国医大师张镜人医案赏析

[花香丁]

案二十一、病毒性心肌炎(心悸)
陈××，女，37岁。

初诊：1990年5月18日。

主诉：胸闷，心悸，发现早搏十三年，加剧三月。

病史：患者于76年8月25日突感畏寒，头痛，全身酸楚，咽痛不适，继则发热。T39.7℃，经治疗后热退，但感胸闷，心悸。查EKG示心律不齐，频发室早，当时体检早搏15次/分，后经Co-A，大仑丁治疗，症情一直反复，直至后来用慢心律后早搏才稍改善。今年2月5日疲劳后又出现频繁室性早搏，用慢心律、心律平至今已近三月，症情仍未控制，时感胸闷胸痛，心悸，早搏每分钟少则5~6次，多则16~17次，头晕纳差，夜寐少安，乃收治入院。

舌脉：苔薄腻，脉细促。

检查：LDH：83u%，GOT11u%，CPK25u%。扇超检查正常，心功能检查正常，抗心肌抗体阴性，B超示慢性胆囊炎。

辨证：营血不足，心气失宣。

诊断：病毒性心肌炎(西医)。心悸(中医)。

治法：调营养心而利气机。

方药：丹参12g 孩儿参12g 苦参9g 南沙参9g 水炙远志3g 淮小麦30g 制黄精9g 紫石英15g 炒枣仁9g 生香附9g 广郁金9g 炙延胡索9g 赤芍、白芍(各)9g 水炙甘草3g 香谷芽12g 12帖

二诊：6月1日。心悸稍平，仍感胸闷，胃脘胀满少舒，脉细数促，苔薄腻，拟上法续进。

处方：上方加八月札15g 徐长卿15g 夜交藤30g 茶树根30g 10帖

三诊：6月22日。心悸已宁，夜寐亦安，胃脘胀满渐平，苔薄腻，质略红，脉细偶促，拟前方再进。

处方：丹参12g 孩儿参15g 苦参9g 南沙参9g 水炙远志3g 淮小麦30g 制黄精9g 紫石英15g 生香附9g 郁金9g 白芍9g 白术9g 炒枳壳9g 水炙甘草3g 香谷芽12g 夜交藤30g 10帖

随访：住院一月余，抗心律紊乱药逐渐撤减而予中药治疗，心悸胸闷好转。早搏减少乃至消失而出院。在门诊随访数月早搏一直未出现，以后正常生活，工作。偶而仍有少许早搏出现，但不明显且很快消失。仍不定期地服用中药。

按：病毒性心肌炎的恢复期，慢性期及后遗症期患者，以心律失常为主要表现。余长期临床实践体会本病的气阴亏虚，瘀热挟夹为主要病机，进一步可表现营血亏虚或痰凝气滞。治疗应以养阴清热、益气和络、宁心安神为主要治则。既协调阴阳，改善内环境，调整免疫功能；又改善心肌代谢谢，抗心律紊乱。从几方面综合发挥作用是中医药学治疗本病的优势。本案病程已长，营亏气滞，故在基本治则，又佐以和营理气之品，取得较好疗效。

 

[花香丁]

案二十二、乳糜血尿(尿血)
蔡××，男，32岁。

初诊：1981年3月18日。

主诉：小溲混浊带血。

病史：乳糜尿病史八年，一般病情稳定，近因劳累而发，小溲混浊色如米泔，并见带血，腰酸乏力。

舌脉：舌苔黄腻，脉濡细。

检查：尿乙醚试验阳性。尿常规：红细胞满视野，白细胞(2-4)，蛋白( )。血找血丝虫阴性。

辨证：脾肾两虚，下焦湿热逗留，血络受损。

诊断：乳糜血尿(西医)。尿血、膏淋(中医)。

治法：健脾益肾而清湿热，佐以宁血。

方药：生白术9g 炒山药9g 当归炭9g 仙鹤草30g 白芨片9g 炒川续断15g 赤芍、白芍(各)9g 乌蔹莓30g 川萆xie15g 莲须3g 芡实12g 香谷芽12g 补中益气丸9g(包) 21帖

