国医大师张镜人医案赏析

[花香丁]

案一、巨细胞病毒感染(风温变证)
袁××，女，33岁。

初诊：1979年12月3日。

主诉：发热六天，咽痛，头痛。

病史：患者持续高热六天，咽喉疼痛，头痛，四肢酸楚，恶心，上腹部不适。

舌脉：舌根白腻，前半苔黄少润，脉细数。

检查：体温39℃,神志清晰,面赤,巩膜轻度黄染,咽部充血,扁桃腺Ⅰ°肿大,口唇干燥。化验：血白细胞350~800/mm3，谷丙转氨酶95单位,一分钟胆红素1.80mg%，总胆红素2.04mg%，新鲜尿找到巨细胞病毒包涵体。

辨证：风温时邪，挟湿交阻，有化热转气之象。

诊断：巨细胞病毒感染。风温。

治法：先拟清浊泄热。

方药：清水豆卷12g 炒牛蒡子5g 桑叶9g 炒杭菊花9g 炒黄芩9g 连翘9g 银花12g 野荞麦根30g 瓜蒌皮9g 广郁金9g 炒枳壳9g 益元散9g(包) 钩藤9g(后下) 3帖

二诊：12月6日。热势壮盛，起伏不解，汗出不畅，头痛口干，巩膜色黄，胸闷不畅，右胁下按之疼痛，脉细滑数，舌苔黄腻满布，舌质边红。邪湿交遏，瘀热在里，少阳气郁，胆液外溢，拟予清温达邪，化湿泄热。

处方：清水豆卷12g 茵陈30g(另煎冲入) 平地木15g 大青叶12g 炒山栀9g 连翘9g 银花30g 瓜蒌皮9g 白花蛇舌草30g 炒黄芩9g 甘露消毒丹12g(包) 3帖

三诊：12月9日。热势朝衰暮甚，头痛，无汗，巩膜色黄，胸闷不畅，脉虚弦而带滑数，舌苔黄腻，质红，湿热薰蒸，气阴受烁，邪盛正虚，拟仿白虎加人参法。

处方：皮尾参9g(另煎冲入) 生石膏30g(先煎) 银花藤30g 杏仁9g 炒黄芩9g 炙远志3g 茵陈15g(另煎冲入) 猪殃殃30g 炒赤芍15g 左秦艽9g 广郁金9g 白花蛇舌草30g 连翘9g 甘露消毒丹12g(包) 3帖

四诊：12月12日。得汗热势大减，口干较缓，头痛胸闷亦瘥，惟巩膜仍黄染，脉转濡数，舌苔黄腻渐化，质红已淡。温邪虽获透达，温热逗留未彻，再守原方，宜慎饮食，以防反复。

五诊：12月14日。身热已退，巩膜黄染渐淡，脉濡数带滑，舌根黄腻未化净，质偏红，法当清理湿热余邪而和胃气，竹叶石膏汤加味调治。

处方：皮尾参9g(另煎冲入) 生石膏9g(先煎) 茵陈15g(另煎冲入) 广郁金9g 连翘9g 银花藤15g 秦艽9g 炙远志3g 猪殃殃30g 炒桑枝12g 淮小麦15g 白杏仁9g 淡竹叶15g 白花蛇舌草30g 益元散9g(包) 香谷芽12g

患者住院2周，身热逐减，乃至退尽，体检：巩膜无黄染，咽部(-)，化验：白细胞上升至4400/立方毫米，肝功能恢复正常，尿检未找到巨细胞病毒包涵体，痊愈出院。

按：温病学家陈平伯称：“风温为病，春月与冬季居多。”吴坤安亦谓：“凡天时晴暖，温风过暖，感其气者，即是风温之邪。”由于风温属阳邪燥热，燥热从金，热归阳明，常先犯肺胃，症见身热，咳嗽、烦渴。然本案初起并无咳嗽，临床表现高热口干，巩膜黄染，右胁下疼痛，显系少阳、阳明湿热交遏，客邪再至，内外相引，煽动木火燔灼，胆液泄溢，致热势鸱张，面赤目黄，乃风温之变证。复以湿邪挟热内郁，耗伤气阴，故身热逾旬不解，脉见虚弦，实验室检查，白细胞仅350~800/mm3，提示邪盛正虚，预后堪虑。证变则论治亦更，遂仿白虎加人参法，参入化湿泄热之品，三剂而热衰，六剂而热平而黄退，效如桴鼓。夫医者必须知常达变，深思果断，毋失时机。若惟务按图索骥，因循贻误，又安能咎药石之无灵耶!

 

[花香丁]

案二、白血病合并感染(气营两燔)
卢××，女，43岁。

初诊：1980年12月11日。

主诉：身热二周伴皮下瘀点。

病史：患者因白血病入院，发热2周，用抗菌素治疗，热势起伏不解(T38℃~39.5℃)，有时伴有寒战，无汗，头痛口干，神志情晰，近3天见皮下出血点。

舌脉：舌质红少润，苔腻，脉细数而无神。

检查：舌质红少润，苔腻，脉细数而无神。体温T38℃，神萎，耳后及腋下淋巴结肿大，两颊及掌部可见皮下瘀点，两下肢可见散在瘀斑。血培养：绿脓杆菌。

辨证：邪热内陷，气营受烁，气血两亏，阴液耗损。

诊断：白血病合并感染(西医)、发热(气营两燔)中医

治法：清气凉营，益气养阴，标本同治

方药：皮尾参9g(另煎代茶) 川石斛9g 炒赤芍15g 粉丹皮9g 黑玄参9g 鹿含草30g 鸭跖草30g 青蒿梗9g 川黄连5g 连翘9g 银花12g 益元散9g(包) 5帖

