老中医何承志医案赏析

[曾伟峻]

案1、费×，男性，6岁。

初诊日期：1993年1月18日。患儿从1992年12月26日起足部出现细小针头状出血点，渐发展至手足及面部，呈紫红色，伴鼻衄。于92年12月28日住本县中心医院儿科病房，诊断为“血小板减少性紫癜”。经用氢考、洁霉素、强的松、输血等治疗，血小板仍在20×109/L左右。家属要求自动出院。刻下下肢、面部瘀点、瘀斑，无其它不舒。4岁时曾有类似发作。上医大儿科医院住院治疗。今日血小板30×109/L，脉细数，质淡，苔薄腻。患儿先天禀赋不足，气阴二虚，兼之肌衄反复发作，营血亏虚，元气渐损。本病为虚证，当与温病、湿热火毒之邪迫血妄行所致“发斑”相区别。本病治疗得当，效果尚可，治之不当，病程颇长。当予益气养阴、宁络止血，标本同治。

药物：生地、熟地各15g 丹皮10g 仙鹤草20g 大蓟、小蓟各10g 党参15g 黄芪30g 羊蹄根10g 女贞子20g 旱莲草15g 当归10g 蒺藜15g 炙甘草5g 阿胶10g

复诊：1993年2月15日。上药连服至今，今日复查血小板59×109/L，无其它不舒。下肢足背未见出血点。家属自诉：患者近日开始每天服鲜生猪血10~20ml。脉细数，苔薄，再予益气健脾，养血止血，渗以有情之品治之。

药物：生地、熟地各20g 淮山药15g 炙黄芪20g 当归15g 仙鹤草20g 女贞子15g 阿胶10g 炙龟版10g 党参15g 京玄参10g 麦冬15g 陈皮10g 制半夏10g 炙甘草5g

患儿上方加减连续服用2个月，4月19日复查血小板90×109/L，转用归脾丸加三奇冲剂，定期随访，至今未见复发。血小板一直保持在110—140×109/L。

按：紫癜一证《圣济总录》称“紫癜病”，《丹溪心法》称“阴症发斑”，《东医宝鉴》称为“内伤发斑”，是有别于外感温热病的发斑出疹。本例辨证为气阴两虚，营血亏损，故立益气补血、填精补髓为法则。方药选用党参、黄芪、当归、生地、熟地、女贞子、旱莲草、阿胶等。方中以党参、黄芪、当归、熟地、阿胶、女贞子益气滋阴养血，生地滋阴清热之效。根据症状，出血者加仙鹤草、羊蹄根，脾肾虚弱者加山药、茯苓、陈皮、白术以健脾和胃，随症加减。根据何老治疗血小板用鹅血的经验，患儿家长得到启发，每日口服生猪血20毫升，似有助于血小板的迅速增加，只是生猪血未作消毒处理，卫生状况有待改进。

 

[曾伟峻]

案2、罗××，女性，36岁。

初诊日期：1991年1月2日。四肢胸背散在紫斑伴鼻衄三天。患者于三天前周身出现散在紫斑，以四肢胸背部明显，似针点样，并逐渐增多，伴有头昏乏力，三天后出现鼻血。今日来院门诊，经血象检查，白血球2.8×109/L，血小板25×109/L，脉细数，苔薄，舌红有紫疱。邪热伏于营分，迫血妄行为肌衄、鼻衄，当予清热凉血，滋阴降火，仿犀角地黄汤意。

药物：水牛角20g 生地20g 玄参15g 白芍10g 龟版10g 女贞子15g 旱莲草15g 仙鹤草30g 知母10g 阿胶10g 羊蹄根10g 黄芪20；7帖。

嘱病情危重，须防血脱之变，必要时输血。

复诊：1991年1月9日。药后精神好转，鼻衄渐止，紫斑未见新鲜点出现。上方加丹皮10g；4帖

三诊：1991年1月16日。诸急渐减，出血基本控制，脉细数，苔薄，气阴亏虚，再予上法继续治疗。“炉烟虽熄，防灰复燃”。

药物：黄芪20g 生地20g 仙鹤草30g 女贞子15g 旱莲草15g 羊蹄根10g 阿胶10g 丹皮10g 白芍10g 当归10g 鸡血藤15g 7帖

患者上方加减服药近2个月，复查血小板67×109/L。

按：本例为急性血小板减少症，皮肤粘膜广泛性严重出血，血小板计数25×109/L，病情危笃。中药采用清热凉血、滋阴降火大法，仿犀角地黄汤化裁。服药一周，出血明显好转，继续调补服用，使血小板上升至67×109/L，说明中药不仅能止血，且能提高血小板计数。

 

[曾伟峻]

