【转文】李克绍《伤寒解惑论》

[河间金栋]

李克绍《伤寒解惑论》

《伤寒解惑论》，这是一本难得的好书，为已故山东中医药大学著名教授李克绍先生所著。先生深得《伤寒》三味，愿此书对大家有所帮助，不负先生拳拳之心。

李克绍(1910~1996)字君复，原籍山东省烟台市牟平区(原牟平县)。先生自幼家境清贫，7岁读书，读完7年制小学之后，又继续读了5年经学。19岁开始作小学教员，工作之余，自学中医，通过刻苦努力，于1935年以优异的成绩通过当时的烟台专署中医资格地方考试，从此迈入歧黄之路。

1954年~1958年在原籍、大连、威海等地行医，1959年奉调山东中医学院，从事《伤寒论》教学与研究。

十一届三中全会之后，国家重新走上振兴之路，1978年国家恢复已废止10数年的高校教师职称制度，是年先生被授于副教授职称，1981年晋升为教授。1978年国家恢复研究生教育制度，先生被国务院主管研究生教育部门批准为首批硕士研究生指导教师。曾任《伤寒论》教研室副主任、主任、学院学术委员会委员、学院学位委员会委员。1984年参加九三学社，1985年参加中国共产党。

数十年来，先生悉心于中医学的研究，学识渊博，医理精深，出版和发表近百万字学术论著，尤其在《伤寒论》研究方面，极有建树，1978年出版《伤寒解惑论》，书中的许多独到见解在国内内地、香港和日本、新加坡等中医学术界引起很大反响，收到读者来信百余封，认为《伤寒解惑论》确实解决了《伤寒论》研究中存在的许多疑难问题。

1983年在河南省南阳市全国张仲景学说研讨会上，先生宣读了题为《六经病欲解时的机理及其临床价值》的研究力作，该文结合十二支的时空内涵及《汉书》律历志对“六经病欲解时”的机理进行了全面、深刻地阐释，可以认为，这是自《伤寒论》问世及流传以来，迄今所见到的最完善、最准确的理解。此文被日本东洋学术出版社收入《伤寒论医学の继承と发展》一书(1983年5月出版，见115页)。

作为《伤寒解惑论》的姊姝篇，先生于1982年主编出版了《伤寒论语释》，本书是先生在1962年自编《伤寒论讲义》的基础上，又总结了近20年来的研究心得完成的。作为《伤寒论语释》的副篇，先生又于1984年、1985年分别主编出版了《伤寒论串讲》、《伤寒百问》，同时发表了大量有关《伤寒论》的研究论文。

先生对《伤寒论》的研究，所涉及的领域极为广泛，所取得的成就是多方面的。先生尤为注重学习与研究方法，认为《伤寒论》“写作年代久远，辞义深奥，又因历代注家各逞己见，把本来不易学习的《伤寒论》，又增添了不必要的障碍，这就使学习该书的人虽经年攻读，终不得要领。因此，必须研究改进学习方法，找出《伤寒论》原文的主导思想，抓住几个关键问题加以解决，才能收到事半功倍之效”。先生指出，学习《伤寒论》“要正确理解当时医学上的名词术语；要读于无字处，注意语法上的问题；内容不同的条文要有不同的阅读法；要有机地把有关条文联系在一起；解剖方剂注意方后注；要和《内经》、《本草经》、《金匮要略》结合起来；要与临床相结合；对传统的错误看法要敢破敢立；对原文要一分为二”(《伤寒解惑论》)。先生所倡导的《伤寒论》学习与研究方法，可以用先生的题辞训示“探赜索隐，钩深致远”来概括，这是先生对《伤寒论》学术研究的重大贡献之一。

先生素以治学严谨、勤奋著称，几十年如一日，朝斯夕斯，专心致力于中医学术的研究，晚年虽已近八十高龄，然仍手不释卷，勤于著述，兴致所至，常忘寝废餐。先生读书每遇难解之处，从不放过，总是苦思冥索，直至得到自己满意的答案，方肯罢休。先生最反对学术上人云亦云，不求甚解，认为这是自欺欺人的不良学风。先生读书也看前人注解，但决不盲从，他反对“注不破经，疏不破注”随文敷饰之旧弊。

先生一生潜心于《伤寒论》研究，其学术思想非常丰富，除了上述在研究方法方面的贡献之外，若遵照先生自己崇尚的“抓住几个关键问题加以解决，才能收到事半功倍之效”的指导思想进行总结，那么，先生研究《伤寒论》可谓破六经传变说，立伤寒“传”与“转属”论，认为表证不同于太阳病，六病并非依次相传，六病皆有表证；破“风伤卫、寒伤营”三纲鼎立说，把大青龙汤的应用从“烦躁”中解放出来；破水停膀胱说，指出五苓散证并非膀胱蓄水，而是三焦气化失职，水邪弥漫三焦；破胃家实之“邪气盛则实”说，指出胃家实仅指承气汤证，不包括白虎汤证；破柴胡证即少阳病说，指出少阳病不等同于柴胡证，邪结胁下和少火被郁有异；破太阴病大实痛桂枝加大黄汤表里两解说，指出太阴病不仅有虚证，而且还有脾络不通之实证等等。由于先生在学术上的高深造诣和研究方法上突破，从而确立了其在中医学史上的历史地位和学术地位。

先生不仅是《伤寒论》研究大家而且还是一位临证大家，1984年出版《胃肠病漫话》。是书内容广而博，说理简而明，用药轻而活，如非久临证，能如斯乎？先生临证，用药轻灵，方小而简，重在调节。先生强调，治外感不在驱邪，而在调和营卫；治内伤杂病重在理顺、调整阴阳关系；温阳不宜刚燥，补阴不宜凝重。如自拟迁肝方，养肝不用白芍而用酸温之乌梅、木瓜，疏肝不用柴胡而用麦芽，化瘀不用桃仁而用生山楂，健脾不用白术而用扁豆，并加玉竹和胃，从中足见先生用药之道。

先生认为难症不难，怪症不怪，症状纵有多变，而病机存焉。关键在于辨证。先生常说，不治之症临床不多，久治不愈，多是症状病机变幻，医生把握不住，贻误时机所致，先生常以此激励自己。

先生从教几十年，忠于职守，教书育人，诲人不倦，提携后学，受其教益者，遍及省内外，海内外。其教学态度之认真严谨，至今仍为新老学生称颂、赞誉，而广被传为佳话。

 

[河间金栋]

前言

《伤寒论》是祖国古典医学名著之一，也是学习祖国医学的必读之书。但是，该书写作年代久远，辞义深奥，又因历代注家各逞己见，把本来不易学习的《伤寒论》，又增添了不必要的障碍，这就使学习该书的人，虽经年攻读，终不得要领。因此，必须研究改进学习方法，找出《伤寒论》原文的主导思想，抓住几个关键性的疑难问题加以解决，才能收到事半功倍之效。

学习《伤寒论》的目的，不是为学条文而学条文，主要是为了临床应用，解决医疗中的问题。如果学用脱节，学了条文不会在临床应用，仍等于不学。因此，能否理论联系实际，在临床医疗中能否灵活运用，这是检验学习《伤寒论》成功与否的主要标志。为使《伤寒论》这一古典医学名著发挥更大的作用，我把多年学习和讲授《伤寒论》的体会，在院党委的领导和支持下，进行了整理，编著了这本书。

本书共分四章，分别讲述了《伤寒论》简介、《伤寒论》中几个基本概念的认识、学习《伤寒论》应注意的问题及《伤寒论》六经串解等内容。还附有伤寒方古为今用，可供医务人员学习《伤寒论》时参考。由于水平有限，书中难免存有某些缺点错误，希望广大读者予以批评指正。

编著者--于山东中医学院热病学教研组

一九七八年四月

 

[河间金栋]

目录

前言

第一章 《伤寒论》简介

第二章 《伤寒论》中几个基本概念的认识
一、伤寒和温病的关系
二、三阴三阳和六经
三、伤寒传经的实质和伤寒日数的临床意义

第三章 学习《伤寒论》应注意的几个问题
一、要正确理解当时医学上的名词术语
二、读于无字处和语法上的一些问题
三、内容不同的条文要有不同的阅读法
四、要有机地把有关条文联系在一起
五、解剖方剂•注意方后注
六、要和《内经》、《本草经》、《金匮要略》结合起来
七、要与临床相结合
八、对传统的错误看法要敢破敢立
九、对原文要一分为二

第四章 《伤寒论》六经串解
一、太阳病串解
二、阳明病串解
三、少阳病串解
四、太阴病串解
五、少阴病串解
六、厥阴病串解

附 病案举例

 

[河间金栋]

第一章《伤寒论》简介


《伤寒论》是东汉张仲景的著作，原名《伤寒杂病论》，内容包括伤寒和杂病两部分，书成于公元三世纪初(200-210年)。由于那时印刷术还没有发明，全凭传抄，又值汉末时期，战乱纷起，所以流传不广，散失不全。稍后到了东晋时期，太医令王叔和搜集，整理的伤寒部分，就是现在的《伤寒论》。

《伤寒论》的撰述，是作者以卓越的天才，认真负责的精神，在深入钻研《内经》、《难经》等古代医籍的基础上，汇总了汉代以前劳动群众的医药经验，和自己历年的临床实践，加工整理而写成的。书中内容丰富，理法严明。其中尤为突出的一个特点，是创造性地完成了祖国医学中六经辨症(旧用证[此为繁体字]，今用症，下同)论治的完整体系，所以是一部理、法、方、药俱备，既有理论，又有实践的医学名著。

六经辨症论治，是把各种外感病的临床表现，综合分析，划分为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六种不同的类型。再根据这些不同的类型，确定治则，选方用药。疾病的临床症状表现，实际是各脏腑、各经络之间的病理反应。由于这些脏腑、经络，属性有阴阳，部位有浅深，病情有寒热，病机有虚实，这些反应就形成了不同的综合症侯群。因此，六经辨症，实际是包括了脏腑、经络、气化，八纲在内的综合辨症。下面简明而具体地介绍一下六经辨症的要点。

一、太阳病

太阳主卫外，所以太阳病是表病。足太阳的经脉上额交颠，入络脑，还出别下项，抵腰，入循膂，络肾，属膀胱。所以太阳受病，不能卫外，又邪入经络，就会脉浮、头项强痛而恶寒。病在表，应当发汗。有汗为太阳中风，宜用桂枝汤，无汗为太阳伤寒，宜用麻黄汤。又因膀胱是太阳之腑，所以太阳的变症，有时能“热结膀胱，其人如狂”。

二、阳明病

阳明主里，所以阳明病是里热病。里热外蒸，就不恶寒，反恶热。腹满，便秘的为阳明腑症，宜攻下，可选用三承气汤；自汗、口渴，脉洪大的，为阳明经症，宜清热，用白虎汤。阳明腑为胃与大肠，所以其病理是“胃家实”。足阳明的经脉起于鼻之交頞中，下循鼻外，手阳明的经脉挟鼻孔，故凡出现口干，鼻燥，但欲漱水，不欲咽者，是热在阳明经络，是必衄之征。

三、少阳病

少阳为少火，喜条达不喜郁闭。少火被郁，就口苦，咽干，目眩。兼目赤，耳聋，胸中满而烦的，为少阳中风；头痛发热，脉弦细的为少阳伤寒。手、足少阳的经脉，分别布膻中，循胸胁，所以外邪袭入少阳的经络，又能出现往来寒热，胸胁苦满等半表半里的症状。治宜散郁火，枢转少阳，与小柴胡汤。

四、太阴病

脾脏属太阴，凡脾脏虚寒，不能运化，出现腹满而吐，自利不渴的，就是太阴病。治法当温中祛寒，宜四逆辈。足太阴的经脉，从膝股内前廉，入腹，属脾，络胃，所以太阳病误下，外邪陷入太阴，经脉壅滞时，能出现腹满时痛，或大实痛。治宜和太阴，通脾络，选用桂枝加芍药汤，或桂枝加大黄汤。

五、少阴病

少阴是心、肾二脏，藏精而主火。凡心肾两虚，脉微神衰的，就是少阴病。治宜急救回阳，选用白通、四逆等汤。也有肾水亏虚，导致心火炽盛，心中烦，不得卧的，这是少阴病的变型，宜育阴泄火，用黄连阿胶汤。手少阴的经脉上挟咽，下膈络小肠，足少阴的经脉循喉咙，所以病在少阴的经络，能出现咽痛，或下利便脓血；咽痛的，选用甘草汤、桔梗汤、苦酒汤、半夏散及汤等；下利便脓血的，用桃花汤，或用刺法以泻经络之邪。

