老中医何承志医案赏析

[曾伟峻]

案21、陈××，男，36岁。

初诊：1991年3月21日。

主诉：两下肢萎软，步履艰难2年余，患者两下肢萎软，进行性乏力半年余，于89.3.28-89.4.27住仁济医院诊断为“肌营养不良症”，症见右上睑稍下垂，口角轻度歪向左侧，双下肢小腿右<左0.2cm，双腿肌张力对称，肌力4°，脉沉细苔薄，舌润。证为精血亏耗，筋脉失养，病在肝脾肾，疗程颇长，治拟补肝肾，煎精髓壮筋骨养肌肉。

黄芪30g 当归15g 苁蓉10g 鹿角片10g 川续断10g 大熟地30g 杜仲15g 仙灵脾10g 白术10g 白芍10g 桂枝5g 炙甘草5g

二诊：1991年6月27日。上药连续服用，症见好转，步履逐渐正常，下肢渐感有力，脉细数苔薄，再守上法出入。

党参15g 黄芪20g 熟附子10g 当归15g 茯苓15g 山药15g 川续断15g 白术10g 白芍10g 千年健10g 川芎5g 鸡血藤15g 杜仲5g 五茄皮10g

患者药既对症，效不更方，嘱其续用至冬季，服膏方一料，以使肾坚骨强肝健筋舒。

熟地200g 杜仲150g 炙黄芪150g 当归150g 白术100g 白芍100g 川续断150g 茯苓150g 黄芪100g 淮牛膝100g 菟丝子150g 秦艽100g 鹿角霜100g 桂枝50g 麦冬150g 党参200g 黄柏100g 锁阳150g 羌活100g 独活100g 防风100g 防己100g 泽泻100g 补骨脂150g 骨碎补100g 陈皮100g 甘草50g 阿胶250g 龟版胶150g 鹿角胶150g 冰糖1000g

上药浸一宿，浓煎三四次，取浓汁加阿胶、龟版胶、鹿角胶、冰糖溶化，以膏存放，每日2次，早夜各一匙，温开水送下，伤风停食暂缓。

按：痿症首见载于《内经》痿论曰“五脏因肺热叶焦发为痿(辟足)”，《生气通天论》亦曰：“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”。《脏气法时论》又曰：“脾病者，身重善肌肉痿，足不收行”，认为痿证主症是由于肺热、湿热、脾虚所致，后世医家在此基础上不断有所发展。本例两下肢萎软，步履艰难，肌肉萎缩，是为精血亏损，筋脉失养，脾虚不养四肢肌肉所致。治疗当以大剂填补肝肾精血，温阳通脉，兼顾健脾养肌，舒筋活血，方中熟地、当归填精补血，“善补阴者，必求之于阳”，投以杜仲、仙灵脾、苁蓉、葫芦巴、巴戟肉等温补肾阳之品，黄芪、白术、白芍健脾助运，桂枝、附子温阳通络，又加千年健、牛膝等增强舒筋活络之功，综观全方之义，重在补运二字，既有以补药为主，也不忽视疏通之辅，最后以膏方巩固治疗以收全功。

 

[曾伟峻]

案22、孙××，男，44岁。

初诊：1991年3月16日。

主诉：不寐惊怵五六个月，伴沉默少言，患者半年来，自觉恐惧，多思多虑，认为住家楼上有人窥视，不能一人独处，长海医院诊断为“精神忧郁症”， “更年期综合症”。刻下，消瘦双目呆滞，沉默少言，精神抑郁不欢，多思多虑，惊怵不寐，甚则通霄达旦不能入睡。脉细数，苔薄舌稍光，气阴不足，心脾两虚，症属郁症，治拟调养心脾，宁志安神，归脾法出入。

炙黄芪20g 当归15g 炙远志5g 白术10g 白芍10g 枣仁15g 茯苓15g 木香10g 胆星5g 淮山药15g 炙甘草5g 制首乌20g 生地30g 丹参15g 党参15g 大枣7枚