案3、王××，男性，50岁。

初诊日期：1978年8月5日。主诉：心悸头晕，畏寒怕冷，肢软腰酸1年余。患者中上腹痛病史30余年。1977年4月12日呕血一次量多，之后出现贫血，逐渐加重，经多次输血，贫血未见好转，确定胃癌。于1977年8月5日住中山医院外科准备手术治疗。入院后常规检查血色素4.1g，白血球27×109/L，血小板58×109/L。经骨髓穿刺确诊为“再生障碍性贫血”转入内科，给予康力龙、丙睾、强的松、输血等治疗。11个月症状无明显好转而自动出院，随即来本院门诊。刻下心悸，头昏，面色少华，畏寒肢软，脉细少力，舌淡而胖，苔薄。血象检查：血色素4.5g，白血球32×109/L，血小板41×109/L，症为精血不足，脾肾阳虚，当予益气补肾，温阳填精，以充脾肾，脾肾功能振奋，气血营卫日充，贫血自然纠正。

药物：大熟地20g 黄芪30g 制首乌15g 炒党参15g 黄精15g 阿胶10g 仙灵脾10g 鹿角霜10g 羊蹄根10g 当归10g

上方加减，连续治疗半年，病情逐渐好转，贫血渐以恢复，全身状况均见好转。以后改用三奇冲剂治疗，一年后复查血象，血色素10.8g，白血球5.6×109/L，血小板98×109/L，于1981年初恢复正常工作。

 

[曾伟峻]

案4、曹××，女性，23岁.

初诊日期：1978年11月28日。主诉：头昏，心悸，口干便艰半年余。患者进行性贫血，伴有头昏乏力半年余，于1978年11月22日住本县人民医院，当时血象：血色素5g，白细胞2.1×109/L， 血小板31×109/L。经骨髓穿刺确诊为“再生障碍性贫血”，家属要求中医治疗，请何老会诊。症见面色苍白无华，头昏耳鸣，心悸心慌，神情萎软，口干便艰，脉沉细而数，舌淡苔薄，症为心脾虚损，气阴二亏，当予调补心脾，益气养血。

药物：炒党参15g 炙黄芪20g 大熟地20g 二至丸(包)15g 黄精15g 羊蹄根10g 仙鹤草20g 制首乌15g 阿胶10g 另服牛骨髓。

上方加减连续服用，于1979年2月29日出院。出院时血色素10.5g，白血球5.0×109/L，血小板6×109/L。出院后门诊继续随访至1979年10月，血色素11g，血小板90×109/L，白细胞5.6×109/L，而停止治疗，不久即怀孕，于1980年10月平安分娩，至今未见复发。

按：再生障碍性贫血为难治性疾病，属中医“虚损”范畴，临床表现以贫血、出血、反复感染为主要特征。根据中医理论，血液的化生主要与脾肾两脏密切相关，脾为后天之本，气血生化之源，肾为先天之本，是藏精之脏，主骨生髓，精血同源，故采用补脾益肾，填精益气为主治疗上述二例再障取得明显效果。

 

[曾伟峻]

案5、王××，女性，38岁。

初诊日期：1992年9月5日。主诉：乏力肢软一个月，伴有低热。患者近日来常感乏力、肢软，起居不慎即易感冒，或饮食不当致胃肠不舒而腹痛隐隐，伴有低热，体温37.8℃。今日血白分，白血球2.4×109/L，血小板68×109/L，脉细数，苔薄，质偏淡。症为气血两虚，脾肾不足，当予健脾益气养血法治之。

药物：党参15g 白术、白芍各10g 当归15g 生地、熟地各20g 旱莲草15g 首乌15g 女贞子15g 川石斛15g 玉竹10g 黄芪20g 陈皮10g 炙甘草5g 7帖

二诊：1992年9月12日。药后精神好转，低热渐退。乏力，腰酸，苔脉同上。再予原意出入。

药物：白术、白芍各10g 党参15g 黄芪20g 当归20g 鸡血藤15g 炙甘草5g 旱莲草15g 生地、熟地各15g 山茱萸肉10g 杜仲15g 川续断15g 陈皮10g

上方加减服药30余帖，自我感觉良好，低热消失，连查二次血象，各项指标均基本正常。

按：气血为生命之本，气属阳主神，血属阴主形，其来源皆生化于脾。脾胃运化之功能衰弱，生化之源不足，即不能充养形体，灌溉全身。本例脉软低热，查血象白血球减少，即其脾生血之少之明证，处方从“四君”、“四物”、“当归养血汤”化裁。补脾气以养血生血，诸恙得以恢复正常。

 

[曾伟峻]