二诊：12月15日。身热已退，腋下淋巴结逐见缩小，皮下瘀斑色淡，无新的出血倾向，头痛已平，自汗神疲，脉濡带数，苔薄腻，再拟清泄余热兼以养阴生津。

处方：皮尾参9g(另煎一汁) 制黄精9g 丹皮9g 炒赤芍15g 银花12g 连翘9g 炒蒿梗9g 浮小麦30g 糯稻根30g 炒山楂、六曲(各)9g 香谷芽12g 按：患者白血病合并绿脓杆菌感染，壮热起伏不解，淋巴结肿大，并见皮下瘀点瘀斑，此乃风热之邪化火成毒，攻窜内外，深入营血，耗血动血，伤阴劫津之证，首诊急以参、斛养阴生津以顾正，清气凉营以祛邪，5剂后热退津回，蕴伏之邪毒浔以透达，血分之热毒亦获清泄。方中银花、连翘、川黄连清气分之热而兼透达；丹皮、赤芍清营凉血，行血散血，即叶天士所说“入血犹恐耗血动血，直须凉血散血”之旨；鹿含草属祛风湿之属，经现代药理研究证实，有较强的抑菌作用，故药后感染控制，身热渐退，出血控制，危重病情始见转机。

 

[花香丁]

案三、糖尿病合并感染性休克(热入心包)
陈××，男，66岁。

初诊：1981年2月25日。

主诉：发热三天。

病史：患者有糖尿病史，3天前因发热，感染性休克入院，神志少清，喉间有痰，口干，入夜烦躁，抗感染治疗病情无明显好转。

舌脉：舌质红，光干无液，脉右细左虚弦。

检查：T38.8℃，肌肤灼热，神志欠清，有时躁动不安，Bp90/60毫米汞柱，血白细胞12000立方毫米，中性91%。

辨证：高年肺肾阴虚，痰热内蒙心神。

诊断：糖尿病合并感染性休克(西医)、发热(热入心包)(中医)

治法：清心化痰以醒神，养阴生津以扶正。

方药：皮尾参9g(另煎一汁) 川石斛9g 南沙参、北沙参(各)9g 天竺黄5g 陈胆星5g 炙远志5g 干菖蒲5g 广郁金9g 水炙桑白皮12g 带心连翘9g 炒山楂、六曲(各)9g 干芦根15g 3帖

二诊：2月28日。身热退未尽T37.8℃，夜间烦躁稍安，神志时蒙，口干欲饮，舌边溃疡，脉右细,左部略带弦滑,舌光干少津,痰热灼津内蒙心神,再拟养阴生津,清心凉营,豁痰醒脑。

处方：皮尾参9g(另煎一汁) 鲜石斛30g 南沙参、北沙参(各)9g 鲜生地15g 银花15g 连翘9g 赤芍15g 丹皮9g 天竺黄5g 陈胆星5g 炙远志5g 广郁金9g 干芦根15g 香谷芽12g 5帖

随访：患者以上方出入，治疗2周，热退神清，复查血白细胞6800mm3，血压恢复正常，舌边溃疡愈合，惟口干欲饮，头晕神疲，再以益气养阴，清泄余邪之方调治数剂而愈。

按：感染性休克患者每多见发热同时出现神志意识障碍，病情凶险，危在旦夕，可从温病“逆传心包”、“热入营血”进行辨治。本例的治疗，能扭转病情发展，体会有三：一是自始至终抓住邪热伤阴耗气的一环，以参、地、斛、冬时时顾其气阴；二是“入营犹可透热转气”，故以生地、丹皮、赤芍合银花、连翘，清气凉营阻断邪势之蔓延，使邪热转气分而解；三是化有形之痰热，以醒神明，方中不取安宫、紫雪之品，而投菖蒲，郁金，竺黄，胆星轻灵清化之属以收奇功。总之，热病重症，非单一清热解毒能奏全功，从“卫气营血”辨证着手，祛邪在首，毋忘存阴保津，丝丝入扣，才能邪却正安。

 

[花香丁]

案四、陈旧性心肌梗塞(胸痹)
俞×，男，67岁。

初诊：1991年10月16日。

主诉：胸闷心悸多年。

病史：有高血压、冠心病、心律失常史已多年，今年3月因心肌梗塞住××医院，9月份出院，现仍感心悸，胸闷，喉间有痰，夜寐少安。

舌脉：舌苔黄腻，边有瘀点，脉细弦。

辨证：高年心血不足，心气失宣，痰湿中阻。

诊断：陈旧性心肌梗塞 (西医)。胸痹 (中医)。

治法：养心调营而化痰湿

方药：孩儿参12g 丹参15g 炒白术9g 炒白芍9g 水炙甘草3g 制半夏9g 炒陈皮6g 炙远志3g 生香附9g 广郁金9g 炒枣仁9g 生蒲黄9g(包煎) 佛手片5g 制黄精9g 象贝母9g 香谷芽12g 14帖

二诊：11月1日。心悸胸闷较减,喉间痰少,不耐劳累,夜卧少安,脉细缓,苔薄腻,上法出入。

处方：上方去象贝母，加夜交藤30g。

随访：守法加减服药后胸闷心悸渐平，病情较长时期一直稳定。

按：冠心病属中医真心病，厥心痛，心痹等范畴。“胸痹”之称，来自《金匮要略》，“阳微阴弦”是其特征，阳微者胸阳不振，阴弦者阴邪偏盛，本虚标实之病。本虚者泛指心气不足心阳不振，心胸失宣，标实者，内涵痰湿，瘀血，寒邪水饮等，本案宗其意而广用之。

 

[花香丁]

案五、急性心肌梗塞(真心痛)
张××，男，58岁。

初诊：1981年9月24日。

主诉：心前区疼痛伴胸闷一周。

病史：一周来心前区疼痛，胸闷少畅，痰多，夜寐少安。

舌脉：舌苔薄腻，脉弦细滑。

检查：EKG示急性心肌梗塞。

辨证：痰湿内阻，心气失宣，营血运行不利。

诊断：急性心肌梗塞 (西医)。真心痛 (中医)。

治法：养血调营，兼化痰湿。

方药：孩儿参9g 丹参15g 桃仁9g 全瓜蒌5g(切) 薤白头9g 制半夏5g 炒陈皮5g 枳壳9g 竹茹5g 炙远志3g 淮小麦30g 生香附9g 赤芍、白芍(各)9g 清炙甘草3g 朱茯神9g 夜交30g 香谷芽12g 5帖

