月经错后2月余治验案

[达夫]

张某，女，38岁，已婚 ，本人亲戚 2010-04-17初诊。
主症：不明原因月经错后2月余，经查无异常，服用黄体酮片无效；伴心烦，睡眠不好，胃腹窜胀偶痛，腰憋胀，无浮肿，小便频，大便正常，舌边尖红苔薄白腻，右脉寸关浮滑尺小沉弦，左脉关浮滑尺沉微弦。
左关浮滑，考虑肝郁肝旺，情志不遂所致，气逆上冲，肺气壅塞，故右寸关浮滑，两尺沉弦，气血搏结于下焦，治疗调理气机，疏通血脉
处方以越婢汤和桃核承气汤、桂枝茯苓、小柴胡汤加减
R 麻黄10 生石膏30 炙甘草10 炒杏仁10
桃仁10 桂枝15 茯苓20 生大黄(酒泡后下)
赤芍20 丹皮10 柴胡10制半夏15
红参10 黄芩10 生姜3片 大枣12枚
5剂
今天反馈：服药一剂，经血即来，5剂尽，余症均减。

 

[焦三仙]

疗效很不错啊

 

[悬壶先生]

疗效确实很快，但这个现在只能诊断为月经后期吧？

 

[达夫]

RE: 闭经2月余治验案



感谢悬壶先生对本病的诊断提出的意见。
月经周期延后七天以上，甚或四五十天一至的，称“月经后期”。亦称“经行后期”、“经或错后”或“经迟”。如延后三五天，且无其他不适者，不作月经后期病论。若偶见一次延期，下次仍然如期来潮者；或青春期初潮后数月内或于更年期月经时有延后，无伴其他征候者，一般不属病征。
以本病的临床特征，为周期延后超过七天，并连续出现两个月经周期以上作为诊断依据。
继发性闭经：以往曾建立正常月经，但此后因为某种病理原因而月经停止6个月以上或按其自身原来月经周期计算停经三个月经周期以上。
该患者月经一直正常，现在已超过两个月经周期以上未来月经，(如果不治疗，不知道是否能停经三个月经周期以上？)所以现在不符合闭经的概念；
根据月经后期的诊断依据，该患者也不太符合月经后期的诊断标准；
那么，该怎样下这个诊断呢？
我想应该诊断为：停经2月余？
经查，停经，指经血停止，即经闭。是指发育正常的女子，年龄在14岁左右月经按期来潮，如超过18周岁而尚未来潮，或已形成月经周期，复停止三个月以上者，可称之。
该怎样做出诊断？敬请指导。

 

[悬壶先生]

不切磋不知道，一切磋吓一跳。罗元恺编的《中医妇科学》确实是这么定义的。这就导致停经两月到三月的既不能归属于“月经后期”，也不能归属到“闭经”中。
于是请教了搞妇科的同学，得知现在妇科临床将月经延后七天以上，而又不满足闭经诊断标准的，都归于“月经后期”中。这样如果闭经标准按三个月算，尚属合理。但随着闭经诊断标准放宽到六个月(或季经、半年经这些情况按三个周期算)，月经后期的诊断标准大大地放宽了。
所以此例看来应该诊断为“月经后期”。

 

[达夫]

回复 5# 悬壶先生


感谢先生的提醒，在基层工作，只想着怎么看好病，往往在诊断方面缺乏严谨的态度，以后值得注意；
不过，因为根据“以本病的临床特征，为周期延后超过七天，并连续出现两个月经周期以上作为诊断依据。”我还是觉得“月经后期”的诊断对于这个病例不太合适；
是否能以“月经过期不来2月余”作为诊断呢？或“月经应来而过期不来2月余”或“不来月经2月余”“月经延期2月余不来”？
一个诊断应当尽量符合病例的情况，但以上诊断好像不太符合标准诊断，中医的诊断往往宽松许多，不像西医，需要标准的诊断概念；

细想起来，还真有意思，或许这种情况在诊断命名上还是一个盲点呢，嘿嘿……

 

[悬壶先生]