案6、杨××，男性，13岁。

初诊日期：1992年8月22日。主诉：反复血尿一年余，加剧一周。患儿一年前于体育课后出现血尿，呈酱油色。次日血尿自行消失，以后又有类似发作4次，严重时出现尿中有米粒样血块。4月份上海医科大学儿科医院住院确诊为“高尿钙症”、系膜增生性肾小球肾炎，予低钙饮食、双克等治疗，血尿仍反复。近周呈肉眼血尿，今家属伴同来本院门诊中医治疗。病中无腹痛或腰酸或尿频尿急及浮肿等症，今日尿常规蛋白 ，红细胞满视野。脉数苔薄质偏红，此乃热结下焦(膀胱)，灼伤血络，迫血妄行，当与小便涩痛之血淋相鉴别。综观症状，病变在膀胱，日久必耗气伤阴，肾阴亏虚，肾虚不固，气不统血，本虚标实，病程颇长，先拟清热利湿，凉血止血，急则治其标。

处方：银花15g 连翘15g 丹皮、丹参各10g 茜草15g 茅根30g 生地20g 茯苓15g 泽泻10g 大蓟、小蓟各15g 金钱草20g 车前子15(包) 生甘草5g

又诊：1992年9月19日。上药连服4周，血尿不已。今日尿检查：蛋白 ，红细胞仍满视野，症见乏力，倦怠，夜尿，苔脉同上。血尿日久，顽固不愈，耗气伤阴，治拟滋阴益肾，固涩，忌温燥伤阴，苦寒耗液。

处方：淮山药15g 生地30g 覆盆子15g 菟丝子15g 茯苓15g 党参15g 炙黄芪20g 黄柏10g 女贞子15g 五味子5g 炙甘草5g 龙骨、牡蛎各20g

三诊：1992年10月24日。上药连服5周，症状不已，今日尿检查：蛋白 ，红细胞满视野，脉弦细，苔薄，症属虚实兼夹，正虚邪实，当予益肾滋阴，佐凉血止血。

处方：生地30g 仙鹤草30g 血余炭10g 金樱子10g 阿胶10g 党参15g 丹皮10g 旱莲草15g 黄芪20g 蒲黄10g 山药15g 泽泻10g

上药连服一个月，精神好转，夜尿未作，体质渐复，尿检阴性。最后以补肾健脾养阴清化而巩固痊愈。

按：本例尿血，反复发作半年余，尿道无频急、涩痛等症。综观全程，分三个阶段论治。初起辨证热结膀胱，气化失司，迫血妄行，宗《金匮要略》“热在下焦者尿血”论治，以清热利湿、凉血止血之法，续进一月，愈止愈流不得其效。其次虑其血尿日久，耗伤肾阴而见夜尿，倦怠，虽用益气滋阴，补肾固涩之品，血尿未止，最终以扶正祛邪、滋阴益肾、清热止血佐治之而取效。本例纯用清热凉血止血，尿血愈止愈流，而用益气滋阴，补肾固涩，无凉血止血之品佐之亦难奏效，故终以益气滋阴、清热凉血并用，方能取效告愈。

 

[曾伟峻]

案7、许××，男，5岁。

初诊：1991年8月26日。

主诉：面部及下肢浮肿2个月，患儿因两下肢出血点，伴有关节肿痛，尿常规蛋白 ，白血球3~4，红血球10~12，拟“癜瘀性肾炎”于91年6月12日住上海儿科医院，入院后经激素治疗紫癜消失，尿蛋白减少，于8月14日出院。出院后自行停服激素，致以蛋白尿反复而来本院门诊，今日尿常规蛋白( )，红细胞10~15，咽红，脉细数，苔薄舌稍红，症为风水挟热，三焦气道闭塞，决渎无权，湿热蕴于膀胱，当予通调水道，清宣肺气，化湿清热。

生地15g 茯苓皮10g 鸭跖草15g 桑白皮10g 大青叶15g 板蓝根10g 仙鹤草15g 米仁20g 赤小豆20g 茅根10g 大蓟10 小蓟10g 杏仁10g

上方加减连服半个月，诸症好转，尿蛋白微量，白细胞(-)，红细胞(-)，以四君子汤加减以善其后。

92年2月12日随访，尿检(-)，诸症消失，停服中药，给六味地黄丸口服巩固治疗。

按：本案初起表邪未解，水湿内蕴化热，以祛邪治标为主，采用开鬼门洁净腑兼清血，方用桑白皮、杏仁等解表祛邪，疏宣开肺之效，取上窍得通下窍始能开泄之竭，配以大青叶、板蓝根、鸭跖草、清热利湿，三周后浮肿渐退，蛋白尿接近正常，病至中后期，正气耗伤表现气阴两虚，以扶正治本而用益气健脾培补肝肾之品调治而愈，由此可见中医中药对本病治疗确有效果。

 

[曾伟峻]

案8、陆××，男，36岁。

初诊：1992年2月25日。

主诉：右胁隐痛、肝功能异常三年。患者肝功能异常三年，SGPT反复持续在80-110单位之间，自觉右胁隐痛，乏力肢软，期间曾多次住院，症状改善而出院，近感乏力，小便黄赤，胃纳不多，夜寐欠安，易汗，口干，头目眩晕，复查SGPT68单位，两对半呈阳性，脉弦细苔薄稍光，症属肝肾阴虚，湿热互蕴，治拟滋养肝肾兼平肝木，仿一贯煎加减。