二诊：1991年3月31日。药后症见缓和，渐能安睡，多梦纷纷，大便时或一日二次，脉细数，苔薄舌稍光，再拟调益心脾法增减。

生地30g 熟地30g 制首乌20g 桂枝5g 淮小麦30g 麦冬15g 茯苓15g 当归15g 五味子5g 炙远志5g 党参20g 枸杞子15g 白芍10g 菖蒲10g 炙甘草5g

上药加减连续服用2个月，诸症均减，自觉心情舒畅，善言多语，再以上方巩固治疗。

按：“更年期综合症”、“精神忧郁症”属祖国医学“郁症”范畴，患者情绪抑郁，思虑过度，耗伤正气，心失所养，神失所藏，气血不足，心脾二虚。何老认为“五脏主神，肝魂肺魄，心神脾胃意，若人躁竞则神出，乱魄散，精逐溃耗”，此郁症中气血不足之郁也，故投以益气补血，健脾养心、宁志安神的归脾法，随证加五味子、淮小麦，以增强其养心气益心神之功，在健脾宁心，安神中加菖蒲，胆星，化痰湿能增强疗效，药后三月患者情绪开朗，夜能安寐，饮食正常而全愈。

 

[曾伟峻]

案23、邱××，男，3岁。

初诊：1991年4月26日。

主诉：间歇性抽搐二月，伴步履蹒跚。患儿二月前有不规则高热，38~40℃之间，之后出现抽搐四五次，经儿科医院诊断为癫痫(脑电图示异常电波)，刻下见视物较呆迟，行走欠稳妥，自汗盗汗，脉弦细，苔薄舌红。肾阴亏损，肝阳上亢，痰热交阻，上扰清窍，当予平肝熄风，清心化痰。

菖蒲6g 僵蚕6g 礞石10g 生地10g 胆星5g 炙甘草5g 半夏6g 钩藤10g 地龙10g 炙远志5g 全蝎6g 麦冬10

二诊：1991年5月4日。抽搐不已，动辄跌仆，脉弦数，苔薄舌稍红，再拟上法出入。

龙骨15g 牡蛎15g 礞石10g 生地15g 半夏6g 僵蚕6g 天竺黄6g 菖蒲6g 炙地龙10g 胆星5g 全蝎3g 麦冬10g 炙甘草3g

三诊：1991年5月14日。药后抽搐次数明显减少，小便频数，步履蹒跚，脉数苔薄舌光，正气受损，肾气亏虚，当予益气补肾，化痰镇痫。

淮山药10g 龙骨15g 牡蛎15g 僵蚕10g 全蝎6g 麦冬15g 菖蒲10g 礞石10g 党参10g 炙甘草5g 覆盆子10g 蒺藜10g

上药加减服用2月余。92年12月5日随访，自停药以后，痫证未作，睛珠活动灵活，活动聪明，食饮正常，行走稳妥，脑电波复查示正常波形。

按：患儿高热之后，出现间歇性抽搐，经脑电波提示为癫痫，属中医“痫”症。本病由于肝风扰动、肝失濡养、痰涎内结，肝风挟痰，随气上逆，蒙蔽清窍而致抽搐，急则治其标，故以先于平肝熄风，清心化痰。方用陈皮、半夏、胆星，行气导痰；僵蚕、全蝎搜风破结镇痫；钩藤清热平肝，息风镇痉；生地清热养阴；菖蒲开窍通心助远志通肾，气上达于心，二诊后抽搐次数减而出现小便频数，乃正气受损，肾虚肝失濡养，故在前方镇痉熄风化痰，清热之剂，酌加益气补肾，以柔养经脉，扶正祛邪兼顾逐使风渐止，痰渐消，症状渐趋消失、一年后随访痫症未发作，脑电图正常而告全愈。

 

[曾伟峻]