六、厥阴病

厥阴之脏为肝与心包，中藏相火，阴中有阳。所以其为病是寒热错杂，上热下寒。如消渴，心中痛热的，宜清上温下，可与乌梅丸。肝的经脉与督脉会于颠，若肝气挟寒浊上冲，干呕、吐涎沫、头痛的，宜温肝降浊，用吴茱萸汤。有厥阴热邪，奔迫于大肠之间，出现热利下重的，宜用白头翁汤。

以上六经，太阳、阳明、少阳是三个阳经，太阴、少阴、厥阴是三个阴经。阳经都属实属热，以发热为特点，是腑病的反应，治疗或汗，或下，或清，都以驱邪为主。阴经属虚属寒，以无热恶寒为特点，都是脏病的反应，治疗或温，或补，以扶正为主。这样，六经在《伤寒论》中，对于辨症来说，就起到了提纲挈领的作用。

六经辨症，除了上述作用外，还有另外一个重要方面，就是指出了三阴三阳病并不是固定不变的。它可因体质的差异，宿疾隐患，治疗经过等，出现各种不同的兼症、夹症，变症和相互转化等。这就使伤寒的治法更加丰富多彩，变化无穷。加之理法严格，方药简练，所以凡真正掌握了六经辨症施治之后，就不仅能治各种外感病，也有助于治疗一切杂病。正因如此，所以历代医家，无不奉为规范，并推崇为学习祖国医学的必读之书。

《伤寒论》是用古汉语写成的，文字古奥，义理深长，没有一定的古文修养和临床体会，读起来就非常困难。因此，学习《伤寒论》不能不借助于后世的注解等。为《伤寒论》作注解的，最早是金代成无己的《注解伤寒论》。自此以后，名家迭出，到现在为止，已不下二三百家．其中为人们所常读的有，成无己的《伤寒明理论》，宋代许叔微的《伤寒发微论》，明代方有执的《伤寒论条辨》，清代程应旄的《伤寒论后条辨》，张锡驹的《伤寒论注解》，柯韵伯的《伤寒论注》、《伤寒论翼》，尤在泾的《伤寒贯珠集》，汪虎的《伤寒辨证广注》，黄元御的《伤寒悬解》，张玉璐的《伤寒缵论》，喻昌的《尚论篇》，陈修园的《伤寒论浅注》，唐宗海的《伤寒论浅注补正》等。此外还有一些，不一一列举。

以上各家，或从文字上作注解，或从义理上作发挥，或从临床上予以论证，或出于辨疑解惑，或使之连贯易读，对于我们学习《伤寒论》都有很大的帮助，所以被推祟为名家。但是所谓名家，只是说他们对于《伤寒论》的某些方面，或某些问题，有独特的发挥和创见，这并不等于他们的注解和论述都是完美无缺的。另一方面，还有一些未被人们看作是名家的，也可能在某一个问题上有独到的见解。因此，要选择关于《伤寒论》的辅导读物，就不要单从名家这一概念出发，名家也好，非名家也好，只要诠释的恰当、合理，就应当采用，不恰当、不合理，就应当摈弃。本书的写作，就是以此为指导思想，并结合作者独自的学习心得和经验体会而写成的。此外还有需要说明的一点，是《伤寒论》的版本。

目前通行的《伤寒论》有两种版本：一是金成无己的注解本，即《注解伤寒论》。一是宋镌治平(1065)本，即高保衡等的原校本。前者以明嘉靖间汪济明的刊本为善，后者原刻已不可得，现在仅存有赵开美的复刻本。总之，宋、金时代的原刻《伤寒论》已不易见到，现在所能见到的，都是明刻本。但两者相较，成氏的注解本，已渗进了许多己见，又经展转翻刻，出入尤多。高保衡的校本，虽然是赵开美所复刻，但赵氏是依照原书复刻的，与当时的原刻治平本，不会有多大的出入。因此，近代的《伤寒论》注者和读者，大都喜欢采用这一版本。赵开美复制的治平本《伤寒论》，全书共分十卷，二十二篇，合三百九十七法，除去重复，定有一百一十三方(其中禹余粮丸方缺，实际只有一百一十二方)。

这二十二篇之中，《辨脉法》、《平脉法》、《伤寒例》等篇，词句既不类“太阳”诸篇的文字，义理又多凿空臆说。《痉湿喝》篇，已被编入《金匮要略》中。至于《不可发汗》、《可发汗》、《发汗后》、《不可吐》、《可吐》、《不可下》、《可下》以及《发汗吐下后》等篇，其中绝大多数条文，都是《太阳》等篇中原文的重出。所以注家从方中行以后，对于这些篇都删而不谈。这样，就只剩下《辨太阳病脉症并治》上、中、下三篇，《辨阳明》、《辨少阳》、《辨太阴》、《辨少阴》、《辨厥阴》、《辨霍乱》、《辨阴阳易》等各一篇，共十篇。

1955年，重庆市中医学会，录用了赵开美本上述十篇，同时又将《金匮玉函经》(即《伤寒论》的别本)、《千金方》、《外台秘要》、《注解伤寒论》、《仲景全书》以及其它几种主要注本，相互校阅，并将各条文依次编列号码，印刷成册。这就是本书写作中所据以引用的蓝本。

 

[河间金栋]

第二章《伤寒论》中几个基本概念的认识

学习《伤寒论》，首先遇到的是下面一些问题：一是《伤寒论》所论的伤寒，究竟是广义的，还是狭义的?就是说包不包括温病在内?二是《伤寒论》以三阴三阳名篇，即所谓六经，六经的概念究竟如何?三是伤寒有传经之说，传经究竟是怎么一回事?这些问题，是历代注家争论得非常激烈的问题，也是学习《伤寒论》必须首先弄清楚的问题。下面分别谈谈个人对于这些问题的体会。

 

[河间金栋]

一、伤寒和温病的关系

《内经•热论》说：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”《难经•五十八难》说：“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”这说明，祖国医学中的伤寒二字，有广义、狭义两种不同的涵义。广义的是包括所有的热病在内，狭义的是五种伤寒中之一。

对于《伤寒论》中所论的伤寒，究竟是广义的，还是狭义的?在中医界过去和现在，一直存在着这两种不同的争论。有的认为《伤寒论》只是为治伤寒而设，这个伤寒，是狭义的，并不包括温病。张仲景可能还有《温病论》，但是已经散佚了。或者说仲景只长于治伤寒，而短于治温病，如杨栗山、王安道等，就是这样认为的。另一部分人则认为，《伤寒论》的伤寒是广义的，是包括温病在内的，能治伤寒就能治温病，“后人不能出其藩篱”。这两派的争论，相持不下，一直延续到今天，还没有统一的结论。

《伤寒论》究竟是否包括了温病?能不能治温病?这个问题，应当以发展的眼光来看待。从《伤寒论》的内容来看，确实是包括了温病在内的各种不同的热病，但由于是历史上第一次总结，实践经验还不能说十分丰富，理论水平也不够十分完善，所以用现代眼光来看待的话，对于治疗伤寒方面是比较完善了、而对于治疗温病方面，则不可否认是不够的。但也只能说是“不够”而已，而不能说不包括温病；譬如从方剂来看，桂枝二越婢一汤就是一张辛凉解表的方剂，温病学中的化癍汤，就是《伤寒论》中白虎汤的加味，加减复脉汤，一甲复脉汤，二甲复脉汤，三甲复脉汤，救逆汤，都是从炙甘草汤衍化而来，增液承气汤，就是调胃承气汤去甘草加生地、元参，麦冬，坎离既济汤，就是黄连阿胶汤加生地、甘草，椒梅汤来源于乌梅丸，凉膈散来源于栀于豉汤。至于治则方面，举例说，叶香岩《外感温热篇》云：“救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便。”这实际来源于《伤寒论》中的芍药甘草汤、桂枝加附子汤和猪苓汤等。因为芍药甘草汤是养津以救阴，桂枝加附子汤是止汗以救阴，而猪苓汤是利小便以退热。这都足以说明，温病不但在方剂方面，就是理论方面，也都与《伤寒论》一脉相承。

温病学说在《伤寒论》的基础上，不但有所发展，而且还有所改进。例如表症兼有里实症的，在《伤寒论》中，先汗后下是绝对必要的，而在温病学中则可以同时表里两解。又如《伤寒论》中的阳明中风，主以栀子豉汤，而温病学中三黄石膏汤所主治的症状，实际就是《伤寒论》中的阳明中风，疗效却远比栀于豉汤为好。还有“伤寒若吐若下后不解，……循衣摸床，惕而不安，傲喘直视，脉弦者生，涩者死。”论中仍主以大承气汤作孤注一掷，而在温病学中则有大、小定风珠和增液承气汤等，都比单用大承气汤更加稳妥而可靠。这些都足以说明，温病学是《伤寒论》的进一步发展，来源于《伤寒论》而不同于《伤寒论》。吴鞠通总结温病，著《温病条辨》，自称跳出伤寒圈子，可以说他确实跳出伤寒圈子了，因为在理论方面，从六经辨症改用卫、气、营、血与三焦辨症；在药物方面，从麻黄、桂枝发展到薄荷、芦根、西瓜皮等。但也可以说，他仍然没有跳出伤寒圈子，因为温病本身就包括在《伤寒论》之中。不过由于时代的继续发展，药物的继续发现，理论的继续提高，到一定程度，也和其他科学一样，分科只是其必然的结果罢了。

 

[河间金栋]

二、三阴三阳和六经

凡读过《伤寒论》的人，都知道伤寒是以六经辨症的。六经就是三阴三阳。三阴三阳是怎样产生?又怎样为祖国医学所运用的呢?下面谈谈这个问题。

古人分析事物的属性，起初只有阴、阳两个方面。后来由于只分阴阳，觉得还不够，也不能说明较为复杂的问题，于是又把阴阳各分为三，便成了三阴三阳--太阳、阳明、少阳，太阴、少阴、厥阴。《素问•至真要大论》“愿闻阴阳之三何谓?歧伯曰：气有多少异用也”是说，阴阳虽然能代表事物的两个方面，但是不同事物的每一方面，其阴或阳总是有偏多偏少的不同，因而它的作用也就各不相同，所以又分为三阴三阳。

三阴三阳用到祖国医学方面，在《内经》就有用以代表风、寒、暑、湿、燥、火六气的，如《素问•天元纪大论》“厥阴之上，风气主之，少阴之上，热气主之，太阴之上，湿气主之，少阳之上，相火主之，阳明之上，燥气主之，太阳之上，寒气主之”就是。用以代表脏腑的，如《灵枢•经脉篇》以太阳代表膀胱与小肠，阳明代表胃与大肠，少阳代表胆与三焦，大阴代表脾与肺，少阴代表肾与心，厥阴代表肝与心包络。由于各脏腑的经络，有由胸走手、由手走头、由头走足、由足走腹的不同，因此又把各脏腑及其经络区分为手三阴、手三阳，足三阴、足三阳。这样就由六演变为十二，由抽象的概念，演变为具体脏腑经络的名称了。

三阴三阳在祖国医学中不但代表了六气、脏腑和经络，到了汉代张仲景著《伪寒论》又用以代表疾病的类型。如“脉浮、头项强痛而恶寒”为太阳病，“胃家实”为阳明病，“口苦，咽干，目眩”为少阳病，“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”为太阴病，“脉微细、但欲寐”为少阴病，“消渴、气上撞心、心中痛热、饥而不欲食食则吐蛔”为厥阴病，这就是历代《伤寒论》注家所说的“六经”。

《伤寒论》中划分六种病型，本来是和六气、脏腑、经络都有着密切的关系的，所以也只有以三阴、三阳命名，才最为全面、最为恰当。试看《伤寒论》中的篇名，只是《辨太阳病脉症并治》、《辨阳明病脉症并治》……等等，而不是“辨太阳经病”、“辨阳明经病”，其原因就在这里。《伤寒论》的注家和读者们，都习惯于把三阴三阳叫着“六经”，“六经”读来比“三阴三阳”方便，但是容易使人错误地认为“经”即“经络”之经，由此把人引入歧途。例如有的《伤寒论》注家竟说：《伤寒论》只提足经、不提手经，是由于足经长，手经短，言足经就能包括手经。刘草窗竟进一步提出了“伤寒传足不传手”的谬说。他们直把三阴三阳等同于经络，这都是从六经的“经”字引起的错误。柯韵伯在《伤寒论翼》中说：“仲景六经，是‘经界’之经，而非‘经络’之经。”意思是说，六经之经是面，而不是经络之经的线，这一解释倒很正确。但是张仲景只提过三阴三阳，何尝提过“六经”?正如章太炎在《猝病新论》(现改称《章太炎医论》)中所说：“仲景本未直用‘经’字，不烦改义”。

 

[河间金栋]