二诊：9月29日。药后心前区疼痛已减,仍感胸闷,痰出较畅,精神好转,脉细弦滑,苔薄白腻,质红,前法续进。

处方：上方去制半夏，炒陈皮。

随访：守方服用，症情稳定，胸闷心前区疼痛逐渐好转。

按：真心痛出于《黄帝内经》其曰：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。《金匮要略?胸痹心痛?短气病篇》云：“胸痹不得卧，心痛彻背，栝蒌薤白半夏汤主之。”本案为真心痛之轻者，胸痹之类证，痰瘀交互，心气不得通达；故以瓜蒌薤白合温胆化痰通达，丹参、桃仁、赤芍、白芍活血通络为主佐以养心安神治之。

 

[花香丁]

案六、高脂血症(痰饮)
陈××，女，61岁。

初诊：1981年7月8日。

主诉：胸闷，胁痛伴高血脂二年余。

病史：患者于近两年来自感胸闷乏力，喜叹息，右胁胀痛不适，胃纳一般。查血脂：胆固醇325mg%，甘油三脂650mg%，β脂蛋白1170mg%，肝功能：T.T.T.10.9u。T.F.T.( )，肾功能：尿素氮：22mg%，EKG示窦房阻滞、文氏现象。形体较胖，体重65kg。

舌脉：苔薄腻，舌质略暗，脉细弦滑。

诊断：高脂血症，冠心病 (西医)。痰饮 中医。

治法：除湿化痰，理气通络。

方药：党参9g 丹参9g 白术9g 茯苓9g 水炙甘草3g 制半夏6g 炒陈皮6g 广木香3g 生香附9g 炒枳壳9g 泽泻15g 芒硝粉5g(冲) 炒六曲9g 14帖

二诊：7月22日。药后胸闷见减,右胁胀痛亦轻,胃内二便正常,脉细滑,苔薄腻,上法再进。

处方：上方加荷叶9g 14帖

随访：坚持服药4月余,自觉症状消失,寐食均安。11月30日普查:胆固醇200mg%,甘油三酯189mg%,β脂蛋白770mg%。肝肾功能已在正常范围。EKG检查亦有所好转。体重减轻为62kg。以后停药观察数月后复查血脂仍较平衡，未见明显回升。

按：高脂血症及肥胖是冠心病等的危险因子。本病内因脾胃虚弱，气机失调，外因嗜食肥甘，摄过多，互为因果，运化功能失司，于是痰湿瘀浊内停，脂质沉积乃成。现宗“痰之化无不在脾”之旨，立足于健脾理气，除湿化痰。脾运得健，痰浊自蠲。以香砂六君子丸及指迷茯苓丸为主，少佐丹参活血通滞，在临床上取得较好效果。而且由于从本图治，改善脂质代谢谢，因此作用比较稳定。

 

[花香丁]

案七、高血压病(眩晕)
虞××，男，61岁。

初诊：1984年12月31日。

主诉：眩晕，心悸加重1周。

病史：素有高血压、冠心病等病史。1周来头晕，目眩，心悸，寐差，平素大便略干，偶有衄血。

舌脉：苔薄腻，脉细弦。

检查：血压170/100mmHg。

辨证：肝阳偏亢，心神少宁。

诊断：高血压病，冠心病 (西医)。眩晕，心悸 (中医)。

治法：平肝潜阳，养心安神

方药：丹参9g 赤芍、白芍(各)9g 水炙甘草3g 罗布麻叶15g(后下) 炒黄芩9g 钩藤9g(后下) 白蒺藜9g 生石决明15g(先煎) 水炙远志3g 炒滁菊花9g 淮小麦30g 生香附9g 广郁金9g 香谷芽12g 14帖

二诊：1985年1月14日。药后头晕，心悸略平，血压150/90mmHg，近日略有鼻衄，脉细弦，苔薄腻，前法加减。

处方:丹参9g 仙鹤草30g 赤芍、白芍(各)9g 水炙甘草3g 罗布麻叶15g(后下) 苦参片9g 钩藤9g(后下) 生石决明15g(先煎) 白蒺藜9g 水炙远志3g 炒藕节15g 炒滁菊花9g 淮小麦30g 广郁金9g 生香附9g 香谷芽12g 白茅根15g(去芯) 14帖

随访:药后衄血即止,诸症均平,乃减仙鹤草、干藕节等继续服药巩固治疗。病情一直稳定。

按：高血压的治疗以中医认识主要应协调其阴阳，阴阳平衡则升降有度。临床上辨证以肝阳上亢为最多见，故平肝镇潜是治高血压常法。本例兼有大便干结，衄血，火热上冲之征明显，故尚应配合黄芩、滁菊、罗布麻叶以清肝降火。则肝阳平，热气退，衄血安，眩晕宁，血压亦趋向正常。

 

[花香丁]

肺心脑病(痰迷心窍)
陶××，女，63岁。

初诊：1981年1月22日。

主诉：咳嗽气促加剧一周，神志欠清2天。

病史：有慢性支气管炎、肺气肿病各20余年，每值冬季，咳喘反复发作，近周来咳嗽胸闷气促加剧，前天因神志不清，口唇紫绀收住入院，请中医会诊。

舌脉：舌体短缩，质紫暗，苔黄干燥，脉细滑带数。

检查：神志朦胧，面色暗滞，口唇及指甲略紫，精神恍惚，时有谵语，喉间痰声漉漉，咳嗽气粗，左下肺闻及湿罗音。

辨证：年逾花甲，心肺素亏，痰湿瘀热交阻，蒙闭包络，津液受烁。

诊断：慢性支气管炎，肺气肿，肺心脑病 (西医)。

咳嗽，痰迷心窍 (中医)。

治法：清热护津，豁痰开窍，清心醒脑。

方药：南沙参12g 川石斛12g 水炙桑白皮15g 干菖蒲9g 水炙远志5g 广郁金9g 天竺黄5g 陈胆星3g 竹叶卷心30针 连翘心9g 银花12g 川贝末3g冲入。另；万氏牛黄清心丸1粒(化服) 2剂，浓煎一汁，鼻饲。

二诊：1月24日，T38.2℃。前投清心豁痰，开窍醒神之剂，神志尚清，呼之能应，身热头痛，但精神萎靡，嗜睡，口渴引饮，咳嗽较减，气促稍平，脉细滑而数，伸舌已能出关，舌质暗红，少润，痰热内蒙，肺阴受烁，津液耗伤，治拟上法出入。