二诊：4月11日。尿血，伴有沉淀，脉细缓，苔薄黄，仍拟补益脾肾而清湿热。

处方：上方加生地炭9g 煅牡蛎30g(先煎)，减炒川续断。

三诊：5月9日。小溲混浊色赤，排尿时有血块排出，无刺痛，腰酸乏力，脉细缓，苔薄黄，再守上法。

处方：生白术9g 炒山药9g 当归炭9g 生地9g 仙鹤草30g 瞿麦12g 石莲肉9g 川萆xie15g 赤石脂9g 菟丝子9g 芡实9g 荠菜花30g 生甘草梢3g 炒知母、炒黄柏(各)9g 三七粉2g(吞) 琥珀粉1.5g(吞) 补中益气丸12g(包)

随访：再服14帖，血尿止，尿色清。尿常规检查：蛋白( )，红细胞(4-6)。加米仁根巩固治疗，三个月后尿检基本正常。乙醚试验转阴性。

按：乳糜尿而兼血，此下焦络脉被湿热所伤，故当佐安络止血之品。但尿中带血，特别尿中见血块者，不可见血止血，或清热止血，或化瘀止血，或统摄止血，辨证化裁才能起到好的效果。

 

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案二十三、尿潴留(癃闭)
竺××，女，63岁。

初诊：1983年3月日3。

主诉：小溲癃闭月余。

病史：糖尿病史27年，今年元月初突然发热，不寐多语，尿频尿急。十余天后小溲不能自行排出，来我院急诊。查血白细胞18100/mm3，尿白细胞( ~ )，尿糖( ~ )，空腹血糖340毫g%，诊断为“糖尿病Ⅱ型，伴植物神经病变，尿潴留，尿路感染”。给予抗菌素及胰岛素治疗，小溲仍点滴不出。曾请多科会诊，采用抗菌素膀胱冲洗、膀胱区脉冲电疗、口服吡啶斯的明、按摩、针灸、暗示疗法等都未见效。应邀会诊。症见口干舌燥，胸闷心悸，神志虽清，但夜间烦躁多语，少腹胀满，小溲癃闭。

舌脉：舌干绛，脉细滑。

辨证：素有消渴宿恙，气阴亏虚已久，新感外邪化热，扰动心神，阳不化阴，气化不及州都。

诊断：糖尿病Ⅱ型，伴植物神经病变，尿潴留，尿路感染(西医)。消渴，癃闭(中医)。

治法：先拟养阴生津，兼清里热而宣气化。

方药：皮尾参9g(另煎代茶) 鲜生地30g zhu麦冬9g 鲜石斛30g 南沙参、北沙参(各)9g 炙远志3g 广郁金9g 川萆xie9g 泽泻12 琥珀屑1.5g(冲) 滋肾通关丸9g(包) 27帖

二诊：4月1日。诸症均平，小溲仍需通导，脉弦，重按无力，舌有薄苔，略润，质红转淡。阴液渐复，中气尚虚，治宜养阴之中参以补中益气。

处方：生黄芪15g 软柴胡6g 炙升麻3g 南沙参、北沙参(各)9g 大麦冬9g 川石斛9g 水炙甘草3g 水炙远志3g 琥珀屑1.5g(冲) 泽泻12g 淡竹叶9g 香谷芽12g 滋肾通关丸12g(包) 21帖

三诊：4月22日。小便已能自解，随即拨除导尿管。精神见振，胃纳亦佳。脉弦，右部仍重按无力舌；舌苔薄，质淡红。再从补中益气，滋肾通关为治，上方续进。

随访：中药治疗五旬，癃闭得愈，其他症状亦逐渐消失而出院。

按：经云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”癃闭之证，有因湿热阻滞，下焦气化失司者；有因无阴而阳无以化者；有因中虚而溲便为之变者。虚实之辨，不容忽视。绝不应见闭即利，重伤气阴，气化愈衰则癃闭益甚，必蹈舍本逐末的误害。本案初诊时表现为一派阴虚液涸之象，自当急予养阴增液，滋肾清化。药后舌润而质红转淡，脉来虚弦，乃阴液渐复，中气仍虚，遂合补中益气与滋肾通关两法于一炉，气阴同补，升降并调。上焦得通，津液得下，小便自然畅利，这方面的病机转归，需经实践，始能有所领悟。