三、伤寒传经的实质和伤寒日数的临床意义

外感病发生以后，总是每日每时的在不断地变化，决不会老是停留在原始的症状上。这些变化的结果，除了自愈者外，其余的在《伤寒论》中，有的叫做“传”，有的叫做“转属”或“转入”。后世注家的所谓“传经”，就是以此为根据，又加以主观想象和神秘化而造出来的。《伤寒论》中的“传”或“转属”，究竟是怎么一回事呢?是不是和后世的所谓“传经”那样神秘难澜呢?现分析说明如下。

原来外感发病的初期，三阴三阳的症状并不典型，患者只是觉得“发热恶寒”或“无热恶寒”，并酸懒不适而已。这种现象，我们暂且称之为六经发病的前驱期。

在前驱期中虽然还看不出将来要发展为那一经病，但是也可以作出一个大概的估计。这就是“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”。这是因为，如果恶寒的同时又发热的话，就说明患者阳气素盛，大概将来会定型于三阳。如果只恶寒而不发热，就说明患者阳气素虚，将来必定型于三阴。至于什么时候定型，也就是说三阴三阳前驱期的长短，也有其临床的大体经验。一般是太阳病可以没有前驱期，一得病当天就会“脉浮，头项强痛而恶寒”，顶多只是短暂的“或未发热”而已。而阳明病则是“始虽恶寒，二日自止，即自汗出而恶热也”，显现出阳明的特征，终于“三日阳明脉大”，成为典型的阳明病。至于少阳病的口苦，咽干，目眩，则多出现于第三日，这从“伤寒三日，少阳脉小者，欲已也”反面证明：伤寒三日脉不小，就要出现“口苦、咽干，目眩”的少阳病。

由此可见，三阳发病，由前驱期到各经具体症状的出现，大概是太阳病在第一日，阳明病在第二日，少阳病在第三日。然而临床常有不少发热恶寒的患者，未经治疗，也并不出现任何三阳病的症状，竟会逐渐寒热消失而自然痊愈。因此论中又说“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传”，又说“伤寒二三日，阳明、少阳症不见者，为不传也”。结合“伤寒三日，少阳脉小者，欲已也”，说明在这前驱期中，阴阳气血有可能重新得到调整，就不发展为三阳病，或者这根本不是什么病的前驱期，只不过是一种轻度的外感，所以发生于肤表，也消失于肤表，而不向前发展。

至于三阴病典型症状的出现，也有其临床的大体规律。三阴病的前驱期是无热恶寒，既然发不起热来，说明是阳虚体质，病情就会向里虚里寒的三阴方向发展。这就可能“伤寒四五日，若转气下趋小腹者，此自欲利也”，这就是传入太阴。或者“至五六日，自利而渴者，属少阴也”。如果六七日不解，出现手足厥，无论是寒厥或是热厥，则为病入厥阴。这样看来，三阴病典型症状的出现，其先后次序，大概是太阴病是四、五日，少阴病是五、六日，厥阴病是六、七日。但是无热恶寒的患者，是否都要出现三阴病，也不能肯定。因此论中又说：“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。”可见三阴病也可能在前驱期中阳气恢复而停止发展。或者这也根本不是什么病的前驱期，只不过是阳虚者的轻度外感罢了。不管怎样，

从以上可以看出，三阳病的出现，有一个发热恶寒的前驱期，三阴病的出现，也有一个无热恶寒的前驱期。由前驱期进入出现各经的症状期，这就叫“传”。柯韵伯认为“传”，就是《内经•水热穴论》“人伤于寒，传而为热”之“传”，就是变化了的意思。具体说来，就是由三阳病或三阴病共有的前驱期，变成可以明确划分为某一经病的症状定型期，这就叫“传”。还可以看出，前驱期的长短，三阴病和三阳病也各不相同。太阳病很少有前驱期，阳明病是二日以后，少阳病是三日以后，太阴病是四日以后，少阴病是五日以后，厥阴病是六日以后。这就说明病情越深重的，其前驱期越长，病情较轻浅的，其前驱期也较短。后世注家，不把一日太阳、二日阳明、三日少阳、四日太阴、五日少阴、六日厥阴看做是其前驱期的长短，却把一、二、三、四等理解为六经病互相传递的日期和先后次序，认为伤寒第一日，应当发为太阳病，第二日太阳病应当传给阳明经，变成阳明病，第三日再由阳明病传给少阳经，变成少阳病，……以至最后变成厥阴病。为什么产生这样的错误认识呢?这是由于：一是把三阴三阳六经，错误地认为是经络之经，二是把同一经病的前驱期和定型期，看成是两个病，三是错误地把“传”理解为这一经病传给另一经发病，成了“传递”、“传授”之传。注家并引用《内经•热论》“伤寒一日，巨阳受之，……，二日，阳明受之，……六日，厥阴受之”，作为日传一经的论据。还认为，日传一经，依次相传，是伤寒的一般规律。但是临床并未见到日传一经这样的事实，于是又强为解释说，这是一般中之特殊，传经中之例外云云……。其实《内经•热论》的几日某经受之，何尝是指这一经传给那一经，其实质精神，同样是指的由前驱期进入典型症状期。这点，沈金鳌在《伤寒论纲目》中所引闵芝庆的说法，已经接近于这样的初步认识。

《伤寒论》中的“传”，并不是说这一经病变成另一经病，已如上述。但是临床上由这一经病传递给另一经而变成另一经病的情况，确实是有的。譬如“太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明”、“本太阳病，初得病时发其汗，汗先出不彻，因转属阳明”、“太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄，至七，八日，大便硬者，为阳明病也”、“本太阳病，不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕，不能食，往来寒热”、“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也”等等都是。总之，或因误治，或是自然演变，由这一经病变成另一经病，是常有的。但是这不叫“传”，而叫“转属”或“转入”。“转属”和“传”不同，传之前的前驱期和传之后的典型症状期，其临床表现虽然不同，但前后仍是一个病。而“转属”就不同了，转属之前是一经病，转属之后又是另一经病。虽然在现代医学看来，这可能是一种病的不同阶段，而在《伤寒论》中，则由于属性和治则的显然不同，就要划分为两种不同的类型，而成为两种病了。为了说明外感病传和转属的实际意义，及其与发病日数的关系，列表如下。
暂缺。
上表表明：
(一)传，是同一经病的深化。转属，是病位和属性的变化。
(二)不但每一经病的前驱期进入定型期的"传"，可有大概的日数作参考，就是定型后的"转属"，也可以根据日数划分阶段宋观察。大体是以六日为一过程，也叫"经"。第一过程终了，叫做"经尽"，进入第二过程，叫做"再经"。第一过程，由不典型到典型，是疾病的进行期。第二过程是疾病的变化期。
变化有两种可能：
一是向好的方面变化，包括病情缓解或完全痊愈在内。论中说， "太阳病，七日以上自愈者，以行其经尽故也，" "发于阳者七日愈"就是。如果患者是无热恶寒，四、五日未出现太阴病，五、六日又未出现自利而渴的少阴病，六、七日又不出现厥，那就是里阳恢复，就是论中所说的"发于阴者六日愈。"
另一方面是向坏的方向发展，包括转属阳明、转属少阳，也包括蓄水症、蓄血症、发黄症、结胸症等在内。这些变化，都是从受病之日起，邪正斗争，阴阳气血由渐变而突变的结果。既然体内的阴阳气血在不断地演变，所以伤寒发病之后，其日期的深浅，有其大体的临床指导价值。论中不少条文都提到"一，二日"， "二，三日"， "三、四日"， "四，五日"， "五，六日"， "六、七日"， "七、八日"、"八、九日"、 "十余日"， "十三日"等，都是启示体内的变化情况，是指导临床的参考资料，虽然不能过于拘泥，但也不是无的放矢。凡变症之由于自然演变而成的，大体都有日数可供参考。但如果是由于治疗或治疗不当而变的，其变化就不受日数的限制，就象太阳病经过发汗而愈就不需要"七日以上'一样。但是误治以后的结果，除了关系到所采取的治疗方法以外，也取决于内在因素，而内在因素的形成，仍然与日数有关。譬如太阳病发汗因转属阳明，只有在胃肠道逐渐化热化燥的情况下才能促成。如果是初得病的一二日，内未化热化燥，即使过汗，也只会亡阳，不会转属阳明。又如论中的变症，有不少是由于"太阳病下之"所促成的。太阳病而竞误用下法，就提示可能是太阳病虽然未解，而阳明已在化热化燥了，这也必然与日数有关。
正因如此，所以在什么情况下发汗会亡阳，什么情况下发汗会转属阳明，什么情况下下之会协热利，什么情况下下之会下利清谷，什么情况下下之会成结胸、作痞，致虚烦，除了汗下不如法之外，内因也要考虑在内，因此，日数的深浅，仍然有参考价值。日数既然可以启示内在的变化情况，所以临床诊断、处方用药，日数也有参考价值。例如"少阴病，得之二三日，麻黄附于甘草汤微发汗，"为什么? "以二三日无里症，故微发汗也。"又如"伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。"是因为二三日就悸而烦，只能是里虚，邪热入里之烦，不可能那样迅速。又如251条估计燥屎的形成，"二三日，烦躁心下硬"，只是宿食。 "至四五日"才少与小承气汤"令少安。" "至六日"才"与承气汤一升"等等，都说明日数的多少，在临床治疗时，也是不可忽视的参考资料之一。

三阴病以少阴病和厥阴病最为深重，而六七日、七八日是再经的初期，也是这两经病极为关键的时刻，不是好转就是恶化。读伤寒论时尤应注意。

由以上所述，可见伤寒的变化是与日数的深浅，关系极为密切的。但是也要看到，这只有在旧社会尤其是旧社会的偏僻农村，才能观察的最清楚，因为那里缺医少药，患病后不能及时治疗。只能听其自然演变，所以连一般农农民也有这方面的常识。比如直到现在农村中的老年人每遇到外感热病，还常提到 “伤寒紧七慢八”之说(就是说7、8日是伤寒病变化的关键时刻)就是很明显的例子。可是到了今天，毛主席的革命卫生路线深入人心，赤脚医生的茁壮成长合作医疗普及巩固，使得广大农村形成了一个防治结合的卫生网，赤脚医生送医送药上门，不允许疾病自由发展，就很难观察到日数对伤寒的关系，因而日数的深浅就不象以前那样被临床者十分重视了。不过我们既然要研究《伤寒论》就扔应考虑到千余年前编写伤寒论的时代背景，结合临床实际，实事求是的弄清楚伤寒的日数究竟有什么价值，传经究竟是怎么一回事？才能真正理解《伤寒论》。另一方面借此了解一下人体的抗病机制，也是有益的。如果不是这样，只盲目的看注解，就会被旧注家引入歧途，旧注家的错误又在哪里呢？错就错在脱离实际，凭空臆想，挖空心思牵强附会，硬把这些变化称之为“传经”，而且还造出什么“循经传”、“越经传”、“首尾传”、“表里传”、“传足不传手”等谬说，把一部及其朴素实用的《伤寒论》涂上了一层层形而上学的色彩。

 

[河间金栋]

第三章 学习《伤寒论》应注意的几个问题

《伤寒论》是千余年前用古汉语写成，医学上的名词术语和行文的语法习惯，都有其时代的特征，能不能正确的理解这些特征，对于能否正确的理解《伤寒论》有很大的关系，另一方面读《伤寒论》不能不借助于各家的注解，也要有分析有批判，因为各家见仁见智各不相同，甚至门户水火互相诋毁。如果不善于分析就会“此亦一是非，彼亦一是非”，蒙头转向如坠五里云雾中，甚至被别人牵着鼻子走，替错误者做辩护。

本章针对上述情况，提出学习伤寒论应注意的一些问题，即可使学者少走弯路也避免被错误的注解引入歧途。

 

[河间金栋]

一、要正确的理解当时医学上的名词术语

《伤寒论》中的名词术语是极为朴素的，有的流传到现在，还是大众化语言(如能食、不能食、大便硬等)，但是这种语言用在医学上，就有一定的含义，也有一定的运用范围，又与一般的语言不同。

病与症：病：有病名，有一定的病位，有一定的属性，其发生发展基本上有一定的过程与规律，在《伤寒论》中病有三阳病、三阴病等。症：是每一种病在不同时期的不同症状表现，譬如同是太阳病，初期是脉浮、发热、恶寒、头颈强痛等表症，而到了出现水液代谢谢障碍的时候，就会出现消渴、小便不利等里症。在《伤寒论》中除了表症、里症之外，还有桂枝症、柴胡症等名词。

