病程20余年、痹症顽疾治疗探讨

[达夫]

赵某，女，45岁，农民，已婚。
2010-01-17初诊
主诉：全身疼痛20余年，逐年加重；
病史：患者年轻时，不明原因出现四肢关节肿痛，逐渐发展为全身肌肉筋骨疼，腰痛，右臂痛甚不能伸举；痛剧时丧失自理能力，只能卧床；多年来，经历了多家医院和诸多医生治疗，一直不能确诊风湿或类风湿病，近两年来，不得已靠某医自制的药物控制疼痛并依赖至今。
刻诊：体型适中，面色潮红，痛苦面容，步履蹒跚，全身疼痛，腰痛甚，右臂疼痛不能伸举，双下肢内外踝肿痛，皮色正常，恶寒，下肢厥冷，少腹隐痛，月经量少，有血块，行经10天左右；舌质淡苔薄，右脉寸关浮滑尺小沉弱，左脉浮大尺小沉弱。
诊断：痛痹
病机：阳虚阴盛，风寒湿邪痹阻经络肌肉
治则：扶阳温通，发散风寒湿邪
思考：《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”故痛痹又称寒痹。《金匮翼·痹证统论》：“痛痹者，寒气偏胜，阳气少、阴气多也。夫宜通而塞则为痛，痹之有痛，以寒气入经而稽迟，注而不行也。”“治痛痹，以散寒为主，疏风燥湿辅之，再参以补火之剂，盖非大辛大温之品，不足以释其凝寒也"(李翰卿语)
两尺小沉弱，肾元不足，
脸色潮红，寸关浮滑，虚阳浮越，
邪从外来，当从外祛之。
R 麻黄10 炒杏仁10 桂枝20 炙甘草10
川芎10 红参 10 干姜15 当归 10
熟地20 鹿角片10 白芥子20 肉桂6
黄芪30 知母15 连翘20 炒白芍20
制附子15茯苓20 炒白术15 丹参20
乳香6 没药6柴胡10 防风10
砂仁6 生姜5片 大枣12枚
5剂日1剂
停服所服不知名的止痛药。

 

[达夫]

2010-01-23二诊
服药期间，患者停服止痛药，身痛减轻，可以忍受；下肢仍浮肿，两颧发红发痒，胃脘不舒，纳呆，便溏，下肢有热感，口渴欲饮水但不多，舌如前，脉稍数。腰痛仍甚
两颧发红发痒，认为温散之故，
胃脘不舒，嘱服少量多次服用
继前方加味
去知母
加玄参20 生地20 麦冬15 骨碎补20 ，润脉通经
5剂

 

[达夫]

2010-01-28三诊
服上药期间，诸痛继续减轻，右腿肿痛减轻，左腿肿痛仍甚，夜间腰痛，影响睡眠，咽喉稍痛，胃尚可，两颧及身上瘙痒，脉如前，舌质稍红苔薄。
认为，瘙痒乃祛风寒之象，咽痛，阳气壅塞不能畅达
方中少佐清宣
R麻黄10炒杏仁10 桂枝20 炙甘草10
川芎10 红参 10 干姜15 当归 10
生石膏20 忍冬藤20 熟地20 鹿角片10
白芥子20 骨碎补20 生地15 麦冬15
玄参15 黄芪30 连翘20 制附子20
茯苓20 炒白术15 枳壳10 乳香10
没药10 砂仁10 三七参5
姜枣如前
3剂

 

[雪庐先生]

熟地 狗脊 川断 寄生 仙灵脾
桂枝 白芍 知母 麻黄 防风 白术
附片 生黄芪 穿山龙 防己 鸡血藤

 

[雪庐先生]

我治一例，长期用激素、雷公藤维持着，关节没变形。但面幌白虚胖，下肢浮肿，关节疼痛。
初用桂枝芍药知母汤、黄芪防己汤
稳定后，面部虚胖消去，腿部仍肿，关节疼缓解。
用玉屏风、桂枝芍药知母汤、肾气丸，反复以此为基础，随证调理，现在下肢浮肿已微，关节疼痛也减，激素雷公藤快减完了。
我感觉，这个认定了方向，基本就是那么个温肾通经络祛风湿的思路，接下来要的就是病人耐心的服药，病程较长，这也是没办法的事情，这个不能速愈。甚至治疗过程中还有可能反复

 

[达夫]

2010-02-01四诊
服上药，诸症明显改善，双下肢浮肿疼痛减轻许多，下肢有力，行走改善，右臂仍痛甚，口不干，两颧发红瘙痒、前胸后背均瘙痒，尤以夜间为甚；便溏纳呆，左右脉虚弦弱，左尺微弦右尺弱，舌质淡苔薄。
继用前方加减，加强温通督脉之力。
R麻黄12炒杏仁10 桂枝20 炙甘草10
川芎10 红参 10 干姜15 当归 15
熟地30 鹿角片10 白芥子20 黄芪50
防己15 连翘20 生地15 玄参15
麦冬15 制附子25 茯苓20 炒白术15
葛根30 砂仁10 骨碎补30 乳香10
没药10 丹参20 炒白芍20
姜枣如前
4剂

