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- 2012/09/30
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一、一般情况:
姓名：某女士
性别： 女
年龄：58
职业：家庭主妇
婚否：婚
身高 ：160
体重 ：110
胖瘦：适中
面色：有点轻微的黄，这只是印象
籍贯：福建
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
左眼皮睁开困难，经常跳个不停，看东西倒是清晰，没有模糊的现象
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
发病已经有两三个月了，有时情况稍好一点，有时眼皮老跳，左眼皮老爱耷下来。
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
这两年有心肌缺血的问题，十几年前肺结核过，由于没有治疗彻底，这两年出现支扩的毛病，但是今年两种病都控制得还可以。
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
见上面
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
前些年吃油腻的多，这两年吃的比较正常
烦心事多
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
无
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
无
3、头痛,头晕?
无
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
平时还算正常
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
二便基本正常，偶尔便秘痔疮的
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
饮食正常，少食青菜，每天喝桑叶水
7、胸闷,心悸,气短与否?
偶尔因心肌缺血发作，有心悸之类的问题，但是症状现在很轻，且极少发作
8、耳聋?鼻塞?
无
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
基本正常，怀疑睡眠不大足。晚上12点睡觉，早上6点多起，少午睡
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
脸部感觉有点肿胀吧，轻微
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
待拍照了补上
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
无
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期?多少? 量、质?
绝经
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
正常
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？
七、其他需要补充的情况？
无
58妇女，左眼皮无力，经常跳。求解。
姓名：某女士
性别： 女
年龄：58
职业：家庭主妇
婚否：婚
身高 ：160
体重 ：110
胖瘦：适中
面色：有点轻微的黄，这只是印象
籍贯：福建
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
左眼皮睁开困难，经常跳个不停，看东西倒是清晰，没有模糊的现象
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
发病已经有两三个月了，有时情况稍好一点，有时眼皮老跳，左眼皮老爱耷下来。
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
这两年有心肌缺血的问题，十几年前肺结核过，由于没有治疗彻底，这两年出现支扩的毛病，但是今年两种病都控制得还可以。
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
见上面
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
前些年吃油腻的多，这两年吃的比较正常
烦心事多
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
无
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
无
3、头痛,头晕?
无
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
平时还算正常
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
二便基本正常，偶尔便秘痔疮的
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
饮食正常，少食青菜，每天喝桑叶水
7、胸闷,心悸,气短与否?
偶尔因心肌缺血发作，有心悸之类的问题，但是症状现在很轻，且极少发作
8、耳聋?鼻塞?
无
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
基本正常，怀疑睡眠不大足。晚上12点睡觉，早上6点多起，少午睡
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
脸部感觉有点肿胀吧，轻微
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
待拍照了补上
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
无
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期?多少? 量、质?
绝经
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
正常
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？
七、其他需要补充的情况？
无
58妇女，左眼皮无力，经常跳。求解。