伤寒：有二意。一是广义的，是一切外感病的总称。初起有发热恶寒的、也有无热恶寒的。发热恶寒的多发展为三阳病，无热恶寒的多发展为三阴病。二是狭义的，是三阴三阳病分类中的一种病型，与中风相对而言。如太阳病有太阳中风、太阳伤寒；阳明病有阳明中风、阳明中寒(见下注)；少阳病有少阳中风、少阳伤寒。太阴病、少阴病、厥阴病也是如此。

中风：是三阴三阳病分类中与伤寒相对的一种病型，其命名的根据有二，一是风性疏泄与寒性凝敛相对，有太阳病有汗称中风、无汗称伤寒。二是指阳邪，与寒为阴邪相对，如大青龙汤症，无汗烦躁者为阳邪，为中风；身不痛但重，不烦躁者对比之下为阴邪，为伤寒。阳明病若能食名中风，不能食名中寒。少阳病目赤色、胸中满而烦者，为阳邪为中风；仅头痛发热、目不赤、不烦满者，相对的为阴邪为伤寒。太阴病手足自温、不太热、不烦痛者为伤寒；四肢烦痛者相对的为阳邪为中风。由于那时还没有“寒化症”、“热化症”这样的名词，所以少阴病和厥阴病同样也都是以寒化症为伤寒，热化症为中风。

阳明中寒：中寒这一名词，仅见于阳明病中，是与阳明中风相对而言。其胃阳素盛化热迅速者为中风，胃阳不盛化热迟缓化燥费力者为主中寒。因阳明病是胃家病是里病所以不叫伤寒而叫中寒。(“中”字读平声)

传、转属、转入、系在：传、转属见前《伤寒传经的实质和伤寒日数的临床意义》一节。转入即转属。

系在：伤寒还在未转属别经之前，已经具备了转属别经的内在条件，出现了可能转属别经的苗头，叫做“系在某经”。譬如“伤寒脉浮缓，手足自温者，此为系在太阴”就是说缓主内湿，手足不热而温，是脾阳不盛，这就具备了表热与太阴脾湿相搏，转变为太阴发黄的条件，所以叫“系在太阴”。

发汗、解表、解外、解肌：四者都是驱除表邪的意思，但其涵义稍有不同。发汗是吃药后必须温覆，必须达到出汗的目的。解表和解外虽然也都是以驱除表邪为目的，但是服药之后，听其自然不用温复，也不一定必须出汗。表是肤表部位一定，外是对里而言，除了里都是外，所以半表半里也可以叫做外，但不能叫做表，如“欲解外者，宜桂枝汤”、“先宜小柴胡汤以解外”都是。前之外，实际是表，后之外实际是半表半里。解肌是指邪在肌腠，专指表邪之表疏有汗者而言，是桂枝汤的专长。

和、和之：和即无病。如“口中和”即口中清爽不燥不渴，“表和里实”是无表症而里已成实。“荣气和”是荣无病，“表未和”、“里未和”、“卫气不和”是表里卫气处于病理状态。和之是指用小剂量的药物治之使和，如“桂枝汤小和之”、“微和胃气与调胃承气汤”。比常规汗下为轻故称和之。口不仁即口不和，是黏腻不清爽，但尚未至于燥渴，旧注解释为口不知味，不够理想。

脏：若与腑对举是指五脏，若不与腑对举便是包括六腑在内的体内全部脏器。如“诸病在脏”(金匮要略)、“脏无他病”、“脏有寒”、“脏结”、“脏厥”、“脏寒”等都是，这和《内经》“愿闻十二脏之相使”和“凡十一脏皆取决于胆”也的脏字，都是广义的是统指所有的脏腑而言。

胃：《伤寒论》中的胃，是指整个消化管道说的。譬如“胃家实”胃而称家，显然不是仅仅指仓廪之官的胃。又如“胃中必有燥屎五六枚也”，这显然是指的大肠。

心下、心中：这是单指的胃或胃的周围，不包括大肠、小肠。如“烦躁心下硬”，“心中痛热，饥而不欲食”、“心下痞硬”等都是。

血室：即子宫，有的注家指为肝经，有的注家指为冲脉，都是错误的。

强：亢进的意思，是病理现象。如“荣弱卫强”、“浮则胃气强”都是。

少气：《灵枢•五味篇》“故谷不欲入，半日则气衰，一日则气少矣”是气息微弱不是短气。

能食：对不能食而言，是食欲正常，如“下痢后当便硬，硬则能食者愈”、“阳明病，若能食，名中风”。

颇能食：是较能食、略能食、食欲尚可的意思，如“到后经中颇能食”。

消谷善饥：即食欲亢进，是病理现象，如“合热则消谷善饥”。

不能食：有二意，一是指食欲减退，如“阳明病若中寒，不能食”。一是指厌食，如“反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也”。

小便利：即小便正常，与小便难、小便少相区别。如“若其人大便硬、小便自利者，去桂枝加白术汤主之”、“小便利者，大便当硬”。

大便硬：即较坚硬的大便。有时是对大便溏而言，即大便正常，不溏不薄能够成条，如“下痢后当便硬”就是。

初头硬：即大便头尚能成硬，而后则都是溏粪。

燥屎：是坚结干硬的粪块，极易致成肠梗阻，导致自身中毒等危症，如“烦不解，腹满痛者，此有燥屎也”。

下利、下利清谷：下利即腹泻。虚寒性腹泻，并泻下未消化的食物，叫下利清谷。

热利下重：即里急后重的痢疾。

经、到经、过经、再经、行其经尽：见前《伤寒传经的实质和伤寒日数的临床意义》一文。

寒：指寒痰、水饮，如“此本有寒分也”、“膈上有寒饮”、“此寒去欲解也”等都是。

噫气：噫同嗳，即嗳气。

太阳病如疟状：指发热恶寒之间歇发做者，是表邪已衰而未尽的现象，欲寒时不热、热时不寒的往来寒热不同。

 

[河间金栋]

二、读于无字处和语法上的一些问题

读于无字处，就是说要从原文的简略处下功夫、找问题。因为古人的著作，有时略去人所共知的一面，而只写人们所不知的一面，有时只写突出的一面，而略去普通的一面，有时只写其中的某一面，而那一面由读者自己去体会。

例如阳明篇三急下症和少阴篇三急下症，有几条都略去了腹满、腹痛等大承气汤的主症，却突出的描述了“目中不了了、睛不和”、“下利清水”、“发热汗多”、“口燥咽干”等症状，就是因为：既然说大承气汤主之，那么大承气汤的主症腹满、腹痛必然在内，这是人所共知的，所以略而不提。但是大承气汤症的腹满、腹痛等症，在一般情况下，并不构成急症，急在哪里？急就急在“目中不了了、睛不和”，因为这已是自身中毒。急就急在“发热汗多”、“下利清水色纯青”、“口燥咽干”，因为这将导致严重脱水，或已接近脱水。至于“发汗不解”更加“腹满痛”，和“腹胀”极重而仍“不大便”更是肠梗阻的危急症状，所以必须急下，如果不了解这一点，忽视了条文中所略去的腹满、腹痛，而只从文字的表面找问题，就会对于“发汗热多”和“口燥咽干”这样的症状竟用峻剂大承气汤表示怀疑。陈修园著《伤寒论浅注》就曾怀疑过，并且强解为这是下的水谷之“悍气”，悍气这一名词，见于《灵枢•动输篇》和《灵枢•邪客篇》，本来用以形容卫气性质的剽悍，以与荣气性质的冲和相区别，并不是卫气、荣气之外，还另有一种什么“悍气”。陈氏由于不明白大承气汤的主症就在于无字处，所以不能正确的理解原文，而且为强使原文符合自己的意见，就又曲解了“悍气。”

再举一例：187条(条文号数是根据宋治平年间本和明代赵开美复刻本，下同)“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴，太阴者身当发黄，若小便自利者不能发黄。至七八日，大便硬者为阳明病也。”读这样的条文，从“若小便自利者，……七八日大便硬者”应当想到“是为系在太阴”句之前，是略去了“小便不利，大便不硬”这两个症状，只有把略去的这两个症状，同“脉浮缓、手足自温”结合起来，才能对于伤寒系在太阴的病理认识更清楚。对于“至七八日，大便硬者为阳明病也”和278条“至七八日，虽烦下利十余行，必自止”这同一疾病的两种不同机转，就更容易理解了。

又如论中有好多变症，是由于太阳病之后出现的，太阳病为什么竟采用下法？这可能是在太阳病未解的同时，又出现了可下的里症，或者出现了容易误诊为可下的其他症状。(如28条的“心下满、微痛”、少阳中风的“胸中满而烦”、太阴病的“腹满”……等)也应当根据下后变症的轻重和特点，来推测其未下之前的具体症状，这也是读于无字处的方法之一。

还有一些问题，也是由于不能正确理解伤寒论的语法而产生的，兹举两例如下。

1、不注重句法的简化所引起的错误

例如243条：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之，得汤反剧者，属上焦也”《医宗金鉴》认为“得汤反剧，非中焦阳明之胃寒，乃上焦太阳之表热。吴茱萸气味俱热，药病不合，故反剧也，”程郊清则认为得汤反剧者是上焦寒盛格阳，以致药不能下达中焦之阳明。这样都把上焦和阳明分割开来，其实呢，阳明是指整个胃肠道而言，胃肠道本身就可以分为上、中、下三焦，譬如《难经》就说，上焦当胃上口，中焦当胃中脘，下焦当胃下口。《金贵要略》云“上焦有寒，其口多莚”就是胃上口。《伤寒论》中也有“此利在下焦，赤石脂、禹余粮汤主之。”就是指的大肠。本条的“得汤反剧”明明是寒莚聚在胃上口，未服药之前食谷欲呕，是寒延(三点水的延)得热欲散的缘故。服吴茱萸汤之后，辛燥之性使邪从上溃，所以反而吐剧。这也是药已中病的好现象，如果寒延不在上焦胃上口，而在中焦胃中脘，那么服药后寒延就会温散下降，不至于呕吐，病也会好的，所以属上焦也好，属中焦也好，都未离开阳明。可见六经不是三焦，而又离不开三焦。“属上焦也”是“属阳明之上焦也”的简化语。注者不知是简去了“阳明”二字，强把阳明和三焦分家，就造成了上述错误。

2、分不清句法中的宾和主所引起的错误

例如131条：“病发于阳，而反下之，热入，因作结胸。病发于阴，而反下之，因作痞也。”

舒驰远认为，病发于阳，阳指风伤卫，病发于阴，阴指寒伤荣。柯韵伯谓“阳者指外而言，形躯是也，阴者指内而言，胸中、心下是也”，论中第七条，已经明白指出：“病有发热恶寒者，发于阳也。无热恶寒者发于阴也。”注家们为什么偏偏避开这一前提而却另作猜测呢？其原因就在于如果把“发于阴”、“发于阳”指为“发热恶寒”和“无热恶寒”的话，那么发于阳下之成结胸，是说得通的，但是发于阴下之因作痞，在他们看来就存在问题。因为五泻心汤症，都是在发热的基础上误治而成，没有一个是在无热恶寒的情况下出现的。因此只好把“发于阳”、“发于阴”另作解释，以求与“作痞”相适应。

其实本条的“成结胸”和“因作痞”二者，并不是相提并论的。其重点是阐明“病发于阳，而反下之，热入，因作结胸”。突出的关键是“热入”。至于“病发于阴，而反下之，因作痞也”只是陪衬句法。是说如果不是病发于阳，而是病发于阴的话，即使下之也无热可入，充其量只能作痞而已，是决不能成结胸的。这在古代语法上，叫做“借宾定主。”正是由于上句是主，下句是宾，所以下文接着说：“所以成结胸者，以下之太早故也”，接着又提出结胸的症状和治法是：“结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。”而没有再提痞的治法。

痞虽然不是本来的主题，但总还需要说明一下，在无热恶寒的情况下，下后能不能作痞，才能证实“发于阳”“发于阴”是指发热和无热的可靠性。

无热恶寒，而反下之，能不能作痞呢？成五泻心汤症那样的热痞，当然是不可能的。但是痞的种类太多了，除了热陷致痞之外，还有停水之痞，痰壅之痞，胃寒之痞，胃虚气逆之痞。《金贵要略•腹满寒疝宿食篇》云：“夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，不冲者，心下则痞也。”这类的话，难道其作痞之前，还必须发热恶寒吗？