处方：鲜生地30g 鲜石斛30g 炒赤芍15g 炒丹皮9g 干菖蒲9g 炙远志5g 广郁金9g 天竺黄5g 陈胆星3g 水炙桑白皮15g 连翘心9g 竹叶卷心30针，另：万氏牛黄清心丸1粒(化服)，3剂，浓煎一汁。

随访：患者服上方3剂后,热退神清,神萎、咳嗽气促已缓,口唇紫绀好转,口渴引饮,头痛偶作,再以原方去牛黄清心丸,加强清营泄热,豁痰清心,养阴生津,调治2旬,病情好转而出院。

按:患者入院时病情危重,证属邪热挟痰,蒙闭心窍。盖心主神明,邪热入侵,包络代之受病，而见神昏谵语等症,正如叶天士在《外感温热篇》中指出:“温邪上受,首先犯肺,逆传心包,肺主气属卫,心主血属营……”,在治法上又云:“……包络受病也,宜犀角鲜生地连翘郁金石菖等,延之数日,或平素心虚有痰,外热一陷,里络就闭,非菖蒲郁金等所能开,须用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭,恐其昏厥为痉也。”故选用清心凉营,豁痰开窍之法,急以透达邪热,不使内陷,同时清化痰热,以醒脑开窍,因里热炽盛,阴液受烁,故须护养津液,乃宗治温病须“刻刻顾其津液”之训。方中合沙参、石斛、菖蒲、郁金、连翘、竹叶、万氏牛黄清心丸等于一炉，二诊之后,见效甚速，化险为夷，为治疗热病重症之范例。

 

[花香丁]

案九、过敏性哮喘(哮喘)
汪××，女，29岁。

初诊：1985年1月29日。

主诉：咳嗽气急半月余。

病史：哮喘宿疾10余载,每值冬季易发,近因感受外邪,咳嗽痰多,夜间喉间痰鸣,不能平卧，甚则气急胸闷,张口抬肩。

舌脉：舌质偏红，苔薄黄，脉细。

检查：两肺闻及散在哮鸣音。

辨证：外邪犯肺，痰热恋肺，肺气肃降无权。

诊断：过敏性哮喘 (西医)。哮喘 (中医)。

治法：泻肺化痰，降气平喘。

方药：水炙麻黄6g 水炙苏子6g 葶苈子6g 甜杏仁9g 生甘草3g 赤芍、白芍(各)9g 旋覆花9g(包) 海浮石15g 炙防风9g 大地龙9g 香谷芽12g 7帖

二诊：2月1日。咳嗽较减，夜间喘息尚平，已能平卧，痰出已少，精神疲乏，脉细，苔薄黄，痰热较化，肺气得降，行清肃之令，再拟前法出入，予以巩固。

处方：水炙麻黄6g 甜杏仁9g 旋覆花9g(包) 海浮石15g 生甘草3g 炙防风9g 黄芩9g 大地龙9g 生白术9g 香谷芽12g 14帖

随访：患者坚持服药1年余，哮喘基本控制，缓解期方中加入太子参、补骨脂、紫石英等，第二年冬季哮喘未见发作。

按：哮喘须辨虚实，《景岳全书》：“盖实喘者有邪，邪气实也，虚喘者无邪，元气虚也，实喘者，气长而有余，虚喘者，气短而不续……”，本病较难根治，临床上未发时以扶正为主，既发时以攻邪为主，对虚实挟杂之证，须掌握轻重缓急，虚实兼顾。本案患者，哮喘夙疾十余载，本次因感邪而诱发，故初诊治疗重在祛邪，尤以化痰平喘为要，选用麻黄、葶苈子、杏仁、苏子、旋覆花、海浮石等泻肺清热，降气平喘，药后喘平痰少，予以巩固治疗，在缓解期，即以扶正为主，选方中增入太子参、补骨脂、紫石英、五味子等，补肾纳气，健脾扶正以标本兼治，而哮喘顽疾渐得控制。

 

[花香丁]

案十、慢性浅表性胃炎(胃脘痛)
徐××，女，26岁。

初诊：1981年8月31日。

主诉：胃脘胀痛2年。

病史：胃痛史2年余。平素饮食不节,饥饱失常,时感胃脘隐痛,食后腹胀,嘈杂灼热,嗳气频频，泛恶口干,形瘦乏力,面色少华。经查胃镜,并作病理检查。拟诊重度慢性浅表性胃炎。

舌脉：苔薄、舌质红、脉细。

辨证：郁热伤阴，胃失和降。

诊断：慢性浅表性胃炎 (西医)。 胃脘痛 (中医)。

治法：清热养阴，和胃降逆。。

方药：南沙参9g 川石斛12g 炒赤芍、白芍(各)9g 铁树叶30g 平地木15g 旋覆花9g(包) 代赭石15g(先煎) 制香附9g 八月札15g 大腹皮15g 九香虫5g 炒山楂、六曲(各)9g 佛手片5g 随访：上方随证加减服至一月余，脘痛消失，仅感胀满不适，至四月后诸恙均平，面色转红润，体重亦增，纳谷较馨，复查胃镜，病理报告炎症明显减轻，转为中、轻度。改服清胃冲剂，以资恐固。

按：慢性胃炎，祖国医学见于“胃脘痛”，“腹胀”等门。因热致病，历代医家早有论说，如《素问?至真要大论》指出：“少阳之胜，热客于胃”。《张聿青医案》中记载：“木郁土中，中脘作痛胃脘之间时有烘热之象，脉细关弦，肝经之气火冲侮胃土。”今观本病多由木郁化火横逆犯胃所致。治疗当以调气清热和胃为主。病者平素饮食不节，伤及脾胃，土虚木乘而致胃痛，气郁化火则胃脘灼热，口干欲饮，胃阴受烁故舌红，治拟清热养阴和胃为主。方中铁树叶、平地木以清泄胃热，沙参、石斛养阴和胃，参以香附、八月札、旋覆花、代赭石疏肝解郁，和胃降逆。铁树叶性凉味甘，《本草纲目拾遗》谓本品“平肝，统治一切肝气痛”，又谓“治一切心胃及气痛。”《中药大辞典》以为“攻能散瘀”。平土木，又名紫金牛。性味苦平，能治“心胃气痛”。二味相配,可平肝理气,清热和胃,对于脘痛灼热,病理炎症之改善，常获显效。

