医案讨论(2)月经后期案

[悬壶先生]

唐某某，女，33岁，去年人流一次后，月经即停，经治疗后，年前三月均来月经，每次月经三天，量可。既往易晕车，十二指肠溃疡，胃和指肠处时有疼痛，年前经治疗好转。今年开年后月经逾期未至已快一月。现症：胃痛不适，饮食后感觉消化不好，舌淡苔薄白，舌尖部有裂纹数条，脉细而有紧象。

 

[悬壶先生]

患者曾云自己早产，听其母亲言产下时仅两斤余。

 

[白头翁]

第一印象考虑小建中
两个案都看来，尚需斟酌一二

 

[悬壶先生]

去年最初接诊时，确实吃过一段时间黄芪建中汤，能缓解疼痛，晕车和精力都稍好，但是再后来又出现了胃痛，月经始终未来，所以后来又调整过处方。

 

[薛东庆]

焦山栀，淡豆豉，杭白芍，二至，党参，香砂。
鸡血藤，丹皮，当归，熟地，炒麦芽。仙灵脾。

 

[悬壶先生]

谢谢东庆兄参与提供思路。

 

[薛东庆]

回复 6# 悬壶先生


不客气，我比你小多了。我是个80后。呵呵。

 

[却波渔翁]

黄芪建中汤加金铃子散、酌加乌贼骨

 

[悬壶先生]

所加味的是好思路！

 

[gqdxk]

第一感也是小建中汤，但是看了悬壶兄的回复，再仔细琢磨了一下，觉得此人病机比较复杂，先天不足兼以后天受损，气血阴阳俱虚并可能有瘀血内滞，应该考虑温经汤。

 

[悬壶先生]

先天不足兼以后天受损是很对的，此例也是去年经几次调整处方才走上治疗坦途，觉得比较有意思，才拿出来与朋友们分享。建中类处方确能缓解胃和十二指肠处疼痛，但久用脾胃反而不适，不能将月经化生出来，但是如果出现疼痛症状，还是可以吃两三付这个处方的。温经汤也用过，患者服用两三付药后脾胃就很不舒服。

 

[假大夫]

回复 11# 悬壶先生
不舒服和脾阳不足是否有关系？
中气不足生化不利，肝随脾陷，横斜中土
如果温补中土升木达郁加上温补肾精
不知路子对不对？
另外病人给我的感觉，虚的利害，药量上是否可以小而精一些？

 

[悬壶先生]

此例先后曾经用过黄芪建中汤、归脾汤、温经汤等处方，黄芪建中汤确有缓解溃疡疼痛及改善黑大便的作用，归脾汤初服数日也能缓解晕车症状，温经汤也曾经用过，因为自己化裁不当，两三剂后即胃胀难以消化饮食。所以后来考虑与脾阳不振，不能将饮食转化为精微物质有关，脉细虽主阴血虚，但导致阴血虚的根本原因在于脾阳不足。此例早产并仅重两斤余，先天不足是肯定的，脉有紧象与中焦虚寒有关，所以治疗在附子理中汤基础上加减，但是纯用刚燥对女性而言毕竟太过，又开干姜数百克，嘱其每次十多二十克与红糖熬水喝。年前按此法治疗，月经即连续三月均大致正常。开春以来，肝木生发，下吸肾水，化生经血之源不足，故月经又停，并出现在一楼所述症状。还有一个症状漏说了，患者开春后有头顶痛的症状，加吴茱萸，考虑其先天因素加葫芦巴、菟丝子。因此处方为：
制附片20g红参10g炒白术20g干姜15g吴茱萸4g葫芦巴8g菟丝子15g高良姜10g炙甘草5g
继续配合饮用干姜红糖水，一周后月经又行，经量与天数与年前相似。患者盛赞干姜红糖水饮用后各方面感觉甚好，因有段时间停服，只服中药，感觉效果要差些。
此例也是迭经治疗，最后治法才稳定下来的，并非自己水平高过楼上各位，黄芪建中汤偶尔还是需要运用上去，发现对溃疡确实有好处。经患者服药后反应，猜测可能与白芍、饴糖偏于阴柔有关，所以后来才想到用红糖以资化源。此例经观察舌下络脉，发现瘀滞不甚，所以以温通为主。

 

[白头翁]

建中、理中虽都可温中，药力轻重大有不同，学习
建中汤又有大、小之分，若以大建中加味也许更贴近些

 

[悬壶先生]

大建中看来很对证，可以给患者服用一段时间看看。

 

[杏林隐叟]

经水后期者皆血寒故，若后期而多则血寒而有余，后期而来少则血寒而不足。此唐某为不足之证，不足是因肾虚故，真火虚衰而血寒，肾气虚则难以升腾，气不升则脾胃难以运化，因脾胃之气皆生于肾，无肾之水气则胃之气不能腾，无肾之火气则脾之气不能化。惟有肾中水炎二气旺则脾胃之气升腾而不降也。方宜：熟地30克，炒白芍20克，酒当归13克，川芎15克，川六汗15克，北柴胡10克，肉桂10克，炒浙白30克，巴戟天30克，杞子20克，人参15克，黄芪30克，茜草30克，香附子13克，菟丝子30克，陈皮10克。

 

[悬壶先生]

谢谢先生赐教！

 

[whlhk]

经期延后，要仔细分析原因，大致虚实两端。虚者以肝脾肾虚多见，实者以气滞，寒凝，血瘀为常见。辩明之后则各有专方。我在临床常以六味地黄汤合逍遥丸(作汤)拟方(我简称六位逍遥汤)，酌加乌药，鸡内金，益母草，川牛膝等，能够收到较好的疗效。此例有胃脘痛，我意先用香砂六君子汤治胃，然后用上法调治，供参考。

 

[悬壶先生]

谢谢介绍临床心得，一个帖子能够交流到大家的临床经验，就很好了。

 

[薛东庆]

这样的讨论能互相提高。有很有好处。