其实病发于阳，下之并不仅限于成结胸，痞、虚烦、挟热利、发黄等症，都有出现的可能。痞的成因，也不一定是下后所促成，发汗、催吐或未经治疗，都能成痞。论中149条就说：“伤寒五、六日，呕而发热者，柴胡汤症具，而以它药下之，柴胡症仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”张仲景并没有把痞的成因固定在病“发于阴上”，而这里却指出“病发于阴，下之因作痞也”，显然是为了从对面烘托、证明：结胸之因下而成者，必是“病发于阳”，必是“热入”。张隐庵云：“病发于阳者，发于太阳也，太阳主表，宜从汗解，而反下之，则胃中空虚，邪热内入，而结于胸膈之阳分，因作结胸。病发于阴者，发于少阴也，少阴上火下水，而主神机出入，治当助其君火之阳，而反下之，则邪入胸膈之阴分，因作痞也”。这段解释，把阳指为太阳，阴指为少阴，亦即发热恶寒和无热恶寒之意，这点还是正确的。但仍然不知”因作痞“是陪衬句法，竟和“结成胸”列于互相对比的同等地位，这就势必要在发于阴”上找作痞的这段解释，也不可能词通理达，而只能是模糊不清和不切实际罢了。

 

[河间金栋]

三、内容不同的条文要有不同的阅读法

《伤寒论》的条文，共有三百九十七条。这些条文有属于病理说明的，有属于鉴别对比的，有属于具体治疗的，有属于原则指导的，更有一些是临床的病案记录。总而言之，有原则，有具体、有主题、有旁证，内容广泛，各不相同，因此读起来其侧重点也不能一致。

譬如第29条的“伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚痉挛，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥……”，就是一段很详细的临床记录，其下一条就是这一条的病案讨论。所以读这样的条文，就应当象讨论病案一样，务求分析透彻，排除疑似，而不是要求背得熟、记得牢。

又如97条：“血弱气尽腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，……”这是对于小柴胡汤症的病理解释，读这样的条文，只要求理解柴胡诸症的发病机制，不是要求别的什么，如果原文不易理解的话，也可以撇开原文，另找浅显易懂的说明。目的是只要能弄明白道理就好。

还有一些是属于具体治疗，临床应用的，如“太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之。”“若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。”“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊农(竖心旁)，栀子(左豆右支)汤主之”等等。这些最好能够牢固的掌握起来。但是能够牢固掌握起来的一个先决条件，仍要先理解其病理。

至于鉴别对比，是从相似的共同现象中，找出其本质上的差别，所以理解更重于记忆。例如“下之后，复发汗，必振寒，脉微细，所以然者，以内外俱虚故也。”这与表症未解都有恶寒的症状，但是对比一下，这是脉微细，并且恶寒出现在发汗热退之后，所以是内外俱虚。这和表征未解，脉浮发热的恶寒是不同的。又如“呕而发热者，柴胡汤症具”，可是“本渴而饮水呕者，柴胡不中与之也”。“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴”，可是“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之”。通过这样的鉴别对比，胃虚停水之呕，和柴胡症之呕，太阴的手足温，和柴胡症的手足温，似同实异。越辨越细，越辨越明，才是学习的目的。

又如148条：“伤寒五六日，头汗出、微畏寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者，此为阳微结，必有表复有里也。脉沉亦在里也。汗出为阳微。假令纯阴结，不得复有外症，悉入在里。此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以者然，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解”。这一段既有病理说明，也有鉴别对比，有具体症状，也有治疗原则，同时也是一份完整的病理和病理讨论。这样的条文，论中也有不少的，不要忽略过去。
以上这几类条文，除了有关某一汤症的具体症状需要重点掌握外，其余的只求理解，不必强记。只有属于治疗原则那样的条文，才既要理解，又要强记。因为这类条文，是从有关的治疗条文中综合、归纳而得出来的结论，反过来又能指导临床，并能帮助理解与之有关的原文。现举几条这样的原文如下：

 

[河间金栋]

1“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解。宜桂枝汤” 这是从论中所有用桂枝汤解外的条文中归纳出来的一条重要原则。是说凡是太阳病，要采用桂枝汤的依据，就是外证未解、脉象浮弱。只要合乎这一原则，就不管有汗无汗，已未汗下，只要还有一两个太阳症状，如身痛、脉浮等，说明是外症未解，同时又脉象浮弱，不能峻汗，就是桂枝汤所主。根据这一原则，就可以推知，下后脉促(指脉象上壅两寸，仍属浮脉的范畴)、胸满者，微喘者，其气上冲者，都是外症未解，脉象都应浮弱。有的注家认为，本条也应当有“汗出”一症，这不但把本条从指导意义上降低为一般的具体的用法，而且还把桂枝汤的应用，局限在狭小的圈子里。

2 “伤寒脉弦细，头痛发热者属少阳。”
这已把少阳伤寒的主脉主症简单扼要的点了出来。根据这一原则来运用小柴胡汤，就不必口苦、咽干、目眩，不必寒热往来，不必具有所谓柴胡四大主症，只要发热却脉不浮紧、浮缓而弦细，就属于少阳范畴，就应以小柴胡汤主治。根据这一原则，那么读《伤寒论》：“伤寒阳脉涩、阴脉弦，法当腹中急痛者，”，服小建中汤后不差(差即痊愈的意思)，脉已不涩而仍弦者，就当然会想到用小柴胡汤了读“伤寒五六日，头汗出、微恶、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬”，而同时又‘脉细者"，也当然会想到用小柴胡汤了。

3 ”渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”
这就是白虎汤所以要加人参的重要原则，口干舌燥，是包括裂纹起刺在内，渴欲饮水到了口干舌燥的程度，这表示热炽津伤，非加人参以救气阴不可，才这点也可以推知，五苓散之渴，猪苓汤之渴，以及加花粉、乌梅、文合之渴，都只是口干，而舌不会燥，不会裂纹，不会起刺。也可知白虎汤症，虽然表里俱热，但只是口不白，还不渴，或虽渴尚未到口干舌燥的程度。还有热盛伤津的渴欲饮水、口干舌燥，既然是白虎汤加人参的主症，那么只要具备了这一主症，其余的症状都是次要的了。什么大热、大汗，脉洪大、等都可能不典型。因此读到“伤寒无大热”、“背微恶寒”、“时时恶风”等，白虎汤症俱不典型，但却“舌上干燥而烦，欲饮水数升者，”自然就会想到是白虎汤加人参汤症了。

4 “手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”
这就是运用当归四逆汤的原则。只要肢寒脉细是由于阳虚血少，就不管是“腹濡脉虚复厥者”、“小腹满、按之痛，冷结在膀胱关元”者，都可以用当归四逆汤为主，随症加减治疗。
除了上述各类条文以外，还有一些价值不大，甚至落后错误的东西，则以删去不读为是。

 

[河间金栋]

四、要有机地把有关条文联系在一起

《伤寒论》的条文，虽然在形式上是逐条分列，节段分明，但实际是互相联系、互相对照、互相启发、互相补充，是不可分割的一个大整体。因此读《伤寒论》时，不能条条孤立，必须有机的互相联系在一起，才能领会的更为全面、更为深透。现举出三阴中风为例，说明如下。

《伤寒论》三阴篇的中风，只有在太阴中风指出是“四肢烦痛，阳微阴涩而长者为欲愈”，有脉象，也有症状。至于少阴中风，是“脉阳微阴浮者为欲愈 ”，厥阴中风，是"脉微浮，为欲愈，不浮，为未愈,"都只有脉象，并无症状。因此注家们或顺文敷衍，只解脉象，干脆不提应当是什么症状(如钱璜的注解)，或抱怀疑态度，认为这可能是另一派古医家的传说，张仲景有意无意的记录下来，也可能是王叔和强掺在里面(陆渊雷)，也有人根据太阳中风的症状来推测，认为也应当是发热汗出。众说纷纭，莫衷一是。

究竟应当怎样解决这个问题呢？我认为首先应当从“中风”这一名词的涵义入手。 “中风"和“伤寒”，是相对而言的。这在前面的名词术语的解释中，已作了较详细的说明。并在那一节里也提出了少阴病和厥阴病是以热化症为中风，寒化症为伤寒。

以少阴病和厥阴病的热化症为中风，这是把三阳病和太阴病的中风、伤寒各条条文有机的联系在一起，又加以对比、综合、推理而得出来的结论，《伤寒论》原著中并没有这样的明文。因此对这一结论是否正确，还需要来一次检验，检验的方法，仍然是把这二经热化症的病理、症状，和其同经的中风所标明的脉象，各自有机的联系起来，看看脉症是否一致，才有说服力。下面先探讨少阴中风。

少阴中风，是脉“阳微阴浮者，为欲愈”。我们试从欲愈的脉象，推寻其未愈的脉象，就应当是阳脉不微，阴脉不浮。少阴是心肾水火之脏，阳脉不微就表示心火不降，阴脉不浮，就表示肾水不升。水不升，火不降，就必然氺亏火炽，心肾不交，而导致“心中烦，不得卧”，这正好是少阴热化症。少阴热化症的病理、脉象、治则与发展变化，是怎样的呢？如果把热化症有关的条文都联系在一起，就可以看出一个非常清楚的轮廓是：“少阴病，心中烦、不得卧，舌赤少苔，”“脉细沉数，病为在里，不可发汗”“黄连阿胶汤主之”。若“但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治”。如果未治，而脉“阳微阴涩而长者，为欲愈”，亦有“八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也”。这就是把与热化症有关的条文组织在一起。这不但可以确凿的看出少阴中风就是少阴热化症，而且把少阴中风症的具体症状和脉象、治则、应用方剂、禁忌和预后，都成了一个完整的描述。这就说明，把有关条文有机的联系在一起，是非常重要的。

再探讨一下厥阴中风。厥阴是风火之脏，其为病是风火郁闭于里，所以出现“消渴、心中痛热”等一系列风扇火炽、火盛伤津的症状。这属于阳邪，自然也就是中风，其脉象和预后怎么样呢？在下一条紧接着就说：“厥阴中风，脉微浮，为欲愈，不浮，为未愈”。就是说，脉微浮是风火有出表之意，消渴、心下痛热等症即将消失。如果不浮，是风火仍郁于里，即为未愈。三阴病最怕亡阳，所以多死于寒化症。至于热化症，基本无死症，所以“脉不浮”，亦只不过是“未愈”而已。

这两条紧密相连，一述症，一述脉，互相联系，互相补充。不但补充了厥阴提纲那条的脉象是"不浮",而且启示了三阴热化症无死症，这又一次说明读《伤寒论》要把有关条文有机地联系在一起的重要性。

不能把《伤寒论》的条文有机地联系起来看，却孤伶伶地去钻研某一节段，就容易走入死角，既不能正确的理解原文，也不会筛选旧注。沈明宗在所著《伤寒六经辨证治法》中就已经提到：“且如阴亏者，风邪传里，以挟肾中相火而发，阳邪炽盛，治当养阴抑阳”这明明指出少阴中风就是少阴热化症，但至今没有被人所重视，其原因就在这里。

 

[河间金栋]

五、解剖方剂-注意方后注

全部《伤寒论》只用了八十几种药物，而组成的方剂却有一百多个。这突出的说明伤寒方的灵活、简练、严格。要学习这种灵活、简练、严格，就要善于解方剂，譬如就其药物的组合举例来说吧，桂枝汤实即桂枝桂枝甘草汤和芍药甘草汤的合方再加姜、枣。四逆汤实即甘草干姜汤和干姜附子汤的合方。这些合方的作用，也就是各个单方作用的总和。又如大青龙汤，可以看作是麻黄汤和越婢汤的合方。桂枝二越婢一汤，也可以看做是小剂量的大青龙汤去杏仁加芍药。黄连汤可以看做是半夏泻心汤去黄芩加桂枝。这样就可以看出大青龙汤和桂枝二越婢一汤，虽有轻重之分，却都是辛凉解表之剂，共同的主药是麻黄配石膏。半夏泻心汤和黄连汤，虽然主症不同，但关键都是苦辛并用，寒热合用，因而骨干药物是干姜配黄连。这样分析其药物的组合，就可以掌握其特点，以便更灵活更恰当地运用于临床。

研究伤寒方的加减法，也是解剖的方法之一。譬如同是腹痛，理中汤是：“加人参足前成四两半”四逆散是加附子，小柴胡汤是去黄芩加芍药，“阳脉涩，阴脉弦”用小建中汤，太阳病下后时腹痛，是桂枝汤加芍药或加大黄。同是口渴，理中汤是“加白术足煎成四两半”，白虎汤是加人参，小柴胡汤是去半夏加蛞蝼根，柴胡桂枝干姜汤是干姜花粉并用，厥阴消渴是用乌梅丸。这些症同病异、症同药异的特点，有助于加深对病理的理解，有助于启发思路，促进临床时心灵手活。

从方剂的加减法中，不但可以加深理解所以出现这些症状的内在因素，而且还可以把有关方剂系统起来，更便于记忆和掌握。譬如就小柴胡汤的加减法来看整个柴胡系诸方'：小柴胡汤根据条文中七个或然症来加减，方中的人参、半夏、生姜、大枣，都可以减掉不用，只有柴胡、甘草不减。而在大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤中，连甘草也减掉了，只有柴胡不减。所以这些方剂连同四逆散、柴胡桂枝干姜汤在内，都是正宗的柴胡加减方。