 

[达夫]

2010-02-05五诊
服上药期间，身痛下肢肿痛继续减轻，疗效稳定；右臂仍痛甚不能伸举，两颧瘙痒减轻，后背仍甚；面部干涩，咽喉不舒，口唇干燥，打喷嚏流清涕鼻痒，胃稍痛，便溏，心悸，舌如前，右脉寸弱关尺浮弦稍数，左脉寸关浮虚尺沉弱。
有排邪之象，稍减温通之品，注意护胃。
R麻黄12炒杏仁10 桂枝20 炙甘草10
川芎10 红参 10 干姜15 当归 15
熟地30 鹿角片10 白芥子20 黄芪30
防己15 连翘15 知母10 防风10
生地15 玄参15 制附子15 炒白术15
麦冬10炒白芍20 砂仁10 骨碎补30
乳香3没药3焦三仙各15鸡内金10
木香10
姜枣如前
5剂

 

[达夫]

2010-02-11六诊
服药期间，身痛总体减轻稳定，尤其下肢肿痛减轻明显，腰部、右肩窜痛，颈部僵痛牵引头痛，右臂仍痛甚，瘙痒下移，无汗出，恶寒减轻，咽痛，纳呆，口有异味，恶心。左右脉虚弦两尺弱。
继用前方加减
R麻黄10炒杏仁10 桂枝15 炙甘草10
川芎10 红参 10 干姜15 当归 10
熟地30 鹿角片10 白芥子20 黄芪30
防己10 连翘15 防风10 葛根20
制附子20 炒白术15炒白芍20 砂仁10
丹参20 代赭石30 制半夏10 焦三仙各20
鸡内金10 柴胡10
姜枣如前
8剂

 

[达夫]

2010-02-26七诊
服药期间，疗效巩固，曾短暂咽痛，停药一周病情无明显反复；近日上半身疼痛，右肩痛减，右髋及少腹稍痛，鼻流清涕，打喷嚏，鼻痒；停药则身痒消失；纳食增强，大便日1次，口干舌燥，舌质淡苔薄白腻，右脉关浮滑，左脉关滑尺沉弱，右尺沉弦。
继前方佐以清热
R麻黄15炒杏仁10 桂枝20 炙甘草10
川芎10 红参 10 干姜15 当归 10
生石膏30 生地15 黄芪30 防风10
葛根20 丹参20 乳香6没药6
骨碎补20 炒白术15 熟地20 鹿角片10
白芥子20 制附子20 蝉蜕10 砂仁10
赤芍15 桃仁10代赭石20制半夏10
鸡内金10 柴胡10
姜枣
5剂

 

[达夫]

2010-03-03八诊
服药期间，疗效基本稳定，若天气变化时稍有反复，但能忍受；无上火之象，右髋及少腹仍痛，左脚踝不肿，右脚踝仍肿，脚踝发痒起红疹，仍鼻流清涕，饮食正常，大便溏，舌质淡苔薄腻，右脉关浮滑尺沉微弦，左脉关浮滑尺弱。
肺内有寒饮，佐小青龙汤，继前方加减
R麻黄15炒杏仁10 桂枝20 炙甘草10
川芎10 红参 10 干姜15 当归 10
黄芪30 防风10细辛5 制半夏15
五味子10 葛根20 骨碎补30 蝉蜕10
熟地20 鹿角片10 白芥子20 制附子20
炒白芍20 木瓜15鸡内金10 砂仁10
丹参20 乳香6没药6 焦三仙各15
枳壳10 炒白术15
姜枣
5剂

 

[达夫]

2010-03-13九诊
服药期间，诸痛继续改善，仍鼻流清涕，曾自服抗过敏药，反而鼻塞鼻干呼吸困难，停药则消失；右脚踝浮肿减，右臂痛减，伸举度增，纳食增，大便正常，右髋仍痛，微咳，无汗，恶寒轻，舌边尖红苔薄，右脉关浮脉细尺沉弱，左关浮尺沉弱。
继前方加减
R麻黄12炒杏仁10 桂枝15 炙甘草10
川芎10 红参 10 干姜15 当归 10
黄芪50 防风10细辛5 制半夏15
五味子10 葛根20 骨碎补30 熟地20
鹿角片10 白芥子20 制附子20 威灵仙15
炒白芍20 木瓜15鸡内金10 砂仁10
枳壳10 三七参10 独活15 炒白术15
姜枣
6剂

 

[达夫]

