胡建华医案赏析

[曾伟峻]

案20 孔×× 男 7岁

初诊： 97年12月1日。

主诉：反复头晕伴恶心呕吐二年。

现病史：患者于二年前患“腮腺炎”高热之后，反复头晕，伴恶心呕吐，当时做EEG检查正常，近一月来，头晕加剧，发作频作，一天1~2次，伴恶心呕吐，平卧后减轻，复查EEG示“右颞局部性癫痫”，11月11日超服卡马西平一天2粒，症情不减，胃纳不佳。

苔脉：苔薄腻。

证属：风阳扰动，痰浊内恋。

治宜：平肝熄风，化痰定痫。

证型：眩晕(风痰上扰)。

西医诊断：癫痫。

医嘱：禁羊肉、酒，忌可乐等、咖啡，慎玩游戏机等。

药方：天麻4。5g 钩藤9g 炙僵蚕6g 枸杞子9g 菊花4。5g 白芍20g 菖蒲6g 炙远志4。5g 生南星9g 生半夏9g 陈皮6g 佛手6g 21贴

蝎蜈胶囊2盒 1次2粒，每日2次。

二诊(97年12月3日)：药后头晕明显减轻，次数减少，无恶心呕吐，纳可，脉调，寐安，舌质红，苔薄腻，脉细，治守原法。

原方 21贴

蝎蜈胶囊2盒 1次2粒，每日2次。

三诊(98年1月15日)：母述：头晕续减，余症均安。

原方 21贴

蝎蜈胶囊2盒 1次2粒，每日2次。

四诊(98年2月10日)：头晕缓，未发，无不适主诉，纳可便调，舌苔薄腻，脉细，再守原意。

天麻4。5g 钩藤9g 炙僵蚕6g 枸杞子9g 菊花9g 白芍20g 菖蒲6g 炙远志4。5g 生南星9g 生半夏9g 陈皮6g 旱莲草12g 28贴

蝎蜈胶囊4盒 1次2粒，每日2次。

 

[曾伟峻]

案21 单× 男 12岁

初诊：97年9月2日。

主诉：反复耸肩，眨眼，咧嘴三年。

现病史：患者自94年起反复耸肩，眨眼，咧嘴，或行走时突然下蹬，有时口中“噢……”作声，甚则全身颤动，头痛汗出，纳少寐差，服用“安坦”等，效果不显。

苔脉：苔薄腻，脉细数(124次/分)。

实验室检查：EEG(-)，MRI(-)。

证属：肝风内动，痰浊上蒙，心神不宁。

治宜：平肝熄风，化痰定志，宁心安神。

证型：动风(肝风挟痰)

西医诊断：多发性抽动-秽语综合征。

医嘱：保持情绪稳定，避免紧张，刺激活动。

药方：天麻6g 钩藤9g 炙僵蚕6g 菖蒲6g 炙远志3g 丹参20g 白芍30g 川芎6g 煅龙骨、牡蛎(各)30g 炙甘草9g 淮小麦30g 大枣9g 生南星12g 7贴

蝎蜈胶囊4盒 1次2粒，每日2次。

二诊(97年9月9日)：耸肩，眨眼等症于服药二贴后消失，全身颤动明显减少，偶闻口中异声，出汗止，胃纳欠佳，夜寐尚安，苔薄腻，脉细数(92次/分)。

原方减煅龙牡，加佛手9g 7贴

蝎蜈胶囊4盒 1次2粒，每日2次。

三诊(97年9月15日)：抽动症状缓解未发，口中异声不见，纳可便调，寐安，苔薄腻，脉细(88次/分)。

天麻6g 钩藤9g 炙僵蚕6g 菖蒲6g 炙远志3g 丹参15g 白芍30g 白芷9g 川芎9g 炙甘草9g 淮小麦30g 大枣9g 佛手9g 生南星15g 35贴

蝎蜈胶囊8盒 1次2粒，每日2次。

 

[花香丁]