方中不减柴胡，固然是柴胡汤的加减方，而有的方中没有柴胡，也仍然是柴胡汤的加减方，譬如黄芩汤就是。尤其是黄芩加半夏生姜汤，可以清楚的看出是小柴胡汤去柴胡、人参加芍药而成。去了柴胡，黄芩就成了主药，这已不仅仅是加减方，而是小柴胡汤的衍化方了。

黄芩汤从小柴胡汤衍化而来，实际上是减去了小柴胡汤解半表的那一半，而留下其清半里的那一半。所以主症就不是胸胁苦满和往来寒热，而是口苦、咽干或下痢兼呕了。

再以桂枝汤而论，其加减方和衍化方就有：桂枝加葛根汤、葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝加附子汤、桂枝加大黄汤、桂枝加桂汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，以及桂枝新加方、小建中汤等。这一加一减，有时是为了加强其解表的作用，有时是为了照顾其兼症，更有时使方剂的作用全盘变了。

更有意义的是，有的方，药味完全相同，只是用量稍有不同，作用就变了，方名也变了。例如桂枝汤和桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤，三方的药物完全相同，而桂枝汤的作用是调和荣卫、解肌发汗，重用桂枝就平肾邪降奔豚，重用芍药就破阴结，治腹痛。又如桂枝去芍药加附子汤和桂枝附子汤，药物也完全相同，前者治误下后脉促胸满兼阳虚恶寒者，而后者桂枝和附子的用量都稍重一些，就祛风湿治身烦痛。这说明药物的加减，甚至用量的加减，也有不少学问，大有学头。

下面再谈谈方后注，方后注，读者往往忽略过去，其实有好多问题---如用药目的及病理特点等，都可以在方后注中得到启发。例如柴胡桂枝干姜汤方后注云：“初服微烦，复服汗出便愈。”“初服微烦”好像药不对症，但复服“汗出便愈”说明初服之烦，是将要汗解的先兆。这就是“烦乃有汗而解”的道理。这在临床中能使思想有所准备，不至于见到病人服药后发烦而引起怀疑。另一方面，"汗出便解"不但是“胸胁满，微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热”等解了，连初服的微烦也解了。又因“初服微烦”可知服药之前，可能连微烦也没有，这又说明柴胡桂枝干姜汤的一系列症状，只有“小便不利”、“渴”和“往来寒热”等水饮内结的特点是主症，而“心烦”一症，则是可有可无，可轻可重的。

又如通脉四逆汤方后注云：“其脉即出者愈”这和服白通加猪胆汁汤的“脉暴出者死，微续者生”是不同的。从一是“脉暴出者死，”一是“即出者愈'两相对照，可知二症虽然都是阳气即将脱散或即将澌灭的病危重症，但是通脉四逆汤症的关键，在于寒邪内闭，迫使脉道不通。服通脉四逆汤后“脉即出”说明是寒邪已开，脉道即时通畅，阳已返舍。而白通加猪胆汤，已无阳可格，生机即将澌灭，服汤后只有脉搏微微续出，才是生机未漓。如果脉暴出，便是反常现象，这叫做“回光返照”是必死之症。这就说明：白通汤症比通脉四逆汤症更为严重，临床必须注意。

又如茵陈蒿汤方后注云：“一宿腹减，黄从小便去也”可知茵陈蒿汤症，常兼有腹满这一症状。

又如桂枝去桂加茯苓白术汤方后注云：“小便利则愈”这可见本方的目的，是化水饮，利小便，而不是发汗，这就可以对于注家们“去桂”、“去芍”的争论有一个初步的分析和看法。

 

[河间金栋]

六、要和《内经》、《本草经》、《金贵要略》结合起来

为什么学习《伤寒论》还要和《内经》、《本草》、《金贵要略》等古代作品结合起来呢？这是因为既然要研究《伤寒论》就先要了解《伤寒论》的观点和论据而《伤寒论》的写作，是和这些古籍有关的。

张仲景在《伤寒论》的序言中，明明指出是“撰用《素问》、,《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》《胎胪药录》。”《素问》和《九卷》就是现在的《内经》。《胎胪药录》虽然不一定就是《本草经》但是《本草经》成书在《伤寒论》之前，比起其它中医典籍为早，因此《本草经》即使不是《胎胪药录》，但它的观点至少也是接近于《胎胪药录》的。尤其是《金贵要略》，它和《伤寒论》不但是同出于张仲景之手，而且最初还是一部书。因此《伤寒论》中的一些名词、术语、理论观点，在《金贵要略》中，更容易互相印证。

举例说“胃家实，”“承气汤”这两个词都来源于《内经》。《灵枢--平人绝谷篇》云“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定”可见“胃家”是既指胃，又指肠。“实”是只能满，不能虚。只满不虚，是由于“气”不能下，承之使下，方名就叫承气汤。如果不了解这一点，就会把“胃家”局限为足阳明。有人认为伤寒传足不传手，承气即承亢，就是由于没有和《内经》相结合，或者结合不恰当(如“承亢”)而造成的。

又如“少气”这个词，来源于《灵枢--五味篇》的“故谷不入，半日则气衰，一日则气少矣。”又如论中的血室，有人认为是冲脉，有人认为是肝经，也有人认为是子宫，互相争论相持不下。却不知《金贵要略--妇人杂病篇》描述“生产后”的“水与血俱结在血室”，已明确指出是“少腹满，如敦(音DUI，古代盛食物的圆形器具)状”，“少腹”、“如敦”不清清楚楚的说明是子宫吗？
为了综合说明度《伤寒论》需要和《内经》、《本草经》、《金贵要略》相结合，并说明弄清名词术语的涵义，度于无字处，注意方后注等的重要性，再举174条为例，说明如下。

174条“伤寒八九日，风湿相薄，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”

历来注家对于本条的分歧是：为什么大便硬，小便自利，还要去桂枝加白术呢？成无己认为：“桂枝发汗走津液，此小便利，大便硬，为津液不足，去桂加术”就是说，大便硬是津液不足致成的，为了保持津液，才去掉桂枝而代以白术。因为桂枝能发汗，发汗就要伤津，这样的解释从表面看来，似乎是有道理的，但是仔细推敲，还是不能令人信服，发汗有时能伤津，这是人所共知的，但是本条服药后并不发汗，如何能伤津？何况白术是燥性药，不用桂枝反加白术，这能是为了怕伤津液吗？

尤在经云“若大便硬，小便自利，知其人在表之阳虽弱，而在里之气自治，则皮中之湿所当驱之于里，使从水道而出，不必更出之表以危久弱之阳矣。故于前方去桂枝之辛散，加白术之苦燥，合附子之大力健行者，于以并走皮中而逐水气，此避实就虚之法也."他指出加白术是为了合附子以“并走皮中而逐水气”，这与方后注合，无疑是对的。但又说“不必更出之表，以危久弱之阳”这显然是指去桂枝说的，桂枝通阳化气，服后又不发汗，如何能危及久弱之阳？又说“皮中之湿，所当驱之于里，使从水道出，”“驱之于里”，也和前说“合附子并走于皮中而逐水气”相矛盾。再是论中已指出“其人小便自利”这还需要驱之于里从水道出吗？注家们对本条的解释，为什么矛盾重重，不能令人满意？就是因为

1没有注意到《伤寒论》中的名词术语和现代不同。不知道去桂枝加白术汤症的“大便硬”是大便不溏薄，是大便正常，“小便自利”是小便不涩不少，是小便正常。反认为大便是象燥屎那样坚硬，小便是病态的尿量太多，所以成无记就把大便硬认作是津液不足，《医宗金鉴》也怀疑“大便硬、小便自利而不议下者，是风燥湿去之硬”

2 不会读于无字处，不知道从“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”的“若”字去考虑：“桂枝附子汤之之”之上，是略去了“小便不利，大便不硬”几个字。也就是说，不知道桂枝附子汤症还应当有小便短少、大便溏薄这些症状。

3 没有和《金匮要略》结合起来。《金贵要略--痉湿喝篇》说“湿痹之侯，小便不利，大便反快”本条风湿相搏，身体痛烦和湿痹一样，大都有内湿的因素，也往往是小便短少，大便溏薄。

4 没有结合《本草经》来认识白术的作用，《本草经》称“术，主风寒湿痹死肌”这明确指出术能走表，是风寒湿痹稽留肤表的必用之药，而不是象成无己所说“为津液不足，去桂加术”也不是象尤在经所说，是为了把皮中之湿，“所当驱之于里”。

5 没有注意方后注。其实加白术是为了走表驱湿，方后注已经注的很明白，方后注云：“初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪，此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳”明明说"其人身如痹”明明说“附子、术并走皮内逐水气”而注家却偏要说加术是把“皮中之湿驱之于里”偏要说“为津液不足”就是没有注意到方后注的缘故。

还有方后注明明还说，“此本一方二法，以大便硬、小便自利去桂也，以大便不硬、小便不利，当加桂，”原来原文中所略去的“大便不硬、小便不利”已经补在方后注中。而注家们却偏偏忽略了这一点，以致费了不少笔墨，吵了不少年代。

更重要的是，“以大便硬、小便自利去桂也，以大便不硬、小便不利当加桂”这清楚的指出：去桂加术和去术加桂的根据，是小便利与不利，大便硬与不硬，而大便硬与不硬的关键，又在于小便利与不利。据此可知，加桂枝是为了通阳化气，温通水道，这和苓桂术甘汤、五苓散等方用桂枝一样，是阳虚湿不化的主要药物。尤其配有附子，在表里俱湿、内外阳虚的情况下，二药并用，能彻上彻下，彻内彻外，阳通湿化，表里俱解。反之若无内湿，就不需要通阳，去桂枝的辛温，改用白术走表去湿，也就够了。有的注家，解加桂是走表祛风，加术是因为风去湿存，忘却了桂枝能通阳、白术能走表，所以怎样解释，听起来也是糊涂的。

总而言之，凡读《伤寒论》不管对于名词、术语的涵义不理解，或是不会从无字处找问题，或是不知与《内经》、《本草经》、《金贵要略》相结合，或是疏忽了方后注都能对于,《伤寒论》造成不正确的理解。但是造成这些错误的一个更为重要的原因，就是没有与临床相结合。试问，临床如果遇到大便真正结硬，其小便量又非常多的情况下，能不能加白术，？如果不能，那么注《伤寒论》注的再动听，也是纸上谈兵毫无意义的。

 

[河间金栋]

七、要与临床相结合

现代去阅读钻研千多年前的古医书，这必然会遇到不少困难的。但是只要与临床相结合，从实践中找正确的答案，总是可能的。不然的话，撇开临床，但从文字上抠字眼，断章取义牵强附会，或画蛇添足，强使古书符合自己的意见，就必然走入迷途。历代《伤寒论》注家，有时争论不休，分歧百出，往往就是这些原因造成的。现举几例条文如下

例一
《少阴病309条》“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”，又296条“少阴病土利、躁烦、四逆者死”。
两条都有吐利，都有四逆，都有烦躁，却一是可治的吴茱萸汤，一是严重的濒死之征。为什么呢？周禹载认为：关键在于“四逆”重于“厥冷”。吴茱萸汤是“厥冷”，厥冷只是手足发凉，凉不过肘膝。而296条是“四逆”是已凉过肘膝，所以前者可治，而后者则是死症。程教清认为：应从躁、逆的先后上找问题。他认为从文字上看，309条厥冷写在烦躁之前，是由吐利、四逆转为烦躁，这是由阴转阳，所以可治，用吴茱萸汤。而296条的四逆，写在吐利烦躁之后，是由躁烦转入四逆，是脾阳已绝，所以是死症。就连名家柯韵伯、张潞玉等也都未离开上述认识。

以上这些解释，就是撇开临床，死抠字眼。这两条如果结合临床来看，病理不同，其临床表现也并不相同。吴茱萸汤症，是寒浊阻塞在胸膈，阴阳被阻，不能相交，所以烦躁难忍，呼叫欲死是主症，用吴茱萸汤温胃降浊，寒延一开，烦躁即解，阴阳相交，厥冷、吐利等症都可好转。而296条的是阳光欲熄，四肢逆冷是关键，并且重病面容，濒死状态。其烦躁也是阴阳离决，决不呼叫，与前之“欲死”者大不相同。这样的可治与垂死的差别，，稍有临床经验的人，都可一见了然，又何必从烦躁的先后和厥冷的轻重来做这些似是而非的文章呢？

例二
67条“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”
82条“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热、心下悸、头眩、身膶动、振振欲辟地者，真武汤主之。”

