问 诊 单
一、 基本情况
性别:女
年龄:29
婚否:否
民族: 汉
职业: 会计
身高: 160cm
体重: 48公斤
地址: 湖北随州
电话: 3587297
二、病证简述(附中医病历)
主诉症状:遇冷咳嗽、精神倦怠,下肢有点浮肿,喝水的时候可以听到喉咙咕咕响,吃完饭后喜欢打嗝
发病经过:感冒后就开始咳嗽,平时不咳,一遇冷就咳嗽,无啖,有时候有清啖 ,打过消炎针,打了三天,打完针二天后,头晕(晕眩)了三四天,无力,走路后膝盖肿,每天晚上回家膝盖肿,小腿肿,持续一周的时间
用过哪些药物:甘草片、打过消炎针,吃过复方蛤青胶囊
是否做过内脏手术:否
既往病史:10岁得过肺炎,喝西药好的
家族病史:
三、头面症状
1、面色:灰滞暗淡
额心和鼻头颜色:黄
面颊颜色:红
2、声音:不愿说话
4、眼(左右):近视左50,右100干涩、昏花、有血丝、有瘀斑、眼皮肿
6、齿:整齐、有缝、齿酸、活动
7、口:口中无味
口渴:口渴喜温、只想漱口不想咽下
8、鼻:流涕清稀
9、咽喉:咽干、吞咽困难
四、胸腹症状
心胸:偶尔胸闷
心下(胃含食管)堵
五、项背症状
背:寒
腰(左右)有点痛
六、大小便
大便:恶臭、 粘腻不成形、色青、每一到二天1次
小便:频尿、黄色、多
七、四肢症状
四肢:手脚冷、手足心发热
手(左右):手凉、手心热、手干燥
腿(左右):肿 胀
膝(左右): 肿、软 、 无力
八、饮食起居
问饮食:喜爱甜味道的食物
饮:喜热、喜甜
食: 少 喜米 喜粥 厌油腻
问睡眠:(睡眠好,一觉到天亮 每天定时6点半会醒、多睡 多梦
问房室:无
问体力:精神不好、一直疲惫中、早上起床时,也不是精神奕奕、也不会无法起床、精神能够集中
问寒热:冷、手脚冰冷、 畏寒怕冷、
问汗:不容易出汗
问七情:(忧郁
九、其他
局部病变(丘疹荨麻症、局部颜色充血、肿块)
经常有如下哪些症状?
(乏力倦怠 少气懒言 嗜卧
怕冷 咳
十、舌象与脉象
舌象(重点叙述舌质和舌苔变化):
舌体:肥大
舌苔:白苔、苔薄
十一、妇科
1、月经:(初潮年龄15、先期多暗、后期少淡)
上次行经日期:6月16日
月经周期(指二次月经中间相隔的天数):约30
出血量及行经天数:(量少 暗 红 有血块 浓稠
痛经程度和部位:(一般;痛在小腹中间)
疼痛性质:(遇寒加重、遇热减轻 胀痛)
2、白带:(有 多 白)
4、孕产次数:无