案22 孙×× 女 74岁

初诊：98年9月18日。

主诉：便秘十天。

现病史：患才自68年患急性胰腺炎以来，经常大便秘结，伴脘腹胀满，近十天大便未行，曾用开塞露无效，口干心慌，下肢转筋疼痛，胃纳欠佳。

苔脉：舌红苔根黄腻，脉弦。

证属：阳明燥热，腑气不通。

治宜：清胃通腑。

证型：便秘(胃热)。

西医诊断：功能性便秘。

医嘱：多饮水，多吃疏菜及水果。

药方：生大黄9g 枳实12g 厚朴12g 全瓜蒌15g 丹参30g 知母12g 生石膏30g 白芍30g 木瓜9g 晚蚕砂15g 7贴

二诊(97年9月25日)：药后大便已解，日行1-2次，下肢转筋疼痛消失，食欲增加，仍口干乏力，舌苔薄腻，脉弦。血糖7。9mmol/L。

原方减木瓜、生大黄，加黄芪粉30g 生地30g 知母15g 制大黄9g 5贴

三诊(97年9月30日)：大便正常，日行一次，心慌缓解，口干乏力减轻，胃脘偶有不适，舌苔薄腻，脉弦细，治拟原方加减。

党参12g 茯苓12g 枳实12g 川厚朴9g 木香9g 制大黄9g 制香附12g 炙鸡金9g 白芍30g 知母15g 天花粉30g 晚蚕砂15g 7贴

四诊(97年10月7日)：口干乏力续减，胃脘已舒，纳可，便调，苔薄腻，脉弦细，再守原意。

原方 7贴

 

[花香丁]

案23 李×× 女 39岁 已婚

初诊：98年11月26日。

主诉：盗汗三个月。

现病史：近3月来来每晚1时左右出汗而醒，醒后难以再睡，头胀头痛，汗出湿衣，神疲乏力，腰酸口干，有时小便不禁，晨起眼眵多，烦躁，纳可便调。

苔脉：舌红苔薄黄腻，脉细。

证属：心阴亏虚，水火失济。

治宜：滋阴清热，养心安神。

证型：盗汗(心阴亏虚)，不寐。

西医诊断：植物神经功能紊乱。

医嘱：适劳倦，调情志。

药方：北沙参15 五味子6 麦冬15 知柏12 鲁豆衣6 煅龙骨牡蛎(各)30 枸杞子15 生地15 百合15 炙甘草9 淮小麦30 大枣9 炒枣仁15 ×14贴

二诊(98年12月10日)：服药2周，盗汗已愈，夜寐安定，腰酸遗尿均好转，仅有时胃脘不适。舌暗苔薄脉细。证属脾虚气滞。治拟健脾和胃。

党参、黄芪(各)15g 柴胡10g 升麻9g 苏梗12g 枳实12g 香附12g 八月札15g 白术 30g 陈皮9g 竹茹6g 制半夏12g 14贴

 

[花香丁]

案24 朱×× 女 17岁 未婚

初诊：98的11月26日。

主诉： 腹胀便薄3周。

现病史： 因进食不当出现腹胀便薄，大便每日2~3次，量少溏薄，夹少量粘冻，食后脘酸胀甚，无嗳气反酸，纳可眠安。

苔脉：舌红苔薄黄腻，脉细弦。

实验室检查：大便常规，色黄，质软，含不消化食物( )。

证属：脾胃升降失司，运化不健，冲任不调。

治宜：健脾和胃，理气消痞，调和冲任。

证型：泄泻(脾胃失健)。

西医诊断：消化不良。

医嘱：忌辛辣，油腻及冷饮。

药方：太子参15g 陈皮9g 枳壳12g 神曲12g 生山楂9g 炒谷芽、麦芽(各)12g 炙鸡金12g 苏梗12g 益母草9g 柴胡12g 白芍30g 制香附12g

二诊(98年12月10日)：药后3贴，便薄已止，脘腹仍胀，受凉后隐痛，脉细弦，苔薄，舌淡红。

太子参15g 陈皮9g 枳壳12g 神曲12g 山楂9g 炙鸡金12g 苏梗12g 生米仁30g 益母草9g 仙灵脾9g 14贴

三诊(98年12月24日)：药后2周，诸症悉除，经期已准。脉细弦，苔薄白，舌淡红。

原方 14贴

 

[花香丁]

