问诊单
一、一般情况:
姓名： 性别： 刘 年龄：55 职业： 农民 婚否：已
身高 ：158 体重 ：120 胖瘦： 一般 面色：红,
籍贯：汉 联系:
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状子宫脱垂，未外露，尿频
B、最初是今年夏天出现的， 患病4个来月
C、以前没什么病，无住院史、家族史、手术史
三、现病史:发病情况,无故发病, 做过妇科检查，医生诊断子宫脱垂，建议手术。
四、 既往史:以前患过哪种疾病?无
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.无
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.无
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.爱生气
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?无
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?无
3、头痛,头晕?无
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?无
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?大便可以，小便次数多
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?爱吃辣的，其它都无
7、胸闷,心悸,气短与否?无
8、耳聋?鼻塞?无
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?无
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?无
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
六、女性还加以下几条：
1、月经:无
2、白带:无
3、胎产情况:三胎
去年开始，偶尔有小腹坠涨，没重视，今年夏天开始，偶尔出现子宫脱垂，然后卧床休息，将子宫托上去就好了，但是一段时间后又会发作，最近三年出现小便频繁，每晚都要起一次夜，因为不在她身边，我给她买了补中益气丸和左归丸，吃了近两个月，没见什么效果，老妈想去做手术切除，真不知道怎么办好。
一、一般情况:
姓名： 性别： 刘 年龄：55 职业： 农民 婚否：已
身高 ：158 体重 ：120 胖瘦： 一般 面色：红,
籍贯：汉 联系:
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状子宫脱垂，未外露，尿频
B、最初是今年夏天出现的， 患病4个来月
C、以前没什么病，无住院史、家族史、手术史
三、现病史:发病情况,无故发病, 做过妇科检查，医生诊断子宫脱垂，建议手术。
四、 既往史:以前患过哪种疾病?无
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.无
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.无
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.爱生气
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?无
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?无
3、头痛,头晕?无
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?无
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?大便可以，小便次数多
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?爱吃辣的，其它都无
7、胸闷,心悸,气短与否?无
8、耳聋?鼻塞?无
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?无
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?无
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
六、女性还加以下几条：
1、月经:无
2、白带:无
3、胎产情况:三胎
去年开始，偶尔有小腹坠涨，没重视，今年夏天开始，偶尔出现子宫脱垂，然后卧床休息，将子宫托上去就好了，但是一段时间后又会发作，最近三年出现小便频繁，每晚都要起一次夜，因为不在她身边，我给她买了补中益气丸和左归丸，吃了近两个月，没见什么效果，老妈想去做手术切除，真不知道怎么办好。
