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- 2012/09/28
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一、一般情况:
姓名： 性别：男 年龄：27 职业： 婚否：已婚
身高 ： 172 体重 ：52公斤 胖瘦：瘦 面色：黄,白,红,黑？黄
籍贯：湖北 联系:
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？勃起不坚，早泄，乏力嗜睡喜卧
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？手淫，房事过频
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？ 有过慢性鼻炎，慢性浅表性胃炎
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.抽烟，喜欢喝啤酒
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.内向，经常郁闷，易怒
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?易感冒，怕热也怕冷
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?手心出很细的汗
3、头痛,头晕?偶尔头晕
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?乏力嗜睡，腰膝酸疼
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?大便一天一次，大多数稀，有时有拉不尽的感觉
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?胃口不好，吃的不多，稍多一点就腹胀胃胀，晨起口干喝水不多
7、胸闷,心悸,气短与否?
8、耳聋?鼻塞?耳鸣，有白色鼻涕
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?不易入睡，多梦，嗜睡
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?面部油多
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)舌前红无苔，舌根黄，边有齿痕(一点)
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)脉浮，细，无力
姓名： 性别：男 年龄：27 职业： 婚否：已婚
身高 ： 172 体重 ：52公斤 胖瘦：瘦 面色：黄,白,红,黑？黄
籍贯：湖北 联系:
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？勃起不坚，早泄，乏力嗜睡喜卧
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？手淫，房事过频
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？ 有过慢性鼻炎，慢性浅表性胃炎
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.抽烟，喜欢喝啤酒
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.内向，经常郁闷，易怒
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?易感冒，怕热也怕冷
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?手心出很细的汗
3、头痛,头晕?偶尔头晕
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?乏力嗜睡，腰膝酸疼
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?大便一天一次，大多数稀，有时有拉不尽的感觉
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?胃口不好，吃的不多，稍多一点就腹胀胃胀，晨起口干喝水不多
7、胸闷,心悸,气短与否?
8、耳聋?鼻塞?耳鸣，有白色鼻涕
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?不易入睡，多梦，嗜睡
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?面部油多
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)舌前红无苔，舌根黄，边有齿痕(一点)
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)脉浮，细，无力
