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- 2012/05/17
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姓名：XX 性别：男 年龄：23 职业：暂无 婚否：否
身高 ：166 体重 ：55 胖瘦：中等 面色：有点暗 籍贯：江西吉安 联系Q531185146
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
：有点怕冷易出汗 出汗后特怕吹风 咽喉不适 头晕，头痛，胸和胸口闷，有时痛，两肋下面有时会痛。腰酸痛 颈背酸痛 膝盖乏力 尿频 有点尿无力 小便黄 肚脐附近按痛 下腹两边有时痛 大便偏黑(有不消化的菜叶)每天早上五点多拉。 晚上睡觉盖被子热，并出大量 打湿枕头，
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
一个半月前咽喉不舒服吃了些中成药 然后胃嗳气了 吃了点胃药 还是不舒服就去医院检查 开了些胃药 吃后 开始盗汗 乏力 全身酸痛 然后做B超 尿检 出现尿蛋白2+ 尿潜血3+ 有肾多发性小结石 住院治疗20天 打了疏血通 氨曲南 潘多。并服用金水宝胶囊 肾炎安胶囊 灵芝北芪片 血尿安胶囊 一个星期前出院 人变的稍微有力气 盗汗减轻。
然后看中医 给出方子 车前草30 白茅根15 金钱草15 薏苡仁30 蝉蜕8 枳实9 换牛膝9 海金沙(包)15 莱菔子30 鸡内金9 甘草5
服用后盗汗加重 。
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
慢性糜烂性胃炎 慢性咽炎 尿蛋白2+ 尿潜血3+(血红细胞形态分析是结石引起) 右肾多发性小结石 最大颗7.6*6MM
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.没有
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等. 抽了大概4 5年烟 11年戒掉 基本不喝酒 喜欢吃橘子橙子 辣 稍咸
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等. 偏内向 性急 最近暴躁
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
有点怕冷
2、 出汗:部位 额头凉 全身都出。。 时间早晚 晚上睡觉 量多少 打湿衣服和枕头 手心足心出汗 手心一点点 脚不出 发烧否 偶尔出现低烧
3、头痛,头晕?
整个人呆呆的反应慢 头晕 有时头痛
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
膝盖 小腿比较乏力 腰背酸痛 易犯困
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
小便黄 有时茶色 次数多 大便每天早上5点多一次 (最近服中药有点不规律)
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
胃口好，喜欢吃橘子橙子 辣 稍咸(最近吃得清淡) 喝凉水胃不舒服 胃偶尔会痛 口干 喝很多水
7、胸闷,心悸,气短与否?
胸闷 很少出现心悸 气短 心口有时会痛
8、耳聋?鼻塞?
很安静的地方耳鸣 (蝉叫声) 有时会突然鼻塞 流点鼻涕过几分钟就好了。
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
失眠 多梦 易惊醒
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
正常 最近手脚老爆几个小红点点(不知道是不是中药排毒)
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
偏红 有点宽厚 舌苔白前面薄 后面厚 舌根有小红点
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
80次左右 有力
身高 ：166 体重 ：55 胖瘦：中等 面色：有点暗 籍贯：江西吉安 联系Q531185146
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
：有点怕冷易出汗 出汗后特怕吹风 咽喉不适 头晕，头痛，胸和胸口闷，有时痛，两肋下面有时会痛。腰酸痛 颈背酸痛 膝盖乏力 尿频 有点尿无力 小便黄 肚脐附近按痛 下腹两边有时痛 大便偏黑(有不消化的菜叶)每天早上五点多拉。 晚上睡觉盖被子热，并出大量 打湿枕头，
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
一个半月前咽喉不舒服吃了些中成药 然后胃嗳气了 吃了点胃药 还是不舒服就去医院检查 开了些胃药 吃后 开始盗汗 乏力 全身酸痛 然后做B超 尿检 出现尿蛋白2+ 尿潜血3+ 有肾多发性小结石 住院治疗20天 打了疏血通 氨曲南 潘多。并服用金水宝胶囊 肾炎安胶囊 灵芝北芪片 血尿安胶囊 一个星期前出院 人变的稍微有力气 盗汗减轻。
然后看中医 给出方子 车前草30 白茅根15 金钱草15 薏苡仁30 蝉蜕8 枳实9 换牛膝9 海金沙(包)15 莱菔子30 鸡内金9 甘草5
服用后盗汗加重 。
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
慢性糜烂性胃炎 慢性咽炎 尿蛋白2+ 尿潜血3+(血红细胞形态分析是结石引起) 右肾多发性小结石 最大颗7.6*6MM
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.没有
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等. 抽了大概4 5年烟 11年戒掉 基本不喝酒 喜欢吃橘子橙子 辣 稍咸
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等. 偏内向 性急 最近暴躁
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
有点怕冷
2、 出汗:部位 额头凉 全身都出。。 时间早晚 晚上睡觉 量多少 打湿衣服和枕头 手心足心出汗 手心一点点 脚不出 发烧否 偶尔出现低烧
3、头痛,头晕?
整个人呆呆的反应慢 头晕 有时头痛
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
膝盖 小腿比较乏力 腰背酸痛 易犯困
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
小便黄 有时茶色 次数多 大便每天早上5点多一次 (最近服中药有点不规律)
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
胃口好，喜欢吃橘子橙子 辣 稍咸(最近吃得清淡) 喝凉水胃不舒服 胃偶尔会痛 口干 喝很多水
7、胸闷,心悸,气短与否?
胸闷 很少出现心悸 气短 心口有时会痛
8、耳聋?鼻塞?
很安静的地方耳鸣 (蝉叫声) 有时会突然鼻塞 流点鼻涕过几分钟就好了。
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
失眠 多梦 易惊醒
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
正常 最近手脚老爆几个小红点点(不知道是不是中药排毒)
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
偏红 有点宽厚 舌苔白前面薄 后面厚 舌根有小红点
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
80次左右 有力