2010-03-20十诊(带药)
服药期间，因其娘家施工，又逢天气降温，患者骑摩托来回往返20余里前去帮忙，感受风寒，当日即感腰痛、下肢冷僵痛，逐日加重，不能来诊，托人带药回去。
R 熟地30 鹿茸6 白芥子20 干姜15
麻黄12 炙甘草10骨碎补30 葛根20
炒杏仁10桂枝15 当归10 川芎10
红参10 炒白术15 枳壳15 丹参20
乳香10 没药10 玄参20 生地20
制附子20 黄芪50 焦三仙各20 砂仁10
姜枣
4剂

 

[达夫]

2010-03-29十一诊
服上药，诸症稍减，蹒跚而来，行动困难，腰痛，下肢僵痛，伴鼻塞，咳嗽，舌质淡红苔薄腻，右脉寸稍浮关浮滑尺沉弦，左脉寸关浮滑尺沉弱。
肾着汤麻黄附子细辛汤加入。
R 茯苓30 桂枝20 干姜15 炙甘草10
麻黄15 细辛 5 制附子20 炒杏仁10
红参10 川芎10 威灵仙10 独活20
当归10 骨碎补30 葛根20 黄芪60
熟地30 砂仁10 鹿角片10 白芥子20
制龟板15 肉桂10 炒白芍30 枳壳15
炒白术15 乳香15 没药15丹参20
生姜5片
4剂

 

[达夫]

2010-04-06十二诊
服上药，诸症改善，纳食佳，大便色黑，腰困痛，稍心悸，舌质红苔薄，脉左右虚弦稍数，关浮尺弱。
R 茯苓30 桂枝20 干姜15 炙甘草10
麻黄15 细辛 5 制附子20 炒杏仁10
红参10 川芎10 威灵仙10 独活20
当归10 骨碎补30 葛根20 黄芪60
熟地30 砂仁10 知母15 鹿角片10
白芥子20炒白术15 炒白芍30 制龟板15
肉桂10 生山芋20 黄柏6
生姜5片
4剂

 

[达夫]

2010-04-14十三诊
服上药，诸症明显改善，右臂疼痛减轻好多，基本可以高举过头，腰痛减轻明显，精神好转，疲乏感减轻，正逢月经来潮，血色鲜红，无血块，自述月经比以前强，眼睑稍浮肿，舌质淡苔薄，右脉浮滑尺沉弱，左脉虚弦寸关浮尺小沉弱。
继前方加减
R 茯苓30 桂枝20 干姜15 炙甘草10
麻黄15 细辛 5 制附子20 炒杏仁10
红参10 川芎10 威灵仙10 独活15
羌活6 当归10 骨碎补30 葛根20
制半夏15五味子10 熟地30 鹿角片10
白芥子20炒白芍20 制龟板15 砂仁10
肉桂10 黄芪60 炒白术15
生姜5片
4剂
隔日一剂

 

[达夫]

十三诊补充
鼻流清涕，打喷嚏，鼻痒基本消除。

 

[白头翁]

回复 1# 达夫

不知名的止痛药

我这里的一些腰腿痛的患者喜好用一种邮购来的所谓中药胶囊，止痛效果可以，长期用的副作用很多，，怀疑主要是激素类为主。因其起效快，现在很多人有急功近利，劝都劝不住..

 

[白头翁]

这两个药对胃的刺激性就很大，，，但喜用此对药的张锡纯却很少提及，是否现在的药与他当时用的有区别还是制法不同？

 

[达夫]

乳香、没药解
乳香∶气香窜，味淡，故善透窍以理气。没药∶气则淡薄，味则辛而微酸，故善化瘀以理血。其性皆微温，二药并用为宣通脏腑流通经络之要药。故凡心胃胁腹肢体关节诸疼痛皆能治之。又善治女子行经腹疼，产后瘀血作疼，月事不以时下。其通气活血之力，又善治风寒湿痹，周身麻木，四肢不遂及一切疮疡肿疼，或其疮硬不疼。外用为粉以敷疮疡，能解毒、消肿、生肌、止疼，虽为开通之品，不至耗伤气血，诚良药也。
乳香、没药不但流通经络之气血，诸凡脏腑中，有气血凝滞，二药皆能流通之。医者但知其善入经络，用之以消疮疡，或外敷疮疡，而不知用之以调脏腑之气血，斯岂知乳香、没药者哉。
乳香、没药，最宜生用，若炒用之则其流通之力顿减，至用于丸散中者，生轧作粗渣入锅内，隔纸烘至半熔，候冷轧之即成细末，此乳香、没药去油之法。

对于这两味药，我所用的(药店)乳香是生的，没药大多炒过。
我认为，张锡纯所用都为生品。
至于对胃的刺激，可能引人而异。
确实是好药，不过应用时应注意对胃的刺激问题。

 

[达夫]

我也是这样认为的，除了激素，可能还有各种止痛药如双氯灭痛、炎痛喜康、消炎痛等。