案25 刘×× 女 66岁 已婚

初诊：98年3月18日。

主诉：失眠10余年，加重半年。

现病史：素有失眠，半年来加重，工作繁忙，精神紧张，口干欲饮，服用“海马神”片2粒，仅入睡1~2小时，纳可便调。

苔脉：苔薄腻，舌淡红，脉弦细。

证属：操心过度，心阴暗耗，神明不安。

治宜：滋阴养心，安神。

证型：不寐(心阴亏虚)

西医诊断：神经衰弱。

医嘱：适当锻炼，避免过劳。

药方：炙甘草9g 淮小麦30g 大枣9g 丹参30g 菖蒲9g 炙远志4。5g 炒枣仁15g 夜交藤30g 五味子6g 麦冬15g 生地15g 知母15g 百合15g 14贴

二诊(97年4月1日)：服上方四贴后，睡眠一度明显进步后，又反复，2天来睡眠好转，不服西药可入睡4-5小时，口干已减。脉弦细，苔薄腻。

上方减枣仁、生地，加枳实12g 竹茹6g 14贴

三诊(97年4月15日)：睡眠时好时差，偶服“安定”，纳可便调，脉弦细，苔薄腻。

原方加炒枣仁15、合欢皮12g 14贴

四诊(97年4月29日)：不服西药能睡6小时左右，故复正常工作后，症情仍稳定，脉弦细，苔薄腻。证属心阴亏虚，治以滋阴宁心安神。

炙甘草9g 淮小麦30g 大枣9g 丹参30g 菖蒲9g 炙远志4。5g 枸杞子、菊花(各)12g 炒枣仁15g 夜交藤30g 知母15g 百合15g 枳实12g 竹茹6g 14贴

五诊(97年5月13日)：患者本次就述睡眠安宁，工作正常，纳可便调，再守原方21贴后停药，随访半年，病情稳定，未再反复。

 

[花香丁]

案26 陈×× 男 28岁 已婚

初诊：97年11月27日。

主诉：口角右偏，左目难闭半月。

现病史：半个月前突然出现口角右偏，左目闭合不良，言语欠清，流涎，左耳隐痛，予中西药物治疗，症状改善不显。

检查：BP：120/80mmHg，左目闭合不良，鼓腮吹气不能。

苔脉：舌淡红苔薄腻，脉细弦。

实验室检查：头颅CT(-)。

证属：风阳扰动，经脉痹阻。

治宜：平肝熄风，活血通络。

证型：口僻(风阳挟瘀)

西医诊断：面神经麻痹。

医嘱：避风气，适劳逸。

药方：天麻9g 钩藤15g 炙僵蚕9g 炙地龙9g 当归15g 丹参30g 白芍30g 川芎9g 枸杞子、菊花(各)12g 生南星15g 14贴

蝎蜈胶囊4盒 1次2粒，每日2次。

二诊(97年12月16日)：服药后，口角右偏明显好转，言语较前流利，左眼闭合好转，但左侧面颊轻微抽痛感，左耳不痛，纳可眼安便调，舌淡红，苔薄腻，脉弦细。证属风阳挟瘀阻络，治拟平肝熄风，化瘀通络。

原方加莪术12g 14贴

蝎蜈胶囊4盒 1次2粒，每日2次。

三诊(98年1月5日)：服药后口角歪斜已消失，左目闭合可，左面颊抽痛感偶作，舌淡经，苔薄腻，脉弦细。

原方加莪术12g 14贴

蝎蜈胶囊4盒 1次2粒，每日2次。

此后随访治疗1月，诸症消失而告痊愈。

 

[花香丁]

