一、一般情况:
性别：女
年龄：22
职业： 文员
婚否：未
身高 ： 155
体重 ：46kg
胖瘦：中等
面色：说不准
籍贯： 四川 ，最近至西安，水土略不服
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？不出汗，头昏，右边嘴巴里延胃经方向起了一溜水泡，吃饭张嘴痛，半边脸肿了。
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？来西安之后又过两次，第一次吃了桑葚好了，第二次正好回四川，找老家的医生看病，开了六味地黄汤加减，一幅愈，大约是在大前天，看见有人卖桑葚，比较便宜，就买了一斤，晚上海吃，然后第二天嘴里就烂了，一天比一天严重，之前胃也不太好，饭量越来越小
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？ 高眼压，吃中药调好的。
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
不信西医了
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况. 无
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等. 内向
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否? 不出汗啊，有时吹点风就难受，喉咙那里热乎乎的，扁桃好像也肿了，昨晚用生姜泡脚，今天在大太阳下走都没出汗 3、头痛,头晕? 头痛且晕， 就是额头那一块痛
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否? 乏力
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉? 现两天一次
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少? 饭量小， 胃不舒服，就是吃桑葚之后，水越喝越渴好像
7、胸闷,心悸,气短与否?三者都有
8、耳聋?鼻塞?
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡? 还好
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认) 偏黄 MS
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期?多少? 量、质?
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭? 有
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？
七、其他需要补充的情况？
性别：女
年龄：22
职业： 文员
婚否：未
身高 ： 155
体重 ：46kg
胖瘦：中等
面色：说不准
籍贯： 四川 ，最近至西安，水土略不服
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？不出汗，头昏，右边嘴巴里延胃经方向起了一溜水泡，吃饭张嘴痛，半边脸肿了。
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？来西安之后又过两次，第一次吃了桑葚好了，第二次正好回四川，找老家的医生看病，开了六味地黄汤加减，一幅愈，大约是在大前天，看见有人卖桑葚，比较便宜，就买了一斤，晚上海吃，然后第二天嘴里就烂了，一天比一天严重，之前胃也不太好，饭量越来越小
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？ 高眼压，吃中药调好的。
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
不信西医了
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况. 无
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等. 内向
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否? 不出汗啊，有时吹点风就难受，喉咙那里热乎乎的，扁桃好像也肿了，昨晚用生姜泡脚，今天在大太阳下走都没出汗 3、头痛,头晕? 头痛且晕， 就是额头那一块痛
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否? 乏力
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉? 现两天一次
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少? 饭量小， 胃不舒服，就是吃桑葚之后，水越喝越渴好像
7、胸闷,心悸,气短与否?三者都有
8、耳聋?鼻塞?
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡? 还好
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认) 偏黄 MS
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期?多少? 量、质?
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭? 有
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？
七、其他需要补充的情况？