北沙参15g 焦山栀10g 麦冬15g 延胡索10g 川楝子10g 郁金10g 白芍10g 平地木20g 枸杞子15g 黄芩10g 白花蛇舌草20g 黄连5g 茵陈15g

上方加减连续服用一个月，自觉症状好转，复查肝功能SGPT正常，再予上方出入，以便巩固疗效。

按：本方乃一贯煎加减。笔者认为用此方治疗能使肝肾阴虚的肝炎患者症状改善，并在运用一贯煎时加用清热解毒之品，立足于扶正祛邪，因此在辨证论治时，不排除解毒方药的运用，既改善临床症状，肝功能也随之改善恢复，辨证论治与辨病用药相结合。

 

[曾伟峻]

案9、赵××，女，38岁。

初诊：1991年4月11日。

主诉：中上腹隐痛，饱胀一周，患者胃病史多年，每于饮食不慎，劳累过度即中脘疼痛嗳气，近因饮食过量致以中脘隐痛，自觉饱胀，素有胃炎、胃下垂史，脉弦细，苔薄腻，中气虚弱，脾胃不和，气机失调，可予益气扶中调和脾胃。

党参15g 砂仁5g 海螵蛸20g 代赭石15g 旋覆梗10g 枳壳10g 炙黄芪20g 白术10g 白芍10g 茯苓15克g 象贝母10g 绿萼梅10g 柴胡10g 延胡索10g 炙甘草5g

服上药一周，诸症均减，继续以健脾益气和中畅胃之品而告愈。

按：此患者乃因久病，水谷纳少，脾胃气虚，复又因饮食不慎，致病郁而成，肝胃不和之候，故治疗时用香砂六君健运中焦，旋覆花、代赭石和胃降逆，枳壳、柴胡、延胡索舒肝和胃，服药一周脘痛减，再以健脾和中之品，善其后，大凡治胃之法，以通为要，实者祛邪为通，虚者以解为通，取其“通则不痛”之理。

 

[曾伟峻]

案10、陈××，男，56岁。

初诊：1992年8月1日。

主诉：黑便二天。伴有胃脘隐痛肠鸣，患者素有胃病史，长服猴菇菌片，症状基本控制，二天前午后自觉胃中嘈杂，且灼热感，突于当夜腹痛欲便，下黑色血便，量较多。第三天即来门诊，今查大便隐血 ，面色苍白，脉细数，舌薄中微黄，边尖淡红，此乃胃络破损，气不摄血，仿《金匮》黄土汤意出入。

党参15g 黄芪20g 炮姜炭5g 熟地20g 黄芩10g 白术10g 白芍10g 阿胶10g 陈皮10g 赤石脂10g 侧柏叶10g 炙甘草5g 仙鹤草30g

医嘱：卧床休息，进流汁，出血严重者立即住院治疗。

上药服三剂腹痛好转，肠鸣亦除，大便未转正常，再予上方加乌贼骨、象贝母、大蓟、小蓟，服4帖，大便转黄，隐血试验(-)，症状消失，随访一年未见复发。

按：出血一证，多因实火，亦有因虚而发者，如张景岳所言：“于火热之外，则有脾胃阳虚，不能统血者……故活血者，当知虚实之要”。本例远血伴面色苍白，乃为虚寒症，是见胃络损伤，气不摄血所为，治疗取黄土汤之意，加炮姜助温阳，配赤石脂、侧柏叶、仙鹤草以活血，理法方药，丝丝入扣，故能取效也速。

 

[曾伟峻]

案11、张××，男，86岁。

初诊：1991年9月5日。

主诉：腹胀小便减少10天，伴有畏寒发热。患者半个月来，腹胀，小便减少，胃纳减退，近10天，腹胀明显，伴有畏寒发热，全身浮肿，皮肤抓痒，小便量少色深黄，便溏次多，今在家属伴同下来本院门诊。体温37.2℃，面色灰暗，巩膜皮肤黄染，肝剑突下三指，质硬，脾大一指，腹水征 ( )，腹围94厘米，下肢浮肿，按压没指。肝功能检查：总胆红质57.1umol/L，SGPT90单位，白球蛋白倒置，两对半阴性，B超示：“肝硬化腹水”，脉弦数，苔薄黄，舌尖红而暗，气阴两虚，水湿内盛，瘀热发黄，症属阴虚湿热之“臌胀”“阴黄”，治拟急则治其标，先予淡渗利水退黄症治其标，仿五苓散加减。

桂枝5g 茵陈30g 赤苓15g 猪苓15g 鸡内金10g 金钱草30g 蟾皮10g 车前子(包)30g 白术10g 白芍10g 大腹皮10g 生米仁30g 蒲公英20g