案24、李××，男，44岁。

初诊：1991年8月26日。

主诉：口舌溃烂一周，伴有发热轻咳，患者多发性口腔溃疡数年，每遇劳累后即作，生则口舌内四五处，大则如黄豆样，溃烂疼痛，不能进食，近五六日受外邪，又兼劳累过度，以致发热咳嗽，诱发口腔溃疡，疼痛不能进食，口水时流，说话咀嚼受碍，刻下见舌面及舌两侧溃疡三个，大唇内侧溃疡有绿豆大三处，在下牙糟及右侧咽峡部有黄豆样大溃疡。脉浮数，苔薄黄，闻及口臭味，风邪外袭，寒热互蕴肺胃受病，当予内服宣肺祛邪，以和肺胃，外用敷贴疗溃疡。

内服：杏仁10g 半夏10g 广藿香10g 花粉20g 苏子10g 苏梗10g 橘红10g 葶苈子10g 益元散20g 连翘15g 蒲公英20g 银花15g 枇杷叶10g 7贴

外用：细辛30g，研细末用麻油调和分7次，每次1包敷贴脐部。

二诊：1991年9月2日。用药外敷三天后，溃疡疼痛消失，溃疡面明显好转，已能进食，内服完后，咳嗽已除，精神亦佳，再予原意进出。

以后门诊随访未见口腔溃疡复发。

按：“口糜者，口疮糜烂也”，其病机有心热、肺热、膀胱移热于小肠，阴亏火热和中气不足、虚火上泛等多种。治疗上有清热利湿、滋阴益气等各法，本例口疮反复发作，本次因外感而诱发，何老未用上述各法，除内服通肺祛邪治其表为外，针对口疮运用细辛外敷，取得了明显效果。《本草备要》曰：“细辛，辛散治热，故口疮喉痹，鼻渊齿匿者宜之”。本品有局部麻醉作用，对于粘膜浸润及传导麻醉仍有效，故临床上对口腔溃疡，何老基本上均用外治法取效。

 

[曾伟峻]

案25、周××，男，38岁，干部。

初诊：1991年6月22日。

主诉：右胁胀痛年余，随情绪波动或劳累而改变。患者一年前感右上腹不舒，经江苏省兴化、南京医院B超、CT等检查为肝右前叶上缘血管瘤，经用保肝及维生素类治疗，症状无改善，。病者今从外地慕名前来何老处就诊，刻下自觉胁胀，睡眠欠安，今日B超“肝右前叶上缘4.2×4.1cm血管瘤”，脉来双弦苔薄舌质红，肝郁气滞，血瘀肝脉，另予疏肝理气，化痰通络，参以柔养。

当归15g 丹参15g 红花10g 黄芩10g 茯苓15g 柴胡10g 延胡索10g 赤芍10g 白芍10g 生地30g 木香10g 炙鳖甲10g 青皮20g 黄芪20g 威灵仙10g 桃仁10g

二诊：1991年7月25日。据书信所述7月16日在兴化人民医院B超随访“肝右前叶上缘3.1×3.6 C血管瘤”，肝区仍有隐痛，回信处理。

丹参15g 炙黄芪30g 白术10g 白芍10g 柴胡10g 延胡索10g 茯苓15g 郁金10g 莪术10g 三棱10g 五灵脂10g 当归15g 红花10g 鹿角片10g 石见穿10g 炙鳖甲10g

1992年4月3日随访。血管瘤消失，无自觉不舒。

按：肝内血管瘤根据其临床特点，多归于“胁痛”、“积聚”范畴，《金匮要略》：“积者，脏病也，终不移，聚者，腑病也，发作有时……”，“邪在肝则两胁痛”。此病多因情志郁结，饮食不节，致肝脾受损，脏腑失和，气机阻滞，瘀血内停，日久不除，渐积而成，故选用血府逐瘀汤加减，参以柔养之剂，方中柴胡疏肝解郁；青皮、木香、香附理气化瘀；红花、桃仁、丹参、五灵脂、三棱、莪术等活血化瘀；当归、白芍养血柔肝；鳖甲、牡蛎软坚，党参、黄芪、白术、茯苓健脾益气，全方合用，使疏导不耗其气，祛瘀而不伤阴血，使其络脉气血畅通，故胁痛可愈，其积渐消而肝内血管瘤缩小到消失。