症，就能“身反不恶寒”而不是“欲得近衣。”

在诊断方面，不但存在着上述的疏漏和教条，而且也有错误。如237条“阳明症，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久淤血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵挡汤下之。”这分明是消化道内出血，其所以喜忘，也是血并于下，上气不足(大脑贫血)所致。这样的脱血症，不去治肠胃，却攻下淤血，诊断上倒果为因，治疗上也逐末忘本。虽然祖国医学对于内出血的治疗，有时采用活血行淤法，也有利于出血点的愈合，但这里指出的是“本有久瘀血”而且用的是攻血峻剂，这显然是以破血逐瘀为目的，而不是以治疗出血点为目的。其错误的根源，就是因为诊断方面存在问题。

还有一些诊断方法，近似于江湖医生的骗术。如75条“未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也，所以然者，以重发汗，虚故如此，”为了弄清病人是否因过汗伤阳而导致耳聋，不直接询问，却令病人作咳来试探，这种弄虚作假的骗人伎俩，不加批判，反作为医学的心传，这是很可鄙的。

又如论中有所谓“不治、死”等症，这在当时那样的医疗水平，可能是那样的，但在现代的医疗条件下，采用强心、急救等措施，未必就是死症。

由于缺乏科学的诊断技术，所以对于病灶，只能笼统地指出其大概的部位。譬如“此冷结在膀胱关元也”只能使人想象、揣摩，而不能像现代医学那样，具体指出是某一脏器，某一组织。又如“胁下素有痞”也不能像现代医学那样指出是肿瘤、是脏器、是肝、是脾。

4、在方剂用药方面

方剂、用药简练、灵活、严格，确有精辟独到之处，但有些方面，还是不如后世的成就。

前已提到，先汗后下，有时不如后世的防风通圣散、双解散等一方两解，更为稳妥而可靠。又如阳明中风用栀子豉汤，就远不如刘河间的三黄石膏汤。兹再举一例来说明今胜于昔，后来居上。

212条“伤寒若吐若下后不解，不大便五六日上，至十余日，日晡所，发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热詹语者，大承气汤主之，若一服利，则止后服。”

病已发展到“循衣摸床、惕而不安”的程度，这分明是热炽伤阴、肝风内动的危症，这只有滋阴潜镇，如后世的一甲、二甲、三甲复脉等汤，以及大、小定风珠等酌用，才为对症。即使有腹满不大便的症状存在，也应当采用新加黄龙汤、增液承气汤等增水行舟法，才能立足于不败之地。而那时还没有这样的方剂，所以只能采用大承气汤来作孤注一掷，是很不理想的。

5、其它方面

如治疗方法中的噀灌，以及熏、熨、温针、燃针等火劫法，现代已不多见，至少是在治疗外感热病方面，很少见到。而在《伤寒论》中，却占了相当大的篇幅。文字方面，也可能有脱简或传抄的错误。如176条“伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。”注家们虽然作了许多解释，也做了许多更正，但仍是不能令人满意。又如98条的最后一句，“食谷者哕”语法上既不蝉联，对于全文又毫无意义。凡此都可能是脱简或传抄的错误，都不要强作解释。

 

[lzt200606]

老师辛苦，谢谢分享

 

[虚谷求道]

谢谢楼主辛苦分享佳文

 

[秋风鸣蝉]

不错，好文，真正能解惑的好东东，谢谢楼主

 

[少年弟子江湖老2]

好文。读罢，意犹未尽！