 

[花香丁]

案十一、慢性萎缩性胃炎(胃脘痛)
冯××，女，59岁。

初诊：1983年11月30日。

主诉：脘痛反复发作，近日加剧。

病史：胃病十余年，胃脘隐痛，缠绵不愈，口苦，嗳气频作，纳谷呆滞。

舌脉：舌质红，苔薄腻。

检查：中上腹轻度压痛，1983年11月17日曾在××医院作胃镜检查发现胃窦大弯侧有一黄豆大小息肉，当即电灼。胃窦粘膜粗糙，呈细颗粒状增生，胃体粘膜较薄，见粘膜下网状血管和静脉显现。诊断：慢性萎缩性胃炎。

辨证：肝失条达而气郁，胃失和降而气逆，久病入络而瘀阻，证属肝胃不和，兼挟瘀热。

诊断：慢性萎缩性胃炎 (西医)。胃脘痛 (中医)。

治法：调肝和胃，清化瘀热。

方药：软柴胡6g 炒黄芩9g 生白术9g 赤芍、白芍(各)9g 清炙甘草3g 铁树叶15g 平土木15g 八月札15g 旋覆花9g(包) 代赭石15g 香附9g 佛手片6g 炒枳壳6g 半枝莲30g 炙乌梅5g 白花蛇舌草30g 香谷芽12g 14帖

二诊：1984年8月16日。胃脘胀满隐痛已减，嗳气亦平，纳谷增进，但食后二小时有嘈杂感，脉细弦，舌苔薄，肝胃渐调，脾弱气虚，再予疏肝和胃，健脾安中。

处方：软柴胡6g 炒黄芩9g 生白术9g 淮山药9g 香扁豆9g 制香附9g 赤芍、白芍(各)9g 清炙甘草3g 铁树叶15g 平土木15g 八月札15g 佛手片6g 炒枳壳6g 白花蛇舌草30g 香谷芽12g 14帖

随访：患者坚持服药一年，胃脘胀痛大减，唯饮食不慎时仍稍有胀痛，平时食纳已馨，精神亦振，1984年12月6日××医院胃镜复查诊断为浅表性胃窦炎、萎缩性胃体炎。症状缓解，胃镜及粘膜病理变化均见好转。

按：《杂病源流犀烛》曰：“胃痛，邪干胃脘病也……惟肝气相乘为尤甚，以木性暴且正g也”。从本例临床表现的脘痛，胀满、口苦、嗳气等症状分析，均属肝胆郁热犯胃，久痛入络之征，故取四逆散合旋覆代赭石汤疏肝和胃，升降并调，再增入黄芩、赤芍、平地木、白花蛇舌草清热消肿，活血化瘀。尝见《本草纲目拾遗》载铁树叶有“平肝，统治一切肝气痛”的功能，因默志之，并常采用以配芍药，甘草，治肝气相乘而引起的胃脘疼痛，颇获灵验，赵氏之说，洵不诬也。

 

[花香丁]

案十二、慢性萎缩性胃炎伴重度肠化(胃痞)
周××，女，38岁。

初诊：1991年5月21日。

主诉：胃脘胀满伴嗳气，嘈杂。

病史：萎缩性胃炎病史2年，反复中脘胀满，食后更甚，嗳气无泛酸，嘈杂便溏，口干引饮。

舌脉：舌质红少润，苔少，脉细。

检查：胃镜示：浅表性胃炎，病理示：中度萎缩性胃炎，重度肠化。血抗HP抗体阳性，HP涂片阳性，HP快速试验阳性。

辨证：肝胃不和，气滞热郁，脾气虚弱，胃阴受烁。

诊断：慢性萎缩性胃炎伴重度肠化 (西医)。胃痞 (中医)。

治法：调肝和胃，理气清热，益阴健脾。

方药：川石斛9g 炒山药9g 香扁豆9g 炒白术9g 赤芍、白芍(各)9g 水炙甘草3g 连翘9g 黄芩9g 八月札15g 玉蝴蝶5g 炒枳壳9g 徐长卿15g 白花蛇舌草30g 白英15g 香谷芽12g 30帖

二诊：91年7月24日。胃脘胀满较减，嗳气，嘈杂，便形不实，胃纳较馨，舌红润，台薄黄，脉细，再拟前法加减。

处方：川石斛9g 炒山药9g 香扁豆9g 赤芍、白芍(各)9g 水炙甘草3g 连翘9g 炒黄芩9g 旋覆花9g(包) 代赭石30g 八月札15g 玉蝴蝶5g 徐长卿15g 白花蛇舌草30g 白英15g 荷叶炭9g 香谷芽12g

另：保和片，每日3次，每次3片。

随访：患者服药3月余，临床症状消失，体重略增，大便尚调，于9月初胃镜复查：胃窦炎、萎缩性胃炎，病理：轻度萎缩性胃炎，HP涂片阴性，HP快速试验阴性，血HP抗体阴性。疗效显著。继续巩固治疗数月，嘱注意饮食调摄。

按：幽门螺杆菌(HP)感染与慢性胃炎的发病密切相关，本案治疗前HP检查均为阳性，经治疗数月后，不仅临床症状明显改善，复查HP涂片，培养及血清HP抗体，均已转阴，说明本方立足于清热理气，疏调肝胃，健脾养阴，不仅使脾胃功能得到协调恢复，同时具有清除幽门螺杆菌作用，方中黄芩、甘草、旋覆花经实验证实对HP有体外抑菌作用，可见，清除HP是控制胃粘膜炎症活动，使腺体恢复，肠化逆转的重要环节，也为运用中药清除HP的进一步研究，开拓了思路。

 

[花香丁]