钱天来注后一条云“方氏(方中行)引《毛诗》注云，辟(左加提手旁)，付(左加提手旁)心也，喻氏(喻嘉言)谓无可置身，欲辟地而避处其内，并非也。愚谓振振欲辟地者，即所谓”发汗则动经，身为振振摇“之意。钱氏这段解释驳斥了方、喻二家对于”振振欲辟地“的解释，这是对的。但却把前条的“身为振振摇”和下条的“振振欲辟地”等同起来，则是错误的。论中明明说“发汗则动经，”才导致了“身为振振摇”可知其所以身为振振摇，是由于本不应发汗，却强发其汗，耗伤了周身经络的气血津液，使筋脉失去濡养，不能自主而造成的。而82条的振振欲辟地，则是由于头眩，使身体失去平衡，欲找寻外物支持，所以才两手伸出，形成振振欲辟地的样子。二者在病理和外观表现上都基本不同。伤动经气的“身为振振摇”并不关系头晕，不管头晕与否，静养几日，经气恢复，至少“振振摇”是会好的。而82条的“欲辟地”主要是头眩所致，治不好头眩，“欲辟地”就不会自愈。而头眩是阳虚水泛所致，所以只有用真武汤扶阳镇水，一切症状才都会消失。像这样的筋脉无主和平衡失调，也是稍有临床经验的人，就可以做出正确诊断和适当治疗的，而旧注却偏偏离开临床实践，咬文嚼字，甚至搬出《毛诗》这是何等的荒唐啊！

例三
318条“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利，或腹中痛，或泻痢下重者，四逆散主之”

本条如果撇开临床，只根据现代行文的常例来领会，就会认为：“四逆”上无“或”字，是主症。其余如咳、悸、小便不利、腹中满、泄利下重等症之上，都有“或”字，都是可有可无的或然症。这样的认识就是错误的，因为如果这些或然症都是可有可无的，那么当四逆出现在这几个症状去全然不在的情况下，还根据什么来用四逆散呢？四逆散的作用，是疏肝导滞，发越郁阳，当肝气不舒，木郁乘土，阳郁气滞时，时会会出现腹中痛或泄利下重的。由于腹痛和泄利下重虽然必见，但不一定全见，有时只出现其中之一，所以这两个主症上也都加有或字，至于小便不利，是阳不宣而水不化，虽然不一定必见，但却是常见，只有咳、悸、四逆，才是真正的或然症。因为咳和悸是水不下之后上凌心肺才出现的，不上临心肺就不出现咳和悸。四逆也只有在阳郁太重时才出现，一般情况下并不出现四逆。那么为什么“四逆”之上不加“或”字呢？这是因为本篇讲的是少阴病，少阴病常见的症状就是四逆，本条既然要编入少阴偏和少阴病相对照，当然就要突出四逆了。

柯韵伯认为“泄利下重”四字应该列在“四逆”句之后，不应当列入或然症中，这对于四逆散的作用，确有临床体会，四逆也不是必然之症，只有把腹中绵绵坠痛和泄利下重，并列为主症，才更合逻辑。

 

[河间金栋]

例四
38条“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”。
39条“伤寒脉浮缓，身不痛，但重，乍有轻时，无少阴症者，大青龙汤发之”。

以上两条，都是用大青龙汤主治，因为38条有”不汗出而烦躁“一症，所以大多数注家认为第39条也应当有”烦躁“一症，这就是画蛇添足。大青龙汤是辛凉重剂，能清透肌表之邪，但是肌表有邪，却不一定都兼有烦躁。《金贵要略-痰饮咳嗽偏》云”病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。“证之临床，溢饮不出现烦躁的。再看大青龙汤的药物组成，接近于越婢汤，而越婢汤就不是为烦躁而设。尤在经注下一条是这样说的”伤寒脉浮缓者，脉紧去而成缓，为寒欲变热之症，经曰：脉缓者多热是也。伤寒邪在表则身痛，邪在里则身重，寒已变热而脉缓，经脉不为拘急，故身不痛而但重，而其脉犹浮，则邪气在或进或退之时，故身体有乍重乍轻之侯也“这一解释除了身重是”邪入里“脉缓是”寒已变热“还不够理想，(可能是辞不达意)之外，其可取之点是排出了烦躁这一症状，并且指出了缓脉是从紧脉变来，身重是从身痛变来。这些都和别的注家不同，而且也是很有道理的。现将身重、脉缓的解释，稍作更正，并把这段文字庚通俗、更详细地语译如下

太阳伤寒，一般是脉浮紧、身疼痛。但如果不及时治疗，旷持多日，表邪不退，就可能脉由浮紧逐渐变为浮缓，身痛也逐渐变为身重。其所以紧去变缓，是荣卫更加滞涩所致，所以是迂缓有力，和太阳表虚症的浮缓不同。脉不紧了，身也就不痛而变成身重了。但是荣卫滞涩的身重，和阳明病热在肌肉的身体沉重不同，也和少阴病阳虚倦懒的身重不同，它是不轻矫、不灵活，周身有拘束感。这种表征表脉的变化，显然也给诊断上带来困难，但是这一身重的特点是“乍有轻时”根据这一特点，同时其脉犹浮，仍能说明是属于太阳表征，为什么能乍有轻时呢？因为人身的阳气，一日二十四小时之内，是随着太阳的强弱而变化的。“日中而阳气隆”人体得天阳之助，外抗力强。正胜邪衰，就能乍有轻时，其余时间，正气处于守势，就身重如铁，这和论中所说的“太阳病欲解时，从巳至未上”是一个道理。这也就是尤氏所说“邪气在或进或退之时”的实际意义。

从尤在经这一解释来看，不但没有把烦躁这一症强加在本条之上，而且从他所说的“脉紧去便缓”身痛变重“可以体会出荣卫已极滞涩，表邪已有顽固难拔之势，这就不是麻黄汤所能解决的问题，因此必须改用大青龙汤。论中说“大青龙汤发之”“发之”一词，不用在上条，而用在本条，就是表示表邪已很顽固的意思。

再从方药上加以说明，38条的特点是烦躁、要清热除烦，必须加入石膏。为了防止发热不透，恐石膏有寒中致泻之弊，所以又倍加麻黄，而39条的特点是身重，必须大力发泄，所以倍用麻黄，又嫌麻黄过于辛热，也必须加入石膏。这样就可以把大青龙汤从“不汗出而烦躁”里解放出来，在临床上用到更活。

前已说过，张仲景划分伤寒与中风这两个名词的依据，大都是对比之下以阴邪和阳邪来划分的同是无汗的太阳证，38条有烦躁，为阳邪，叫太阳中风，39条无烦躁对比之下为阴邪，叫伤寒，这和其它各经的中风、伤寒，也包括《金匮要略五脏风寒积聚篇》的风、寒在内，其涵义是明显一致的。如果把39条也硬加上烦躁一症，就不但在临床上把大青龙汤塞进狭小的圈子，而且在术语上也搅乱了风和寒的涵义。有的注家，指这两条一是风中兼寒，一是寒中兼风，就是由于弄不清风和寒的涵义而做出的牵强解释。

例五
16条“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，(桂枝)不可与之也。常须识此，勿令误也”

“脉浮紧，发热、汗不出”明明是麻黄汤证，如果误用了桂枝汤，由于桂枝汤开毛窍的力量太弱，对于脉浮紧的表实重症，往往发不出汗来，却鼓舞血行，容易导致班黄吐(血丑)等变症，所以谆谆告诫“不可与之也”。但是本条的‘脉浮紧”、“发热”、和“汗不出”，是紧密相连的，不能断章取义割裂开来。后世注家，往往摘取“汗不出”这一症状来作为论中一切用桂枝汤的禁忌症，甚至连“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”一症，也认为应当是“汗自出”这是非常错误的。

论中42条云“太阳病外症未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”这条对于用桂枝汤的标准，只提出“脉浮弱”，而没有提出必须“汗自出”，这就证明，汗不出而禁用桂枝汤，是在脉浮紧的情况下才适用，是有条件的。

临床证明：表征未解而脉浮弱者，不一定都汗自出。例如年老体弱、荣卫不足的外感患者；太阳表实症，过经未解，表邪渐衰者；已经汗、下，但表邪仍未尽者，都能脉转浮弱。但除非过汗过下促成亡阳者外，很少有自汗的。在这种情况下，如果不用桂枝汤，难道还能用麻黄汤吗？
在脉不浮紧的情况下，不但“无汗”不是禁用桂枝汤的条件，就连“脉浮”、“发热”也不是必要的症状。如第91条云“伤寒医下之，续得下利，青谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”又，《霍乱篇》云“吐利止而身痛不休者.宜桂枝汤小和之”大下之后清谷不止和霍乱剧吐剧利之后，不但自汗一症不可能有，就连脉浮也没有了。只剩下说明是表不和的“身疼痛”一症，就仍用桂枝汤。读《伤寒论》就应当这样来认识：原则不是教条。如果把构成原则的前提，断章取义的割裂开来，就无异画地为牢、作茧自缚了。

 

[河间金栋]

例六
141条“病在阳，应以汗解之，反以冷水xun之若灌之，其热被劫而不得去，弥更益烦。肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文(虫合)散，若不瘥者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。”

柯韵伯云“本论以文合一味为散，以沸汤和方寸匕，服满五合，此等轻剂，恐难散湿热之重邪。《金匮要略》云渴欲饮水不止者，文袷散主之。审症用方，则此汤而彼散.” 柯氏这段话的意思是：本条病重方轻，一味文袷不能治“益烦”不能解“皮粟”，因此主张把《金匮要略》中有麻黄、石膏的文袷汤与本文互相对调。

按;"渴欲饮水不止者“一条，见于《金匮要略.消渴篇》，下文是“文袷散主之”不是“文袷汤主之”文袷汤一条见于《金匮要略.呕吐哕下利篇》原文是“吐后渴欲得水而贪饮者，文袷汤主之。”柯氏所引，误散为汤，显系粗疏。我们且撇开柯氏文字上的错误不谈，仅就《金匮要略》中汤、散两条原文作对比，看看文袷散和文袷汤二方主治的主要不同点究竟在哪里，然后才能确定《金匮要略》中的文袷汤是否与本条的文袷散对调。

在《金匮要略》中文袷散、汤二方，虽然都主治渴欲饮水，但是二者的提法是不同的。文袷散是主治“渴欲饮水不止者”，而文袷汤是主治‘渴欲得水而贪饮者”“不止”和“贪饮”不同。不止是无时或止，是时间上的持续，并不表示渴的程度严重。而贪饮才是渴饮无度，饮不解渴。为什么这样说呢？这可以从药物中推断出来。文袷散仅文袷一味，主要作用是化痰湿，其清热的作用是极其有限的。因此其所治的“饮水不止”，主要是痰湿留滞阻碍津液的输布致成的。不是热盛，就不用麻黄、石膏。一味文袷少与频服，是治上以缓，以渐达到湿化津生的目的。而文袷汤症的贪饮，是已经化热，其热远较文袷散症为重，所以其方也是越婢汤加文袷而成，是取麻黄携石膏以清透里热。

明白了汤、散二方的作用不同，主治各异，再看看141条究竟是湿重热轻呢，还是湿热并重？那么宜汤宜散，就不辩自明了。原文提到病因是“热被劫不得去”，主症是“弥更益烦”。但这个烦的特点却是“意欲饮水，反不渴。'这就说明不是热重，而是湿重。湿邪阻遏，不但能使津液不潮而“意欲饮水”，还能使胸阳不宣而“弥更益烦”。尤其在巽灌水劫、肉上粟起，三焦气化不能外通肌腠之后，烦就更会加重。因此又能够文袷散化湿为主，希望湿去阳通，就可烦解渴止，皮粟亦解。但也考虑到“此等轻剂，恐难散湿热之重邪”所以又预先提出一个补救办法，“若不瘥者，与五苓散。”为什么用五苓散呢？因为五苓散内通三焦，外达皮腠，通阳化气，行水散湿。所以服文袷散之后，湿不化而烦不瘥者，或湿去烦解而皮粟不消者，都可用之。

解皮粟用五苓散的温化，而不是用文袷汤的清透，这又一次说明本证是湿重热轻。也正因为是湿重热轻，所以巽灌之后，还作了另一种设想：就是在湿更重、热更轻，或者有湿无热的情况下，那么湿结之后，不但不是'“益烦”，就连饮水也不“意欲”的时候，就成了无热症的寒实结胸，那时不但不能用石膏，就连文袷也不用，而是改用辛热逐水的巴豆霜了。