俺也不大懂到底该怎么诊断，中医术语的标准化本来就是个挺难的问题，但是即使标准化了又有什么意义呢？
我最近在统计郑钦安著作里的病症诊治范围，内科疾病即有280多种病、症，有些老师提出意见，说内科病哪有这么多。因为比如“咳嗽”、“咳嗽声如洪钟”我都看作不同的病或症处理，所以病、症就多了，但是这样显然不符合病症名称标准化的要求。但是郑氏这种结合病、症特异性表现来定病名，显然很有意义，至少对我这样的人来说，临床好把握。曾经就碰到一位胃癌术后的患者，脉很浮弦有力，还以为痰瘀阻滞的实证，但患者不经意间说眼睛经常胀疼、有灼热感，眼前还常见各种奇奇怪怪的颜色。最后一句话提醒了我，眼见五彩光华郑氏的书里认为是属于肝阳上越之证的，再仔细号脉，果然重取即无。因此治以潜阳、封髓丹加吴茱萸，不意小剂一付上述症状即缓解。我不知道“眼见五彩光华”这种病，标准的中医学病名是什么，但是郑氏提供的名称和对应病机、治法确实临床好掌握。
所以你遇到的情况，叫闭经可能不大合适，但是叫其他什么的，应该问题不大。

 

[达夫]

根据悬壶先生的指点，那就按照症状的特异性来给该病例命名吧
就诊断为“月经过期不来2月余”，不知可否？
我没有修改的权限，如果管理员能给与修改，不甚感谢，以免误导后学。

 

[董红昌]

回复 7# 悬壶先生


原来悬壶兄对火神很有研究啊，之前因为网络上火神泛滥，而且目睹滥用附子后的恶果，所以我对火神确实没有啥好感，但以君的经验来看，俺还是得对郑火神下点功夫。

 

[雪庐先生]

严格的说，连续月经不来超过半年的诊断为闭经。这以上的称为月经后期。先生可以考虑诊断为月经后期

 

[悬壶先生]

诊断为“月经后期”应该没错，但是确实有太宽的感觉。个人觉得你想表达意思清楚，也是可以的，但是我的个人意见不具有权威性。

 

[白头翁]

闭经 置换成 月经不来
如何诊断命名，可以存疑待考

 

[白头翁]

又找了下资料

月经周期错后7天以上，甚至错后3-5个月一行，经期正常者，称为“月经后期”，亦称“经期错后”、“经迟”。

本病相当于西医学的月经稀发。月经后期如伴经量过少，常可发展为闭经。

 

[白头翁]

又换成 月经错后了

不看不知道，一看还真一跳，跟印象中的定义不一样哦

 

[悬壶先生]

最早是想研究叶天士的，书和资料都收集齐了。后来老师拿两个题目给我选，一个是“郁证”，一个是“引经报使”。我对郁证比较感兴趣，收集了一些文献。最后申报的课题下来了，是研究郑钦安的，我负责基础部分，就是弄郑的阴阳、五行、病因、辨证、证治范围这些，一搞就是两年。虽然郑氏之学体会不多，但很多中医基础理论方面确实有所进步。
就我的感觉而言，郑氏确实有些独到之处，但估计其成就应该和王清任这些医家差不多(这个纯属个人感觉，可能不够严谨)，就是在一些具体证型的深度研究上取得了突破性进展。和李杲这些医家相比还是有些差距。扶阳方面，经典著作刨开不论，《扁鹊新书》、《阴证略例》立崇辛温，到景岳等温补派医家用甘温是一个进步，而郑氏又回到辛温，可以说是一种螺旋式的上升。郑氏力崇辛温在理论上取得了突破，这是高于《扁鹊新书》、《阴证略例》的地方。具体到辨证和方药方面，阳虚、阴虚特异性症状的机理挖掘，便于后学者掌握，确实适合我这样的不大爱动脑袋的人 。从医学史角度而言，近年来火神热，我觉得是补清末到近现代温病学以及西医某些药品滥用之弊，应该属于中医补偏救弊、曲折发展的体现，但中医的这种发展很容易从一个极端走向另一个极端，这也是没有办法的事。唯一能够做的就是学习、运用者要有定见。方剂方面郑氏自创的几个处方还是很有意思，平平无奇但疗效奇特。曾有一位老医生给我讲其父亲和祖父用郑氏所创甘桔二冬汤治疗痢疾的医案，让我叹为观止。据说是属于上世纪六十年代的文献，等我好久复印到了与大家分享。
郑氏之学确实是一把双刃剑，但还是看人怎么运用，而运用的前提是先要进行深入的研究再慢慢在临床中体会。虽然我跟吴佩衡先生的弟子学习过，但我还是不敢那样用药。