医嘱：忌冷，少盐为要，属鼓胀重症。

二诊：1991年9月12日。服药一周，小便稍多，纳迟，浮肿不退，面目一身尽黄，脉沉散，舌稍红，湿热未楚，阴分已损，运化无权，因年事已高，图活不易，症颇棘手，注意变化，再予疏肝清化，泻肺利水，今内外同治。

1)制大黄10g 生白术10g 茵陈15g 片姜黄10g 赤茯苓15g 猪苓15g 鸡内金10g 车前子(包)20g 甜葶苈子10g 桑白皮10g 川椒目6g 炒山楂10g 生米仁20g 熟米仁20g 大腹皮10g

2)千金子10g 煨甘遂10g 白胡椒10g 黑丑20g

共研末，分2次面粉调和，敷脐部，每6~8小时观察一次，注意有无皮肤过敏。

三诊：1991年9月19日。服上药兼用敷，小便增多，浮肿好转，脉沉细，苔薄，再予上法进行。

1)生白术10g 桂枝5g 赤芍10g 白芍10g 连皮茯苓15g 鸡内金10g 葫芦巴壳20g 焦车前草10g 制大黄10g 鸭跖草30g 大腹皮10g 木通6g 甜葶苈子10g 知母5g

2)千金子20 肉桂20 甘遂20 黑丑20

共研末，分6次和面调和，敷于脐部。

四诊：1991年9月26日。药后诸症均减，浮肿显著消退，圊便尚可，B超复查示：肝硬化腹水基本消失。肝功能检查：总胆红质12.6umol/L，GPT正常，症已见效，再予健脾护肝，活血软坚之剂，以善其后。

白术10g 白芍10g 茯苓15g 黄芪20g 丹参15g 鳖甲10g 牡蛎20g 鸡内金10g 青梗10g 制大黄10g 半夏10g 炙甘草5g 大腹皮10g

按：臌胀是内科常见病，在中医属疑难病，而合并高度黄疸，在治疗上愈加困难，本例患者臌胀，又加年事已高，病情更重，实为危疾之症，以急则治其标，缓则治其本的原则，开始以淡渗利水退黄，仿茵陈五苓散加减，但效果不甚满意，二诊后除参用上法加减并采用内病外治，敷贴脐部，以致较好效果，小便增多，浮肿显减，黄疸基本消失，B超复查“肝硬化腹水基本消失”，最后以健脾护肝，活血软坚之剂以善其后。本例重点是采用外治后取得效果，对顽固性疾病何老善于使用外治法，外敷可以经过穴位、经络皮肤及体表相近粘膜结合治疗，具有吸收快，有可避免内服药对消化及其他脏器破坏，使用尚便，安全可靠，副作用少的优点，适用于顽固性疾病，内服效果不明显，借助于外治法，改善和提高疗效，拓开了中医中药治疗急症重难疾病的路子，增加了治疗手段。

 

[曾伟峻]

案12、陈××，男，60岁。

初诊：1991年4月15日。

主诉：腹胀水肿20余天，伴小便量少，患者有血吸虫，肝病，肝硬化，巨脾症10余年。4个月前作切脾手术，术后情况尚可，近月来因外症而诱发腹胀，小便量减少，下肢浮肿，精神萎软而来本院门诊。症见形体消瘦，面色暗滞，气稍短，腹部隆起，两下肢呈重度凹陷性水肿，腹围87厘米。B超示：血吸虫肝病、肝硬化腹水。脉细，苔薄质暗，此乃肝病使脾，脾失健运，水湿内聚，膨疾之重候也，治拟健脾利水，五苓散加减。

白术10g 赤茯苓15g 猪苓15g 泽泻10g 黄芪15g 生地20g 车前子15g 大腹皮10g 砂仁5g 米仁20g 牛膝10g 鸡内金10g 炙蟾皮10g 党参15g

医嘱：忌生冷，少盐为要，非勿念。

二诊：1991年4月22日。药后小便较多，腹胀足肿稍减，纳食不多，脉弦细，无神，然易反复尚非安境仍宗前法。

党参15g 白术10g 赤茯苓15g 猪苓15g 大腹皮10g 泽泻10g 当归15g 葫芦巴10g 青皮10g 炙鳖甲10g 鸡内金10g

三诊：1991年4月30日。小便增多，腹部已较柔软，胃纳不多，脉细弦，苔薄，仍宗原意出入。

党参15g 白术10g 赤茯苓15g 猪苓15g 青皮10g 陈皮10g 丹参15g 大腹皮10g 鳖甲10g 车前子(包)20g 泽泻10g 马鞭草15g 炙甘草5g 当归15g