案27 王×× 女 40岁 已婚

初诊：96年4月2日。

主诉：四肢麻木1年余。

现病史：因患“格林巴利氏综合征”后出现四肢麻木，从远端向近端发展，畏寒，肢冷，活动尚利，神疲乏力，纳可，便调眠安。月经正常。

检查：四肢末梢触觉减退，痛温感正常，四肢肌力。

苔脉：舌红苔薄，脉细。

证属：气血亏虚，经脉痹阻。

治宜：益气养血，宣痹通络。

证型：痹证(气血亏虚)。

西医诊断：多发性神经根炎。

医嘱：注意保暖，适当活动。

药方：黄芪30g 党参15g 当归15g 丹参15g 生地、熟地(各)12g 仙灵脾9g 木瓜9g 桂枝4。5g 桑寄生12g 独活9g 14贴

二诊(96年4月16日)：四肢仍感麻木，怕冷，胃纳欠佳，二便调，眠安，舌红苔薄脉细。

原方加焦山楂、焦六曲(各)12g 14贴

三诊(96年4月30日)：药后症情如前，胃纳进步，舌淡红苔薄脉细。

原方加焦山楂、焦六曲(各)12g (豕希)莶草15g 鸡血藤15g 14贴

四诊(96年5月14日)：四肢麻木，较前好转，触摸时感觉较前灵敏。纳可眠安，二便自调，舌淡红苔薄，脉细。证属气血亏虚，经脉痹阻。治拟益气养血，宣痹通络。

生黄芪30g 党参15g 当归15g 丹参15g 熟地15g 仙灵脾9g 巴戟天12g 木瓜9g (豕希)莶草15g 鸡血藤20g 桂枝9g 桑寄生12g 独活9g 白芍20g 14贴

五诊(96年5月28日)：服药近2月，四肢麻木，已有好转，触觉较前灵敏，畏寒亦减，舌淡苔薄脉细弦。

原方 14贴

此后在原方基础上加减治疗一年，症状基本改善而停药。

 

[花香丁]

案28 沈×× 女 42岁 已婚

初诊：97年6月5日。

主诉：失眠焦虑，胃胀3年，加重1月。

现病史：失眠，甚则通宵难眠，早醒，心烦焦虑，食后胃胀，纳呆乏力，嗳气，二便自调。已停经3年半。

苔脉：舌淡苔薄腻，脉弦细。

实验室检查：胃镜：十二指肠球炎，慢性浅表性胃窦炎。

证属：肝胃不和，冲任不调，神明不安。

治宜：疏肝和胃，调理冲任，养心安神。

证型：不寐，胃脘胀(肝胃不和)。

西医诊断：1)神经衰弱；2)慢性胃炎、十二指肠球炎。

医嘱：调畅情志，饮食。

药方：柴胡12g 郁金12g 枳壳12g 制香附12g 炙升麻6g 炙甘草9g 淮小麦30g 大枣9g 丹参20g 炒枣仁15g 夜交藤30g 苁蓉15g 蒲公英15g 14贴

二诊(97年7月10日)：大便润下，夜寐改善，但仍入眠困难，胃脘作胀已减，时伴后枕疼痛，舌淡苔薄腻，脉细弦。

原方减蒲公英、升麻 28贴

三诊(97年12月2日)：4个月前服上方后症情已完全改善，并已停药。2天来稍感胃胀。苔薄脉细。

原方减蒲公英 炙升麻，加苏梗12g 28贴

 

[花香丁]

案29 袁× 男 15岁 未婚

初诊： 97年7月2日。

主诉：发作性头痛10个月，加重1月。

现病史：自96年9日起，患者出现突发性右眼面爆炸性疼痛，伴大汗，呕吐，意识清楚。96年9月24日EEG示：轻度异常，发作时间短暂，停止后无异常，以后平均每月发作1次，服用“得理多片”1#/日，仍有发作。近1月每周发作1次，尤以劳累后易发。现停服西药。顺产生育，但婴儿有头痛外伤史。发病前半年有头颈部外伤。近年夜盗汗。

苔脉：苔薄腻，舌淡红，脉弦。

实验室检查：头颅CT(-)。

证属：风阳扰动，瘀血阻络，痰浊上蒙。

治宜：平肝熄风，活血化瘀，化痰祛浊。

证型：痫证(风阳挟瘀)。

西医诊断：头痛型癫痫。

医嘱：情绪稳定，避免劳累，忌羊肉、酒、咖啡、可乐，少看电视；忌玩电子游戏机。

药方：天麻9g 钩藤15g 炙僵蚕9g 炙地龙9g 白芍30g 菖蒲9g 炙远志4。5g 莪术15g 铁落60g 生南星20g 全蝎粉2g 14贴

二诊(97年7月16日)：药后2周来癫痫未发，半夜盗汗已止，大便偏烂，脉弦苔薄腻。

原方加红花4。5g 14贴

三诊(97年7月30日)：癫痫未发，盗汗已除，大便质软，面部痤疮。脉弦细苔薄腻。

天麻9g 钩藤15g 炙僵蚕9g 炙地龙9g 白芍30g 菖蒲9g 炙远志4。5g 莪术15g 铁落60g 蒲公英30g 生山楂9g 仙灵脾9g 生米仁20g 生南星30g 全蝎粉2g 21贴