 

[花香丁]

案二十四、脑溢血(中风)
章××，女，72岁。

初诊：1991年6月10日。

主诉：突然昏倒，进行性意识减退伴左侧肢体偏瘫。

病史：患者于四周前突然昏倒，随即神志转清，但左侧肢体不能运动。CT检查示右侧基底节血肿，给予脱水、止血等治疗。症情无改善，意识渐差，于5月12日局麻下行钻孔血肿引流，并多次以尿激酶冲洗。三天后患者神志转清。CT查颅内血肿已消失，但左侧肢体仍偏瘫，语言艰涩，喉痒痰稠，口干，二便尚调。

舌脉：舌质红而光，质胖，脉细弦而滑。

检查：6月4日CT平扫示右基底节血肿引流术后血肿已消失，残留长条状低密度影，右基底节腔隙灶，脑室系统较扩大，查左上下肢肌张力减退，肌力O°，左Babinski征( )。

辨证：高年气阴亏虚，风中经络，经气痹滞。

诊断：脑溢血，右侧基底节血肿(西医)。中风(中医)。

治法：益气阴而和络脉，兼佐调营化痰。

方药：川石斛9g 孩儿参9g 赤芍、白芍(各)9g 炒桑枝15g 路路通9g 广郁金9g 干菖蒲5g 水炙远志3g 茯苓9g 山茱萸肉9g 炒牛膝9g 炙僵蚕9g 陈胆星3g 香谷芽12g 17帖

二诊：6月28日。左手指稍能活动，痰稠口干，大便干结，小溲频数，小腹坠胀，脉细弦带滑，舌干质红，前法加减。

处方：川石斛9g 孩儿参9g 南沙参9g 赤芍、白芍(各)9g 水炙远志3g 广郁金9g 炙僵蚕9g 竹沥半夏9g 连翘9g 银花藤30g 台乌药9g 蒲公英30g 白茅根30g 全瓜蒌15g 望江南9g 炒桑枝15g 香谷芽12g

随访：服药月余，左侧肢体渐渐能活动，二诊时合并尿路感染。尿常规检查：白血球( )，服药后亦逐渐好转，乃出院门诊继续治疗。

按：中风一病有中脏腑、中经络之分，其间神志不清与清是两者区别的分水岭。中脏腑者常伴有中经络，中经络者亦可转化为中脏腑。本案突出邪中经络，虚实相兼，气阴亏损为虚，痰瘀交阻为实，高年体弱为本，经络痹阻为标。益气阴，化痰瘀，乃标本同治，虚实兼顾也。

 

[花香丁]

案二十五、脑血栓形成(中风)
洪××，男，71岁。

初诊：1983年2月12日。

主诉：语言障碍，左侧肢体活动不利四天。

病史：素有高血压史。2月8日突然口角歪斜，舌强难言，喉间痰声漉漉，左侧肢体活动不利，在急诊观察四天，拟诊“脑血栓形成”收入病房。

舌脉：舌质红，苔黄腻。

检查：形体丰盛，神志尚清，血压190/120毫米汞柱。左额皱额运动较右侧差，左鼻唇沟变浅，口角歪斜，左侧肢体肌力减退，约Ⅳ°，左下肢引出病理反射。

辨证：肝阳化风，兼挟痰瘀交阻，东垣所谓“中血脉则歪口眼，中腑则肢节废”。是也。

诊断：脑血栓形成(西医)。中风(中医)。

治法：平肝潜阳，化痰清热，和营通络。

方药：羚羊角粉0.3g(吞) 生石决明30g(先煎) 钩藤9g(后下) 竹沥半夏9g 陈皮6g 陈胆星3g 水炙远志3g 干菖蒲6g 广郁金9g 炙僵蚕6g 川芎6g 炒桑枝12g 指迷茯苓丸12g(包煎) 鲜竹沥油一支 3帖