案十三、十二指肠球部溃疡合并上消化道出血(便血)
戚××，男，40岁。

初诊：1990年3月6日。

主诉：黑便二天，中脘隐痛。

病史：有胃痛病史多年，平时喜食辛辣，近周来中脘隐痛，食后则舒，泛吐酸水，昨起大便色黑，如柏油状(二次)，口苦口臭。精神疲乏。

舌脉：苔黄腻，舌红，脉弦滑。

检查：面色少华，BP 106/70mmHg，大便隐血试验(阳性 )，胃镜示，十二指肠球部溃疡。

辨证：胃中积热，络损血溢。

诊断：十二指肠球部溃疡合并上消化道出血 (西医)。便血 (中医)。

治法：清胃泻火，凉营止血，和胃安中。

方药：炒白术9g 炒黄芩9g 川黄连5g 黑山栀9g 白芨片9g 仙鹤草30g 侧柏叶9g 槐花炭15g 白芍9g 炙甘草3g 煅瓦楞15g 炙白螺丝壳15g 凤凰衣6g 炒山楂、六曲(各)9g 香谷芽12g 3帖

另：参三七粉4g(分吞)

嘱：进流汁饮食，如黑便不止，可来院急诊。

随访：患者遵医嘱，服药3剂，大便呈褐色(糊状)，每日1次，复查大便隐血( )；续服3剂，大便色已转黄，大便隐血试验转阴。

按：十二指肠球部溃疡并发上消化道出血，在临床颇为多见，中医辨证尚属“血证?便血”范畴，虽有远血、近血之分，关键辨其寒热虚实。本案患者因过食辛辣，热郁日久，灼伤胃络，络损则血不循经而外溢，血入肠道，随糟粕而下，使大便色黑。凡见出血之证，止血当为首务，故选仙鹤草、白芨片、侧柏叶等凉营止血，然而动血之因是由于火热之过，故清胃泻火以治其本，选用黄连、黄芩、山栀清热泻火，再辅助瓦楞、螺丝壳止酸以和胃；白芍、甘草敛以缓急；三七粉祛瘀止血。众药相伍，使热清火降，瘀祛新生，血循经而行，故止血之功甚速矣。

 

[花香丁]

案十四、肠功能紊乱
李××，男，40岁。

初诊：1991年2月19日。

主诉：大便溏泄，腹部阵痛。

病史：大便溏泄已久，每多腹痛阵作，泻后痛减，偶有粘冻便，日行2-3次，形瘦，纳呆。

舌脉：舌苔薄腻，脉弦细。

检查：大便常规无异常，大便培养阴性，钡灌肠摄片无异常。

辨证：木旺侮土，胃肠不和，运化失司。

诊断：肠功能紊乱 (西医)。泄泻 (中医)。

治法：抑肝扶脾，健脾助运以和肠胃。

方药：炒白术9g 炒白芍9g 防风炭9g 炒陈皮6g 炙甘草3g 蚂蚁草30g 炮姜炭6g 黄芩炭9g 炒山药9g 煨木香9g 台乌药9g 炒山楂、六曲(各)9g 香谷芽12g

随访：患者以上方加减治疗半月余，大便次减，日行1~2次，便形较结，腹痛基本缓解，注意情志调摄，节制饮食，治疗2个月后，泻止痛缓，胃纳渐增。

按：泄泻之因甚多，或虚或实，或寒或热，本案为肝旺脾虚，木郁乘脾，以致肝脾不协，脾湿不运，腹痛便溏，泄泻反复不已。据《医方考》曰：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”故治疗宜抑肝扶脾之法，痛泻要方加味，方中白术健脾燥湿，白芍敛肝兼能缓急，陈皮化湿和中，疏理气机，防风味辛性温归肝入脾，助术、芍以理肝舒脾能散气滞，又取其“风能胜湿”之意，炒炭成性，益增止泻之功。此外，黄芩配炮姜，寒温并用，白术伍楂曲，消补相参。药后湿化脾运，气调肝达，痛泻止矣。

 

[花香丁]

案十五、阻塞性黄疸(黄疸)
徐×，男，62岁。

初诊：1981年1月16日。

主诉：身黄，目黄二月余。

病史：患者以往无肝、胆病史，近2月来，右上腹略感胀满，继之面目及全身肌肤黄染，日渐加深，溲赤如红茶，皮肤搔痒，大便呈绿色，无发热，外科确诊为阻塞性黄疸，常州来沪就诊。

舌脉：舌苔黄腻，质暗红，脉弦。

检查：中上腹及右上腹略有压痛，未及肿块，面目及全身肌肤黄染，小溲黄赤。肝功能检查：SGPT86u、AKP132u、SB'5.2mg、SB7.2mg。 辨证：肝胆湿热蕴结。

诊断：黄疸待查(阻塞性黄疸) (西医)。黄疸 (中医)。

治法：清化湿热，利胆退黄。

方药：绵茵陈30g(后下) 山栀9g 炒黄芩9g 柴胡9g 金钱草30g 广郁金9g 鸡骨草15g 赤茯苓、猪苓9g(各) 制香附9g 香谷芽12g 青宁丸9g(包) 赤芍、白芍(各)9g

随访：服7剂后，大便日行2~3次，黄疸未见加深，右上腹胀满亦减，舌苔黄腻较化。1月30日复诊时，肌肤及巩膜黄染明显消退，皮肤搔痒已止，小溲色淡，大便日行2次，色已转黄。复查肝功能：SGPT45u，AKP40u，SB'2mg，SB3.3mg。肝扫描已排除恶性病变，因病情好转，回当地继续治疗。

按：患者面目肌肤黄染，症属“黄疸”，《景岳全书?黄疸》：“盖胆伤则胆气败而胆液泄，故为此证”，明确了黄疸的发病与胆汁外泄相关。此证乃肝胆瘀热挟湿交阻，木郁而不达，肝胆互为表里，胆依附于肝，胆液不循常道，泛滥于肌肤所致。治疗以茵陈蒿汤加味，清化湿热，疏利胆胆。茵陈、山栀合金钱草、鸡骨草倍增利胆退黄之功；青宁丸即大黄炮制而成，下而不猛，配赤芍泻血分瘀热，伍赤猪苓淡渗利湿，使湿热从二便分利，肝胆郁热渐清，小溲由黄赤转清长，胆汁循道不得外泄，则肌肤黄染，皮肤搔痒亦渐消退，本案治疗半个月，虽黄疸尚未退尽，从病情及实验室检查分析，病已愈大半。