服药近三个月，精神好转，腹胀消失，腹围75厘米，腹部叩诊移动性浊音消失。B超复查“肝硬化腹水基本消失”。

按：本例为血吸虫病，肝硬化腹水，多系虚中夹实之证，乃为脾土虚弱，运化失职，升降失衡，清浊相混，水湿内聚，因病日久，腹鼓水盛，如至虚有盛候，肝脾肾皆亏，气血不足为本，腹水邪实为标，治病求本，故予攻补兼施，扶正达邪，方用“五苓散”加减，健脾利水，党参，黄芪益气以固本，加大腹皮、米仁、葫芦巴利水消肿，药证相符，病势渐退，本案中何老强调医嘱，注重摄治结合的方法。

 

[曾伟峻]

案13、黄××，男，36岁。

初诊：1991年2月28日。

主诉：胸闷半年加剧半月，伴有隐痛，患者半年来，体重明显增加，伴有胸闷不畅，近半月胸闷加剧，伴有隐痛，至市胸科医院检查，心动图为“主动脉内经增宽”，血脂增高，临床诊断为“大血管硬化”。今来门诊，症见形体肥胖，口粘津少，总胆固醇8.5mmol/L，脉弦细，苔薄腻，痰浊中阻，阴乘阳位，胸阳不展，心络瘀滞，方予祛痰理气，宣痹行瘀。

瓜蒌皮10g 瓜蒌仁10g 薤白头10g 半夏10g 枳壳10g 丹参15g 桂枝5g 郁金5g 当归15g 炙远志5g 陈皮10g 桃仁10g 香附子10g 炙甘草5g

医嘱：适当运动，少脂清淡饮食。

二诊：1991年3月15日。胸闷胸痛大减，劳后仍有，嘱切忌过劳，再宗前法。

麦冬20g 丹参15g 当归15g 山楂20g 薤白头10g 全瓜蒌20g 半夏10g 菖蒲10g 白术10g 白芍10g 五味子5g 茯苓15g 荜拨10g 桃仁10g

上药加减连续服用至91年10月7日。随访诸恙消失，颈椎病亦多时不发，即使过劳或气候变化亦无甚不舒，胸科医院复查：心动图：“心脏各辨膜均在正常值内，主动脉转动佳，重转波明显，主动脉为启闭正常”，体重由原来84公斤降到68公斤，血脂正常。

按：《金匮要略心典》“胸痹不得卧是肺气上而不下也，心痛彻背，是心气塞而不和也，其脾为尤其矣，所以然者，有痰饮以为援也，故于胸痹药中加半夏以逐痰饮。”患者形体丰盛，口粘津少乃痰浊之体，阴乘阳位，胸阳不展，心络瘀滞，故仿瓜蒌薤白半夏汤加减，藉瓜蒌、枳壳宽胸散结，桂枝、薤白温经还阳，陈皮、半夏、茯苓祛痰除湿，远志化痰宁心，香附、郁金散气畅中，痰积痹逆必有瘀血着于包络，故增丹参、桃仁、川芎、当归调营化瘀，痰浊化而瘀壅逐开。

 

[曾伟峻]

案14、杨××，男，56岁。

初诊：1991年8月29日。

主诉：胸闷胸痛，伴有心悸气短三四个月，加剧一周。患者胸闷或胸痛，伴心悸气短三四个月，因心律失常频频早搏住中心医院，诊断为“冠心病”，出院后门诊随访。近周在无诱因下症状加剧来何老处就诊。今日心动图示：左室内径明显增大，左房增大，脉结代，舌薄腻，舌偏淡，此乃营气虚弱，心络瘀滞，症为胸痹，当予补气温阳，调营逐痹。

瓜蒌15g 枳壳10g 半夏10g 淡干姜5g 党参20g 桂枝5g 炙甘草5g 丹参15g 五味子5g 桔红10g 郁金10g 当归15g

二诊：1991年9月8日。药后胸闷胸痛好转，睡眠多梦，脉弦细，代意消失，苔薄腻，再宗上法。

党参10g 干姜5g 茯苓15g 制首乌15g 远志5g 牡蛎20g 麦冬15g 丹参15g 炙甘草5g 生山楂15g

按：《金匮要略》“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”。胸痹病，气结在胸，胸满连胁下，气逆撞心者实也，应破气降逆，若心下痞气闷而不通者，虚也，应补气温阳。今胸闷而时或隐痛，短气疲惫，显属宗气虚弱，心脾两虚，鼓动乏力，血涩不能周流，故仿人参汤及炙甘草汤加减出入，即古人所谓痛有补法，亦塞因塞用之义耳。

 

[曾伟峻]

案15、倪××，女，73岁。

初诊：1991年11月28日。

主诉：发热50余天，伴轻咳。患者发热10余天，体温持续38℃~39℃之间，轻咳，曾在外院作血培养，胸片、肝肾功能、AFP等多项检查，均未见异常，血沉128单位。11月21日在金山中心医院摄片示：“右下肺炎”，因家在青浦，就近治疗，今在家属伴同下来本院门诊。现体温38℃，血沉104单位，干咳不畅，自汗盗汗，脉弦滑，苔薄腻根厚。素体阴亏，风温犯肺，再连日久，耗伤津液，当予清气透营，滋阴清热，清骨散加减。