另：丹参注射液10支加入5%葡萄糖液500毫g静脉滴注，日一次。

二诊：2月16日。神志清晰，口角歪斜好转，语言蹇涩，左手足痿不能动。脉弦滑，苔腻较化。血压170/104毫米汞柱。风阳虽熄，痰瘀难蠲，再守原方，毋需易辙。 9帖

三诊：2月25日。叠进平肝潜阳，化痰清热，和营通络之剂，旋动之风阳已得平静，壅阻之痰热亦获清化，语言尚利，口角渐正，痰涎日见减少，惟左侧肢体偏枯，脉仍弦滑，舌苔薄黄，质暗红，显系瘀滞经脉，络气未宣，治宜侧重活血祛瘀，兼佐平肝化痰。

处方：生石决明30g(先煎) 钩藤9g(后下) 丹参15g 赤芍、白芍(各)9g 川芎6g 红花3g 炒桑枝12g 茺蔚子12g 炒白术9g 茯苓9g 陈皮6g 水炙远志3g 炙僵蚕6g 广地龙9g 炒山楂、六曲(各)9g 指迷茯苓丸9g(包煎)

随访：患者住院19天。出院时体检：神清，语言尚利，面瘫纠正，血压160/96毫米汞柱，左上，下肢肌力Ⅱ°，未引出病理反射。出院后续服中药调治，随访二年，血压稳定，行动复常。

按：中风一证，“乃身中阳气之变动”，因此病势急骤，治不及时，危在旦夕。然风阳升扰，每挟痰火以为之缓，痰火壅塞，必致络隧瘀凝，于是舌强音蹇，歪僻不遂。初起宜人参钩藤饮、涤痰汤及指迷茯苓丸等方意，先予平肝潜阳，化痰清热；俟症稍缓解，则须活血和营，消除经隧之瘀，风阳熄，痰火平，营血调，络脉通，则枯者荣，废者起，庶免后遗之患。本案提示：治病重在辨证，但辨证当审主次，论治宜分先后，如能指挥若定，常可化验为夷。

 

[花香丁]

案二十六、精神分裂症(躁狂)
李××，女，36岁。

初诊：1986年5月16日。

主诉：心烦不眠。

病史：有精神分裂症病史多年，近来因精神因素，情绪不稳定，旧病复发，症见胡言乱语，白昼两目畏光，夜间烦躁不眠，爱席地而坐。举止失度。

舌脉：舌苔黄腻，舌质紫暗，脉弦紧。

检查：形体消瘦，喜怒无常，答非所问，不能配合。

辨证：瘀阻血络，神不守舍。

诊断：精神分裂症(西医)。躁狂(中医)。

治法：活血化瘀，豁痰醒脑。

方药：全当归10g 大生地10g 桃仁0g 红花3g 炒枳壳6g 赤芍10g 柴胡6g 炙甘草3g 川芎6g 桔梗5g 炒牛膝10g 干菖蒲10g 炙远志6g 香谷芽12g 磁朱丸9g(吞) 14帖

随访：患者服药2周后，渐趋好转，神志渐清，并能入睡，续用本方月余，病情稳定，半年后随访，未见复发。

按：盖心主神明，瘀热交阻，心脉失养，脑络失充，故见心神不定，胡言乱语，举止失度，本病从“瘀”论治，宗王清任血府逐瘀汤加味而收佳效。方中当归、川芎养血活血，桃仁、红花行血祛瘀，生地、赤芍清热凉营，柴胡、枳壳理气宽胸，甘草和中缓急，桔梗引诸药上行，牛膝导积瘀下泄，全方配伍恰当，行气以活血，化瘀不伤正，深得气血同治，升降并调，寒温相适，虚实兼顾之旨。再合菖蒲，远志宁心通窍而醒神，磁朱丸镇心定志而安神，故疗效理为显著。

 

[花香丁]

案二十七、系统性红斑狼疮(痹证)
张×，女，27岁。

初诊：1978年8月9日。

主诉：低热伴关节酸楚年余。

病史：患者于1977年在黑龙江因低热，关节酸楚，心悸气急而在当地医院诊治，经检查发现心包积液，拟诊“结核性心包炎”予抗痨药治疗，但疗效不明显，于是返沪来我院诊治，经检查找到狼疮细胞，诊断为“系统性红斑狼疮”。目前仍低热起伏，关节酸楚，神疲乏力，略有心悸，大便日行二、三次。