总而言之，从“意欲饮水反不渴”到“若不瘥者与五苓散'再到“寒实结胸无热证”全文的来龙去脉，都说明是湿重热轻，决不宜用文袷汤那样的辛寒重剂。柯氏硬要把文袷汤搬来，实属牵强附会。

例七
279条“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”注家对于本条的解释，虽然在某些提法上也有不同之处，但总的来说，大都认为“腹满时痛”是邪陷太阴；“大实痛”是胃肠中有腐秽、宿食，或称“结滞”，二方中的桂枝汤是解表，或者说是“升下陷之阳”，加芍药是和太阴；加大黄是下腐秽和宿食。总之二方都是表里两解，只有张隐庵提出桂枝加芍药汤是取建中之义，未提表里两解；徐宏认为大实痛是脾实，未言胃实，但仍未说明脾实和胃实有何不同。

这里需要讨论的是：一大实痛究竟是脾实，还是胃实？脾实和胃实有什么不同？二桂枝加芍药汤和桂枝加大黄汤二方是否表里双解？

第一个问题：胃为阳明之腑，脾为太阴之腑。胃，如前所说是指整个消化管道而言。脾，如《素问。太阴阳明论》所说“脾与胃以膜相连而”系指连于胃肠而能“为之行其津液”的膜。因此胃家实是胃肠中有宿食、粪便留滞，脾家实是胃肠外之膜的脉络气血壅滞，二者显然有别。本条的腹满、腹痛，究竟是肠内的事，还是肠外的事？要解决这个问题，首先要看腹满腹痛是在什么情况下促成的。论中明明说，“本太阳病医反下之，因而腹满时痛”‘因而”是什么意思呢？是因“医反下之”。可知未下之前，并没有腹满腹痛，那么之所以腹满腹痛，显然是由于下后外邪内陷促成的。

外邪内陷，只能使气血壅滞，绝不会陷入肠胃而变成腐秽和硬便。所以本条的腹满腹痛，病灶在肠胃之外，不在肠胃之内，是脾实而不是胃实，是毫无疑问的。正如原文指出的那样“属太阴也”。

邪陷胃肠之外的脉络之间，使气血壅滞所致成的腹满腹痛，也有轻重之分。轻的“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络引急，故痛。按之则血气散，故按之痛止。”重的“寒气客于经脉(不是小络)之中，与(上日下火)气相博则脉满，满则痛而不可按也。寒气稽留，(日火)气从上，则脉充大而气血乱(即充血肿胀)，故痛甚不可按也。”(见<素问。举痛论>)痛不可按，就是大实痛。可见大实痛不一定是肠胃中有腐秽宿食，邪气客于肠外的经脉，与(日火)气相薄，同样可以出现。

太阴大实痛，是脾实，不是胃实，是气血壅滞，不是腐秽、粪便，已经很清楚了。但是还有人引用278条“至七八日，虽暴烦下利日十余行必自止，以脾家实，腐秽当去故也”来辩驳说：以肠中的腐秽去，称为脾家实，那么本条的太阴大实痛，当然也是指肠中的腐秽了。这一提法，确实迷惑了许多读者，因此必须指出其错误的所在。

首先，278条的脾家实，其表现为暴烦下利，而本条的大实痛，却表现为痛不可按。其次278条是腐秽去必自愈，而本条却没有腐秽可去，也不会自愈。因此可知，278条的脾家实，是正气实，指的是肠胃道阳气恢复后驱湿下出的功能。而本条的大实痛，是邪气实，指的是气血凝滞，脾络不通。而“实”字的含义不同，因此把278条的脾家实等同于本条的大实痛，就导致了上述的错误。

另一个问题是：桂枝加芍药汤和桂枝加大黄汤是否表里两解？这首先要分析邪陷太阴出现腹满时痛或大实痛之后，是否一定有表症存在？还能有什么样的表症存在？

按：太阳病下之后，能有以下几种情况：一是邪尚未陷，表症仍在，这时仍应解表、例如“外症未解，医反下之，脉浮者不愈。须当解外则愈，宜桂枝汤”就是。又如“太阳病下之后，其气上冲者，与桂枝汤方用前法”“太阳病下之，微喘者表未解也，桂枝加厚朴杏子汤主之”“太阳病下之，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”这些都是邪气未陷，表症仍在，所以仍用桂枝汤解表。虽然根据情况，有时也将桂枝汤略为加减，但其所加减的药物，也总以无碍于解表为原则。二是外邪已陷，但表症未消。这时表兼里实的，应当先汗后下，表兼里虚的，应当先温后汗，一般是分两步走。如下后“心下痞，恶寒者，表未解也，”先与桂枝汤解表，后与大黄黄连泻心汤治痞。下后“下利清谷，身体疼痛者”先与四逆汤温里，再与桂枝汤解表，都是这样。问什么要分两步走呢？因为如果里寒不先温里，里实又将桂枝汤与泻下药合用，便减弱了桂枝汤通阳的作用，达不到解表的目的。只有在表邪极轻，仅仅身热未去，或者脉象未静(如脉促)，连身痛、恶寒也没有了的情况下，才一方两解，不分两步，如桂枝人参汤中用桂枝。葛根芩连汤中葛根就是这样。三是已算不上是表症，只能叫做表未和的，就专于治里。如“脉浮数者，法当汗出而愈，若下之身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。须表里实，津液自和，便自汗出愈”就是。身只是重，而不是痛，这是下后荣阴不足，阳尚未通，已不算表症了，所以不必发汗，可以等待其津液自和。也可以补养荣阴，佐以通阳(如小建中汤)促其津液早日自和，以达到自汗出而愈。四是连表未和有人没有了，外邪全陷于里，这已成坏病，"桂枝不中与之也，知犯何逆，随症治之。”

本条下后，应该是上面所说的哪一种情况呢？外邪已陷入太阴，不可能表症表脉俱在。桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤又不是分两步走。其所加的药物，芍药酸敛，大黄苦寒，又不利于桂枝汤解表，所以也不是表邪未清。因此据方测症，应当是已无表征。但桂枝汤还有一点通阳的作用，所以充其量也只不过是表未和罢了。

为了进一步说明本症不是表未解，而是表邪已解，或者充其量也只是表未和，下面再从桂枝汤谈起。

在习惯上人们一提到桂枝汤，往往会想到解表，其实桂枝汤的基本作用是调和荣卫，临床可以利用它调和荣卫这一功能来解表，但不是凡用桂枝汤都是为了解表。例如《金匮要略.妇人妊娠篇》云“妇人得平脉，饮脉小弱，其人渴，不能食。无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。”既是平脉，又无寒热，却用桂枝汤，这足以说明桂枝汤不是专用于发汗解表的方剂。桂枝汤本身都不应看作是解表的专用方剂，那么从桂枝汤衍化而来的方剂，就更不应看作是解表的方剂了。譬如桂枝新加汤、小建中汤，人们都已承认不是解表剂，而从桂枝汤衍化出来的桂枝加芍药汤和桂枝加大黄汤，更接近于新加汤和小建中汤，却硬要说是具有解表的作用，岂不是凭空臆想，脱离临床吗？

再从加芍药谈起。用桂枝汤解表，是可以灵活加减的。但是加减有一条重要原则，就是必须有利于解表。试看加芍药是否有利于解表吧！21条云“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”下后脉促胸满，是邪将陷而暂尚未陷。此时要解表，就连原方中的芍药也不用了。因为只有去了芍药之酸敛，才能有利于桂枝之温通，才能达到驱邪的目的。而本条不是邪将陷，而是邪已陷，不但不去芍药，而且倍用芍药，这还能说本方中的桂枝汤是为了解表吗？

张隐庵认为，桂枝加芍药汤即建中之意。“建中之意”是什么意思呢？就是说，二方的作用虽有建中、和中的不同，但治疗的重点都是中焦之太阴，而不是肤表之太阳。这一提法，排除了桂枝加芍药汤是表里两解的说法，倒很有意思。但是“建中之意”究竟不等于就是建中。因为小建中汤的主药是饴糖，是以建补中焦取汁化荣为目的，在里虚不宜发汗而又有极轻极微的表不和时，服小建中汤荣卫充足之后，能促进人体的自然疗能，有时可能促使自汗而解，这在医学术语上叫做寓汗于补。而桂枝加芍药汤的主药是芍药，使以破阴结、通脾络、止痛为目的，连饴糖也没有，就只能和中，不能建中，连自汗的希望也没有了。

最后从加大黄谈起。 桂枝加芍药汤已经不能解表，那么桂枝加大黄汤就更不能解表，这已不辨自明了。但是就爱大黄是否为了涤荡肠胃中的腐秽呢？诚如一见用桂枝汤就想到是解表一样，人们在习惯上，也往往一见加大黄，就想到是下大便。其实旧爱大黄固然能下大便，但是用大黄并不都是为了下大便。《本草经》称大黄的作用是“下淤血、血闭寒热、破症瘕积聚、留饮宿食、荡涤肠胃、推陈致新、通利水谷、调中化食、安和五脏”可见大黄是血分药，善破血滞，兼走肠胃。试看张仲景是怎样用大黄的吧？治水与血俱结在血室的大黄甘遂汤用之；治热结膀胱的桃核承气汤用之；治热在下焦少腹硬满的抵当汤、抵当丸用之；治吐血、忸血的泻心汤用之；治肠痈的大黄牡丹汤用之。以上种种，都是为了祛淤血、通脉络，而不是为了通大便。又如我们临床，治两眦赤脉及血贯瞳仁用之，治丹毒赤肿、水火烫伤亦常用之，都是为了祛瘀通络，也不是为了泻大便。为什么在气血凝滞，出现大实痛的情况下用一点大黄，却硬要指为通大便呢？涤荡肠胃中的留饮宿食，的确也是大黄的专长。但是如果留饮宿食在肠胃，并出现了腹满腹痛的话，用大黄就得兼用气分药，如枳实、厚朴、木香、槟榔等。如果不用气分药仅靠大黄，那么气分不开，结滞不去，就会腹满不除，腹痛不止，而桂枝加大黄汤，不但没有气分药，而且大黄与辛甘、酸甘合用，大黄又只用二两，温分三服，每服合现代二钱，这样的剂量，能是为了通大便吗？

其实用大黄不是为了通大便，本来用不着我们去争辩，《伤寒论》原文就已经提到了。试看本条之下接着就说“太阴为病脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”“其人续自便利”就是说，在“医反下之”之后，其人不是腹泻了一两次即止，而是大便继续溏薄快利，这时如果腹满时痛或大实痛而要用桂枝加芍药汤或桂枝加大黄汤的话，就要把芍药和大黄的用量，再次予以减少。这是因为“其人胃气弱易动”怕因此而引起腹泻，加大黄竟怕出现腹泻，这能是为了泻肠中的腐秽宿食吗？

那么加大黄究竟是为什么呢？很清楚加芍药是为了破阴结、通脾络。破阴结就是破太阴之结滞；通脾络就是通“小络引急”大黄是在加芍药的基础上又加的，所以除了破阴结、通脾络之外，还要泻经脉炅气”。

本条在理论上，在临床上，在条文的文字上，是如此清楚，而注家们却竟然解释错误，就是因为，把桂枝汤的作用和大黄的作用，撇开临床而做了硬性教条规定的缘故。

 

[河间金栋]

八、对传统的错误看法要敢破敢立

在封建社会里的知识分子，很多人对于祖国的文化遗产，包括医学在内，不是以进步的科学真理为依据，而是保持着“注不破经，疏不破注”这样的守旧思想，他们不但对于所谓“经文”不敢持否定态度，甚至连注经的所谓“名家”也只能服从，不可对抗。譬如有人对某些问题提出新的见解时，就有人会问“你见过有哪一注家是这样说的？”他们不是从道理上来说服，而是以权威的言论来压服。
我们承认，历代注家们对于《伤寒论》的注解，或从理论上予以发挥，或从临床实践中予以论证，贡献是不少的。然而也要看到，注家们的解释，也并不都是尽善尽美的。精辟独到之处是有的；牵强附会，闭门造车的，也不算少。我们如果不加分析，跟着他们的某些错误论点钻进去；或者明知不对，但慑于“名家”的权威，不敢提出异议；或者因为这已经是多数人的看法，不易扭转，便随波逐流，人云亦云，这种对学术不负责任的态度，是要不得的。我们的要求是：除了分析旧注要有科学的态度以外，批判旧注还要有反潮流的精神。有分析才会有批判，敢破才能敢立。

怎样分析旧注是否正确，从而提出新的见解呢？我认为：凡是越解释就越神秘、越难懂，这样的注解就必有问题，就应当撇开旧注，改弦易辙，另找新的论据。譬如前面所说的“传经”，就是这样。除此以外，《伤寒论》的旧注中还有一些问题，虽然已为大多数学者所公认，但又确实令人难解，现在提出来重新探讨一下。