 

[花香丁]

案十六、慢性肝炎(胁痛)
方×，男，26岁。

初诊：1979年8月22日。

主诉：反复肝区隐痛、乏力。

病史：二年来曾反复三次慢性迁延性肝炎出现急性活动，现SGPT正常，但感肝区疼痛，神疲乏力，略有衄血，大便带溏。

舌脉：苔白腻，脉濡细。

检查：HBsAg( )，T.T.T.9u，Zn.T.T.15u，T.F.T.( )，SB(-)。

辨证：肝脾不调，气机失和。

诊断：慢性肝炎 (西医)。胁痛 (中医)。

治法：调肝健脾。

方药：丹参9g 生白术9g 炒白芍9g 清炙甘草3g 生米仁12g 广郁金9g 岗稔根15g 平地木15g 青皮、陈皮5g(各) 仙鹤草30g 八月札15g 炙延胡索9g 川楝子9g 半枝莲15g 白花蛇舌草30g 炒山楂、六曲(各)9g 香谷芽12g 逍遥丸9g(包) 30帖

二诊：9月26日。肝区略感胀痛，大便有时溏薄，鼻衄已止，脉濡细，苔薄白腻，仍拟调理肝脾。

处方：上方去仙鹤草，川楝子，加炒山药9g。

随访：服药二月余，肝区疼痛，便溏明显好转，复查肝功能：T.T.T.6u，T.F.T.( )，ZnT.T.13u，SGPT.40u以下。

按：景岳云：“内伤胁痛十尽八、九，外感胁痛间或有之。”但现在随着疾病谱的变化，认识当不断更新。慢性迁延性肝炎或慢性活动性肝炎为临床常见病。本病亦常以胁痛为主要表现，探讨其病因乃由疫毒与湿热交感所致。进一步导致肝脾失和，气血郁滞。所以治疗时疏肝健脾当兼清湿热，解疫毒才能取得较好效果。

 

[花香丁]

案十七、肝硬化腹水(臌胀)
薛××，男，24岁。

初诊：1981年2月9日。

主诉：脘腹胀满，黄疸进行性加深半个月。

病史：慢性肝炎，肝硬化病史多年，近半月来出现腹水，黄疸进行性加深，腹部胀满，进一步出现肝昏迷而入院，经抢救，现神志虽清，面目身黄，脘腹胀满疼痛，小溲欠利，腹部膨隆，形体消瘦，口唇干燥。

舌脉：舌质红，苔黄，脉弦数。

检查：巩膜肌肤黄染，腹部膨满，有移动性浊音。

辨证：肝经湿热壅阻，气机失调，疏泄失司。

诊断：肝硬化腹水、黄疸、脾亢 (西医)。臌胀，黄疸 (中医)。

治法：清肝泄热，理气行水。

方药：茵陈15g 金钱草30g 鸡骨草30g 炒赤芍15g 炒丹皮9g 大腹皮9g 炒枳壳9g 赤茯苓、猪苓(各)9g 广郁金9g 炙远志5g 八月札15g 腹水草15g 10帖

另：陈葫芦30g，陈麦柴30g，冬瓜皮15g三味煎汤代水以煎药。

二诊：2月19日。黄疸未见加深，左胁疼痛，面色晦暗，腹胀溲少，大便泄泻稀水，脉细滑数，苔薄黄腻。肝肾阴虚，三焦气化失调，仍拟清泄调肝而化水湿。

处方：茵陈30g 金钱草30g 海金砂藤30g 生牡蛎30g(先煎) 平地木15g 大腹皮9g 广木香9g 生白术9g 赤茯苓、猪苓(各)9g 泽泻15g 广郁金9g 八月札15g 炒山楂、六曲(各)9g 香谷芽12g 20帖

另：陈葫芦30g，陈麦柴30g，萱草根30g三味煎汤代水以煎药。

三诊：3月12日。神志尚清，鼻衄较少，但黄疸未见减退，萎靡无力，上肢震颤，腹胀膨满，两胁隐痛，溲便均少，脉弦滑数，苔黄腻，边红，湿热熏蒸，肝胆络脉瘀滞，三焦气化不利，正虚邪实，再拟清泄湿热，利水退黄，仍防昏迷之变。

处方：茵陈30g 金钱草30g 八月札15g 炒赤芍15g 炒丹皮9g 赤茯苓、猪苓(各)9g 葶苈子9g 大腹皮、大腹子(各)9g 广木香9g 广郁金9g 炒黄芩9g 水炙远志3g 泽泻15g 干荷叶9g 生蒲黄9g(包) 绛巩丸9g(包) 牛黄清心丸一粒(吞) 7帖

另：陈葫芦30g，陈麦柴30g，半枝莲15g三味煎汤代水以煎药。

随访：住院治疗一月余，病情有所改善，神志清晰，黄疸、腹水有所改善，但尚未稳定，三月下旬自动出院。

按：臌胀属中医内科“风、痨、臌、膈”四大难治痼疾之一。此时湿、热、毒，气、血、水胶结在一起，而肝、脾、肾俱损。本虚标实，症情错杂。治疗时宜参照病因，结合症情、病程以及体质之迥异而分别对待之。本案已是肝脏损害之晚期，随时有生命之虞。从理气行水化瘀解毒着手，使病情暂时获得缓解。尚须修身养性，注意生活忌宜，或可带病延年。

 

[花香丁]

案十八、慢性肾炎(水肿)
黄××，男，49岁。

初诊：1982年3月20日。

主诉：慢性肾炎史3年，发现高血压2个月。

病史：3年前发现患慢性肾炎，浮肿时退时现，尿常规检查：蛋白波动在 - 之间。最近二个月来血压偏高，服药未曾获效而来诊。刻下面色huang白，头晕胀痛，两足踝部浮肿，精神疲乏，腰脊酸痛，夜寐少安。