舌脉：苔黄腻，中剥，脉细。

检查：血沉40mm/lh，狼疮细胞阳性，抗核因子阳性，T.37.4-37.8℃，血压：156/100mmHg，胸片示：心包积液，心脏扩大。

辨证：肾阴亏损，湿热不化，络气失宣。

诊断：系统性红斑狼疮(西医)。痹证(中医)。

治法：清热化湿，益肾和络。

方药：炒生地9g 赤芍、白芍(各)9g 茅莓根30g 土茯苓15g 生米仁12g 炒桑枝15g 功劳叶9g 独活9g 白蒺藜9g 炒滁菊花9g 炒黄芩9g 水炙银柴胡6g 秦艽9g 川石斛9g 香谷芽12g

二诊：10月20日。近半月来低热已净，关节仍酸楚，手指青冷紫绀，脉细，苔薄腻，拟予和营清热。

处方：丹参9g 赤芍、白芍(各)9g 茺蔚子9g 茅莓根30g 秦艽9g 炒牛膝9g 炒桑枝15g 虎杖15g 金雀根30g 鬼箭羽9g 野荞麦根30g 炒白术9g 香谷芽12g 白花蛇舌草30g 50帖

三诊：1979年1月10日。关节酸楚尚平，低热已净，手指紫绀，遇寒即发，脉细，舌红，苔薄，治守上法。

处方：上方去野荞麦根加生黄芪15g 当归9g

随访：连续治疗半年余，症情获得改善，查血沉29mm/lh，以后继续中西医结合治疗，病情较稳定。

按：本案低热伴关节酸楚已年余，见舌苔黄腻，而中间苔剥，此湿热不化，阴液已亏之象，久病虚实寒热经常错杂，先以清热化湿，益肾和络，邪正兼顾，退热蠲痹，数月之后渐见效验。但天气进入冬令，出现手指青紫，遇寒即发逐渐加重，故转而加入黄芪，当归益气养血和络之品。辨证细微，方能丝丝入扣。

 

[花香丁]

案二十八、脂膜炎(恶核)
杨××，男，33岁。

初诊：1986年2月21日。

主诉：全身反复出现红色肿块、结节，伴发热已近3年。

病史：患者于1983年5月左眼眶周围出现肿块，局部皮肤稍红，经抗过敏治疗无效，改用抗生素和激素治疗后，肿块缩小，但一周后激素减量时肿块又见增大，波及面颊。同年9月肿块病理活检示“脂膜炎”。又出现持续性高热2周(体温39~40℃)，采用强的松35-60mg/日，治疗3个月后体温基本恢复正常。继而又反复发热，面部及双下肢出现结节，伴心悸，气急。1984年1月检查X线胸片和心电图示：“胸腔积液”、“房颤”。继续采用强的松55-60mg/日，治疗时间长达9个月。1985年10月体检时又发现肝肿大。近两个月来发热，两下肢浮肿加剧伴局部皮肤红肿热痛，尿常规出现蛋白，红细胞乃拟诊脂膜炎收入病房。目前患者身热起伏，热前畏寒，晨起略有咳呛，胸闷心悸，嗳气腹胀，肝区疼痛，下肢xin肿，皮下结节按之略感疼痛。

舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数。

检查：T.38.4℃，P.92次/分，BP.18.7/10.7KPa，两颌下可扪及数个淋巴结，两肺呼吸音清晰，心率92次/分，律齐，肺动脉瓣区可闻及Ⅱ级收缩期杂音。肝肋下3指，质软，有触痛。脾肋下未及。两下肢浮肿明显，面部，四肢和躯干部，尤以臀部以下大腿处皮下散在结节，红斑，部分融合成片状团块。

辨证：肝主筋膜，脾主肌肉。肝阴不足，无以濡养筋膜，脾运失健，水湿浸淫肌肉。阴分久虚，湿郁化热，挟痰瘀交阻。

诊断：脂膜炎(西医)恶核(中医)

治法：滋补肝阴，清化湿热。

方药：炒生地12g 地骨皮9g 赤芍、白芍(各)9g 炒丹皮9g 炒知母、炒黄柏(各)9g 银花藤30g 连翘9g 八月札15g 茯苓皮15g 炒牛膝9g 生牡蛎30g(先煎) 香谷芽12g 佛手片6g 白花蛇舌草30g 水炙甘草3g 7帖