四诊(97年8月20日)：癫痫2个月未发，痤疮已消退，大便成形。脉弦细苔薄腻。证属风阳挟痰瘀。治以熄风平肝，活血化瘀。

原方 21贴

五诊(97年9月10日)：癫痫未发，余无不适，苔薄腻，脉弦细。

原方 21贴

此后的原方加减治疗至今，癫痫一直未发。

 

[花香丁]

案30 陆×× 男 77岁 已婚

初诊：96年8月7日。

主诉：步履艰难，四肢颤抖四年余。

现病史：4年前患者无明显诱因，逐渐出现步履艰难，双手足颤抖阵作，甚至跌仆，平素持杖勉行，反应迟钝，给予“复哆巴”治疗，仍无法行走，颤抖僵硬，胃纳不佳，大便秘结，数日不行，头脑内空洞感，眠差。

检查：BP：150/90mmHg。目前服“复多巴片”。

苔脉：舌暗苔薄黄腻，脉濡。

实验室检查：头颅CT：脑梗塞、脑萎缩。

证属：肝肾亏虚，虚风内动。

治宜：补益肝肾，息风和络。

证型：颤证(肝肾亏虚)。

西医诊断：震颤麻痹。

医嘱：避免劳累，情绪稳定，适当锻炼。

药方：山茱萸肉12g 生地12g 桑寄生12g 独活9g 炒杜仲12g 丹参30g 天麻9g 钩藤20g 当归15g 白芍30g 红花4。5g 生南星20g 全蝎粉2g 14贴

二诊(96年8月28日)：药后2周，晃四肢较前轻松，可持杖走走停停，胃纳欠佳，大便秘结，眠稍安，脉濡纳苔黄腻略化，舌薄紫暗。

原方加佛手9g 21贴

三诊(96年9月18日)：四肢较前续轻松，下肢无力，行走渐稳定，双上肢仍颤抖阵作，胃纳稍增，大便干结，隔日1行，脉濡细，苔黄腻略，舌紫暗。

山茱萸肉12g 生地12g 桑寄生12g 独活9g 杜仲12g 丹参30g 天麻9g 钩藤20g 佛手9g 陈皮9g 生山楂12g 炙鸡金9g 白芍30g 当归15g 生南星20g 全蝎粉2g 21贴

四诊(96年10月9日)：四肢颤抖僵硬较前改善，纳食进步，大便润下，隔日1行，夜寐多梦，畏光肢冷，头脑空洞感，反应较迟钝，舌紫暗苔厚腻，脉濡细。

原方 21贴

五诊(96年11月20日)：近因胆囊炎而行胆囊切除术，术后恢复较好。下肢无力，略颤抖僵硬，双手颤抖，行走及持物较前进步，大便偏干，每日1行，纳食可，眠渐安，舌暗苔薄腻，脉细弦。证属肝肾亏虚，肝风内动。治以补益肝肾，息风和络。

天麻9g 钩藤15g 炙僵蚕9g 丹参15g 白芍30g 菖蒲9g 炙远志4。5g 制川大黄4。5g 熟地9g 山茱萸肉12g 制首乌15g 生南星20g 全蝎2g 21贴

六诊(96年12月18日)：四肢无力，时颤抖，行走及持物如前，胃纳进步，大便自调，步履前冲已改善。眠安，舌略苔薄腻，脉细弦。

原方 21贴

七诊(97年1月8日)：四肢颤抖明显减轻，步履无前冲，能持杖外出，纳可，便调眠安，自行减少“复哆巴片”各服量，舌暗苔薄脉细。

复方 21贴

此后以前方为基础加减治疗1年半，患者不需持杖能外出散步，甚至步行前来就诊，能做一些家务劳动，如剥豆等，“复哆巴片”用维持量，症情稳定。