炙鳖甲10g 银柴胡5g 白薇10g 地骨皮10g 炒黄芩10g 天冬15g 麦冬15g 橘红10g 鱼腥草20g 川贝母10g 象贝母10g 黄芪15g 生地20g 炙甘草5g 赤芍10g

二诊：1991年12月2日。药后身热即退，腹胀亦减，胸闷不舒，纳欲欠香，脉弦细，苔薄根腻，前法已效，再宗上法出入。

银柴胡5g 白薇10g 花粉20g 南沙参15g 北沙参15g 白术10g 白芍10g 地骨皮10g 化橘红10g 半夏10g 炒枳壳10g 川厚朴5g 黄芪20g 茯苓15g 五味子5g

三诊：1991年12月6日。诸症好转，自汗未净，脉细，苔已转薄，前法出入。

黄芪20g 白术10g 白芍10g 防风10g 茯苓15g 半夏10g 丹参10g 南沙参15g 北沙参10g 枳壳10g 五味子5g 炙甘草5g 桂枝5g 制南星5g

随访：1992年1月20日。胸片随访，肺部阴影消失，炎症吸收，血沉24单位。

按：桑菊饮乃辛凉轻剂，主治风温初起，邪袭肺卫之证，但若热邪内传，营阴受伤，则鞭长莫及，本案即属温邪不解，留连日久，入于阴分之证，非桑菊饮所能奏效。吴鞠通曾立青蒿鳖甲汤，并指出“邪气深伏血分，混处血络之中，不能纯用养阴，又非壮火更不得任用苦燥”，要言不繁，阐明治则，案中所用清骨散加减即有其意。

 

[曾伟峻]

案16、胡××，男，24岁。

初诊：1992年8月5日。

主诉：发热恶寒一周，身重酸楚，患者7月下旬曾因饮食不洁而引起发热体温高达40℃，在中心医院按“上感”治疗无效，刻下发热不扬，无汗，身重，口干不饮，恶心难过，纳迟，便溏，日行2~3次，脉濡略数，苔白腻舌红，湿热中阻，复感外邪，当予清热化湿，兼以疏解为法，仿连朴饮加减。

香薷5 豆豉10g 陈皮10g 厚朴5g 山栀10g 黄连5g 生米仁30g 砂仁5g 茯苓15g 六一散(包)20g 连翘15g 银花15g 半夏10g 鸭跖草15g 3帖

二诊：1992年8月8日。服上药，微汗出，热稍退，畏寒已除，大便日行3-4次，腹隐痛，胃纳呆迟，脉濡数，苔薄白略腻，热势已敛，温邪仍盛，胃纳失和，原法加减出入。

藿梗10g 苏梗10g 半夏10g 陈皮10g 山栀10g 木香10g 蒲公英20g 豆豉10g 连翘15g 益元散(包)20g 米仁20g 砂石5g 茯苓15g 姜黄连5g 炙甘草5g

药后诸症好转，以异功散加减善后。

按：患者7月下旬患病，正值夏暑多湿之季，易感暑湿热之邪，加以饮食不洁，损伤脾胃，湿热疫毒乘虚内侵中焦，湿热中阻而发病。湿热中阻，升降失常，上逆而为恶心呕吐，胸闷纳呆；脾失运化，湿邪因脾津不上承而口干不欲饮；湿热蕴结肠道，传导失司，灼伤脉络而大便稀薄;暑湿束表则恶寒无汗，身重酸楚，故治疗以化湿清热，湿去热退，湿净胃肠自和而病告愈。

 

[曾伟峻]

案17、王××，男，23岁。

初诊：1990年5月12日。

主诉：低热三月，加重一个月，低热体温37.5~38℃，近月来自觉胸中灼热，上冲咽喉，以至口腔。口渴思饮，掌心热灼，易出汗，胃纳尚可，T37.5C，脉细数，舌尖鲜红，膈火上盛，灼及心肺，当予清火凉膈法，以凉膈散去硝黄加减。

炒山栀10g 黄芩10g 连翘15g 生地20g 玄参15g 麦冬15g 竹叶10g 薄荷5g 甘草5g 鸭跖草15g

上药服6帖，低热已退，体温降至36.8℃，胸中灼热愈，诸症均减，再以上方加减以清余热。

按：火热上炎，《内经》论“诸逆冲上，皆属于火”。本例患者胸中灼热，上冲咽喉、口腔，口渴思饮，故为膈上有热，胸在膈上为心，肺所居，火热扰及心肺，肺主皮毛属卫，心主血属营故低热，治法以凉膈散加减，能清膈上和心肺之火，故其有效。

 

[曾伟峻]