舌脉：舌苔薄黄腻，质淡红，脉弦滑。

检查：血压170/105mmHg，尿常规：蛋白( )，颗粒管型少许。

辨证：湿热久羁，脾肾气阴亏损，血虚失养，肝木浮阳上扰。

诊断：慢性肾炎，继发性高血压 (西医)。

眩晕，水肿 (中医)。

治法：健脾化湿，补肾清热，养血柔肝。

方药：苍术、白术(各)9g 生黄芪15g 炒生地12g 炒当归身9g 生白芍9g 枸杞子9g 制首乌9g 炒山药9g 炒杜仲9g 炒滁菊花9g 生石决明30g(先煎) 米仁根30g 石苇15g 大蓟根30g 茯苓皮15g 泽泻15g

随访：调治经年，浮肿消退，血压：150/95mmHg，尿蛋白微量或( )，症情平稳，间断服药。

按：慢性肾小球肾炎高血压型的预后是较差的。容易导致肾功能衰竭。控制血压是治疗的重要一。现时临床上一般配合西药降压。而益肾平肝的治疗对症状的改善以及降压的稳定有较好的作用。

 

[花香丁]

案十九、慢性肾功能衰竭(关格)
陈××，男，62岁

初诊：1980年1月31日。

主诉：发现尿多四年，一个月来头晕，恶心，浮肿。

病史：患者四年来发现尿次尿量较多，未予重视。二年前发现高血压。78年底因头晕加重，腰酸，心悸，面色苍白而检查，发现肾功能不全。在外院治疗。今年初症状再次加重，头晕，下肢轻度浮肿，恶心呕吐，腰酸痛，心悸，气短乏力而入院。入院后病情继续发展，肾功能继续恶化，出现昏沉、嗜睡而请会诊。

舌脉：舌苔薄黄少润，质偏淡，脉虚弦。

检查：血压：200/96mmHg，血色素4.5g，血肌酐11.2mg%，血尿素氮140mg%。

辨证：脾肾两亏，气血暗耗，湿浊内停，胃失和降。

诊断：慢性肾炎、慢性肾功能衰竭、肾性贫血、肾性高血压 (西医)。

肾衰，关格 (中医)。

治法：益气养营，祛湿化浊，清热开窍。

方药：炒白术9g 丹参9g 黑大豆30g 赤芍、白芍(各)9g 川黄连3g 制半夏5g 炒陈皮5g 炒竹茹5g 炒枳壳5g 米仁根30g 晚蚕砂9g(包) 六月雪30g 徐长卿15g 香谷芽12g 罗布麻叶15g(后下) 7帖

二诊：2月7日。泛恶已减，口苦，口气秽浊，嗜睡，脉虚弦，苔薄黄，质偏淡，脾肾气虚，营血不足，湿浊中阻，清阳少展，仍守前法。

处方：上方减赤芍、白芍，加干菖蒲9g 水炙远志5g 7帖

三诊：2月14日。面浮，口气秽浊，昏沉嗜睡，口干，略有泛恶，脉虚弦数，舌苔黄腻，质色转红，少润泽，脾肾气阴亏损，营血不足，痰热中阻，胃浊上泛，拟益气阴，清湿热，化痰浊，和胃气。

处方：皮尾参9g(另煎) 丹参9g 生白术9g 黑大豆30g 川黄连3g 干菖蒲9g 炙远志5g 制半夏5g 炒陈皮5g 炒竹茹5g 炒枳壳5g 六月雪30g 徐长卿15g 扦扦活15g 广郁金9g 香谷芽12g 14帖

四诊：2月28日。精神较振，泛恶及口气秽浊均减，胃纳尚可，溲时尿道隐痛，脉虚弦数，苔厚黄腻，质淡红，脾肾两虚，气血亏损，三焦气化失调，湿浊中阻，仍拟益气血，化湿浊。

处方：上方去郁金，加苍术5g 甘草梢3g 泽泻12g。

随访：患者因不愿透析治疗，而以服用中药为主，辅以中药灌肠(生牡蛎30g 生大黄9g 六月雪30g 皂荚子9g 徐长卿15g)，治疗月余症状逐步减轻，神志好转而出院。在门诊继续治疗。病情稳定，血色素上升，肌酐、尿素氮有所下降。直至1981年底，因饮食不慎而发作，且合并肺炎未能及时控制，病情变化而死亡。

按：本案病程迁移已久而成关格重症。此时脏腑亏损已极，气营不足。痰湿瘀浊互结阴阳乖乱。现痰浊上蒙心神，已成险症。故急以化痰开窍，祛湿泄浊以达邪，兼以益气和营顾本。并配合中药灌肠使病情获得改善。实践体会，本病采用中药治疗为主的综合治疗，对延缓肾功能不全的恶化有一定疗效。

 

[花香丁]

案二十、尿路结石(石淋)
沈××，男，49岁。

初诊：1981年2月14日。

主诉：左侧腰痛，呈发作性。

病史：有左输尿管结石病史，近来经常腰痛乏力，以左侧为甚。

舌脉：苔薄黄，脉细而滑。

检查：静脉肾盂造影示：左输尿管下段结石，左肾积水。尿常规：红细胞( )。

辨证：肝肾两虚，气化失司。

诊断：尿路结石(西医)。

腰痛(中医)。

治法：益肝肾而助气化。

方药：炒生地9g 赤芍、白芍(各)9g 炒川续断15g 桑寄生15g 茯苓皮15g 泽泻15g 制狗脊15g 生白术9g 制首乌9g 香谷芽12g 滋肾通关丸9g(包煎) 21帖

二诊：3月10日。左侧腰酸腰痛略减，乏力，脉细弦，苔薄黄，治守上法。

处方：上方加川萆xie9g，补骨脂9g，菟丝子9g。

随访：持续服药半年。9月10日肾绞痛发作一次。9月18日左腰部剧痛后排出结石一粒，呈多角形，黄豆大。以后诸症均平，尿检亦正常。

按：尿结石而从益肝肾着手，此增水行舟之意。古人虽云：“淋无补法”。此乃指下焦湿热炽盛，小溲涩赤热痛之时。尿结石现时虽常与石淋混为一谈。但此案患者并无“淋”的表现。反以腰部酸痛乏力为主诉，所以临床不能拘泥，采用扶正益肝肾，调畅助气化之法，果然取得满意疗效。