 

[白头翁]

麻黄这个药.《日华子本草》说能调血脉。其他本草著作很少提及，不知各位意见如何？

 

[达夫]

“一位胃癌术后的患者，脉很浮弦有力，还以为痰瘀阻滞的实证，但患者不经意间说眼睛经常胀疼、有灼热感，眼前还常见各种奇奇怪怪的颜色。最后一句话提醒了我，眼见五彩光华郑氏的书里认为是属于肝阳上越之证的，再仔细号脉，果然重取即无。因此治以潜阳、封髓丹加吴茱萸，不意小剂一付上述症状即缓解。”
悬壶先生，请教些体外话，关于上述患者的脉象，形大力薄，“郑氏的书里认为是属于肝阳上越之证”，我觉得好像属于”虚阳上浮或虚阳外越”，或者张锡纯说的“元气欲脱——凡人元气之脱，皆脱在肝。故人虚极者，其肝风必先动，肝风动，即元气欲脱之兆也。”或“脾胃真气外泄，冲脉逆气上干之证——治胸膈满闷，其脉大而弦，按之似有力，非真有力，此脾胃真气外泄，冲脉逆气上干之证”，
请教：郑氏的书里认为是属于肝阳上越之证，和肝阳上亢、及上述病机有什么区别？

 

[悬壶先生]

我可能表述可能不太准确，肝开窍于目，应属于虚阳上浮，有从目而脱之虞，郑氏著作中对应的是“其脉浮空”。肝阳上亢病理基础是肝肾阴虚，肝木横暴无制上亢，病理基础区别在于一阳虚一阴虚，当然临床鉴别还可以结合其他症状来判断。

 

[董红昌]

回复 15# 悬壶先生


每个人学习经历的不同，导致各自的医学观念的差异。就如我是从内经和伤寒入手，所以在孙老师的指导下，很自然的过度到李东垣脾胃论的研究。孙老师擅长使用经方中的麻桂类方，如小青龙、大青龙、大续命、小续命，这些方子从我们的角度来看，是治疗风证和郁证最佳也最有效的处方了。但这有一个前提，就是脾胃必不太虚，才能发挥出他们的效用，这点是和伤寒论一脉相承的，而千年以后能延续仲景脾胃学说的，恐怕只有李东垣所在的易水学派了。打个例子来讲，小柴胡汤，小建中汤，桂枝汤，这三个方子都是扶正驱邪的，但是又各自不同，如桂枝汤在于风阳陷入营分，小建中汤在于风寒邪气陷入血分，小柴胡汤则在于风寒邪气陷于中焦气分。此三者，皆为实证，可是人身因正气不足，导致卫气陷落营分，气陷入血分，阳陷入阴分，又该如何治疗呢？前两个在李东垣的脾胃论中可找到答案，而后者则可从于李东垣一脉相承的薛立斋、张景岳处找到答案。而张景岳的滋阴学说，实际上又为温病学派起源和发端，奠定了基础。正是因为有这样的学术传承，中医学术才真正意义上的完整和完善起来。而我的学习思路，也大致是沿着这样的路线走下来的。

 

[达夫]

麻黄发汗平喘的功能为大多数人所熟知，所以不能放胆应用，本草经说：麻黄通经、散寒、破症瘕积聚，这些功能很重要，易被人忽略；
关于麻黄利尿的功能，我在临床中发现，有的病人服用麻黄方剂，反而有排尿不畅不畅的现象，去掉麻黄后又恢复如常，不知各位医家是否有此体验？道理何在？