案18、周××，男，65岁。

初诊：1991年5月13日。

主诉：咳嗽咯血一周，患者二月前曾有咳血史，经外院胸片已排除肺癌及肺结核，一周前因情绪变化又出现咳嗽痰血，色鲜红，与痰相混，入夜少寐多梦纷纷，胸胁胀满，脉弦苔薄舌稍红，肝火犯肺，肺络受伤，当予清肺平肝，化瘀和络，泻白散合黛蛤散加减。

黛蛤散20g 杏仁10g 黄芩10g 丹皮10g 象贝母10g 桑白皮10g 地骨皮10g 生地20g 赤芍10g 苏子10g 制大黄10g 炙甘草5g 桃仁10g 7帖

二诊：1991年5月30日。上药连服二周，咳血已止，胁满亦减，舌苔薄，脉弦缓，仍以清肺平肝，滋阴守络之法。

上方加麦冬15g，减桃仁10g

上方连服14帖，诸恙消失，症状告愈。

按：本案肝火犯肺，伤及肺络而咳血，肝火偏旺，阴虚，灼伤肺络而见咳血，肺脉布于两胁，脉络瘀滞症见胁痛，治拟平肝清肺化痰和络，方用黛蛤散清热化痰，泻白散泻肺清热，桃仁、赤芍等活血化瘀，大黄化瘀清热，推陈致新，肝火得平，肺气肃降，瘀热下行而症状告愈，证治较为合拍。

 

[曾伟峻]

案19、瞿××，男，62岁。

初诊：1991年5月13日。

主诉：喘息痰鸣，动辄尤甚2月，伴腰背酸痛，哮喘病史20余年，每至秋冬即作，平时气短，动则即喘息不已，腰背酸痛，畏寒易感，近因起居不慎，感受风邪，致以喘息又起，不耐多动，痰多呈沫，腰背酸痛，精神疲软，脉弦细，苔薄略腻，病久体虚，卫外无权，藩篱失固，易为外邪所客，肾失固摄，肺脾俱虚，气化失常，纳气无权，当予温肾纳气，化痰降逆。

桂枝5g 白术10g 白芍10g 生地30g 熟地30g 茯苓15g 五味子5g 麦冬15g 旋覆梗10g 制首乌20g 桔红10g 半夏10g 川贝母10g 胆星5g 桑白皮10g 杏仁10g

二诊：1991年5月20日。药后气逆渐平，动辄仍有喘息，胃纳尚可，脉细数，苔薄，药既有效，再予前方加减。

桂枝5g 白术10g 白芍10g 生地20g 熟地20g 山药15g 党参15g 茯苓15g 五味子5g 苏子10g 橘红10g 旋覆梗10g 半夏10g 砂仁5g

按：哮喘一证，历代医家有不少精辟的论述，对临床实践有重要指导意义。明·张景岳提出：“肺为气之主，肾为气之根”，未发作时以扶正为主，既发时以攻邪为主，在上治肺胃，在下治脾肾，发时治上，平时治下，本例以喘为主，伴有胁背酸痛，头晕乏力，以肺脾肾俱虚，故以治脾肾用温肾纳气、健脾化痰之品而取效，病程虽长，收效则快。

 

[曾伟峻]

案20、沈××，男，48岁。

初诊：1991年3月21日。

主诉：右下肢酸痛，行走不利半年，加剧一周。患者右下肢酸痛、步履艰难半年余。近周下田劳动酸痛加剧，活动不利，腰酸膝软，血沉24，抗“O”750，脉弦细，苔薄，症为寒湿客于经络，气血凝滞不通，营卫(痹阻，肝肾亏虚，方予温经散寒，蠲痹痛益肝肾。

桂枝5g 白芍10g 独活10g 桑寄生15g 当归15g 泽泻10g 防风10g 淮牛膝10g 威灵仙10g 川续断15g 细辛3g 炙甘草5g 4帖

二诊：1991年3月25日。上药服4帖，髀痛稍稍见轻，头晕乏力腰背酸软，脉弦苔薄，再予和营通络，蠲痹痛益肝肾。

黄芪30g 杜仲15g 寄生15g 当归15g 桂枝5g 白术10g 白芍10g (豕希)莶草15g 狗脊15g 熟地15g 防风10g 威灵仙10g 独活10g 7帖

三诊：1991年4月4日。诸症已除其半，守原意，继续服用。

按：《内经》云：“风寒湿三气杂至合而为痹”，又言“所谓痹者，各以其重，已于风寒湿三气也”。患者髀痛偏右，痛有定点，显为“痛痹”，然“病久而不去者，内舍于其合也”。经络受邪，营卫不和，羁延发展，由浅入深，内合于脏，久之必损肝肾，故之腰膝酸软、头晕等肝肾不足之症，细擢论了，肝肾不足为虚，寒湿属实，两相掣时，实难用一方而效之，故何老在温经和营通络之中，佐补肾，虚实同治，可见“病不辨无以治，治不辨无以愈”实为重要。