二诊：2月28日。身热减而不解，心悸，肝区痛，下肢xin肿沉重。脉滑数，舌苔薄黄腻，仍守前法。

处方：上方减地骨皮、佛手片、炒牛膝、生牡蛎、水炙甘草，加赤小豆30g，水炙远志3g 7帖

三诊：3月7日。下肢肿胀已减轻，苔脉同前，再予滋阴清热化湿。

处方：炒生地12g 赤芍、白芍(各)9g 炒丹皮9g 炒知母、炒黄柏(各)9g 银花藤30g 连翘9g 八月札15g 茯苓皮15g 赤小豆30g 生米仁12g 川萆xie12g 炒牛膝9g 水炙远志3g 香谷芽12g 白花蛇舌草30g 7帖

四诊：3月14日。身热已除，下肢肿胀明显消退，苔薄黄腻，脉滑数，治当再守前法。

处方：上方去八月札，加苍术、白术(各)9g 7帖

随访：上药加减继续治疗，体温正常，两下肢浮肿消退，皮下结节消失，胃纳尚佳，二便正常，乃出院继续治疗，巩固疗效。

按：脂膜炎又名回归型发热性结节性非化脓性皮下脂炎。本病以脂肪组织的非化脓性炎症及发热，皮下结节为特征，病程长，且可累及肝、脾、肾、胸膜、心包等脏器及组织。以中医论治，与“恶核”，“皮痹”有相似之处。究其病机，多由正气虚弱，卫外不固，气血失和，外邪痹阻于皮下，脉络不通，营卫不调，又因脾虚失运，痰湿内生，痰瘀交阻，郁而化热，乃成结节。本病可从三期论治，急性炎症期，热毒壅盛，治疗注重清热解毒。巨噬细胞期，痰核阻滞，治疗注重化痰软坚。后期纤维化期，瘀血凝结，治疗注重活血化瘀。本案长期发热，阴液耗损，肝失疏泄，腹胀胁痛。故予清热解毒，凉血和营，利湿化痰同时佐以养阴，疏肝，健运之品，坚持治疗，终于热退肿消，结节、红斑亦愈，诸症均安，取得满意效果。

 

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案二十九、白塞氏病(狐惑病)
冯××，男，53岁。

初诊：1982年1月7日。

主诉：口腔溃疡，下阴溃疡反复发作。

病史：有白塞氏征病史，口腔粘膜溃疡，下阴溃疡及目糊反复发作，口干引饮，乏力。

舌脉：舌红，苔薄黄腻，脉濡细。

辨证：肝肾不足，虚热内蕴。

诊断：白塞氏病(西医)狐惑病(中医)

治法：益肾滋水，从阴引阳。

方药：生地9g 墨旱莲草15g 赤芍、白芍(各)9g 炒知母9g 炒黄柏9g 连翘9g 银花藤30g 佛手片6g 干芦根15g 白花蛇舌草30g 香谷芽12g 附桂八味丸9g(包) 14帖

二诊：1月21日。下阴溃疡好转，口腔粘膜仍有碎痛，目糊口干，腰酸怕冷，脉濡细，苔薄黄，再守上法。

处方：炒生地9g 川石斛9g 炒知母9g 炒黄柏9g 甘中黄3g 连翘9g 银花藤30g 炒丹皮9g 炒赤芍15g 水炙甘草3g 干芦根30g 白花蛇舌草30g 炒川续断15g 香谷芽12g 附桂八味丸9g(包)

另锡类散2支外用。

随访：连续服药3月余，病情有所好转，程度减轻，下阴溃疡未再复发。

按：白塞氏病与《金匮》所描述的狐惑病临床表现有相似之处。《金匮》认为由湿毒所致，且取上下交病，独治其中之法，用甘草泻心汤以苦、辛、甘合治之。但从现在临床看，白塞氏病既因湿毒，又兼热毒，反复发作者尚表现肝肾亏虚，故治疗以清热化湿解毒兼以益肾凉营治之。