王孟英匡谬案选评

[八月惊雷]

评析识病不精,动辄得咎。不为病伤,反为药害,乃古今医者一大撼事。清代名医王孟英医术高超,卓尔不群,以辨证准确、处方慰贴、收效快捷闻世。《王孟英医案》一书中,纠偏匡谬例十有七八,往往出奇制胜,力挽沉疴。拜读先生“天下之病,千变万化,原无一定之治。……执死方以治活病,岂非造孽无穷”[1](本文引证原证,均摘录《王孟英医案》),愤世嫉俗之情跃然纸上。今择其中数案,浅析如下。

1小柴胡汤误案

《卷一·外感》篇姚老夫人,年逾花甲,患感两月,医皆束手。延孟英诊时,身不能转侧,水饮不能下咽,声音不出,便溺不通。阅前服诸方,小柴胡方最多。医者执和解之法,谓不涉汗吐下之险,稳当;病家见参、柴并用,谓补正祛邪,两全其美,为上策。孟英以为小柴胡乃和解少阳传经伤寒剂,不可概和各经各气之各病。酷暑之际,徒使参、柴升提,执邪上逆,致一身治节无以清肃下行;而姜枣腻湿浊于中焦,令运化枢机失灌溉之布。和解愈进,气机愈窒,津液愈干,终致气结津枯,英雄无用武之地矣。应病家恳求,疏甘凉清润之方,嘱其不限时刻,不计多寡,频饲渗入喉间。初一日仅灌一小杯,旬余才服小半剂。众人见病势之危、转机之难,旁生议论。孟英力排众议,坚守不移。曰:无恐也,水到渠成,谷食安而津液充。果然,粥食渐加,得日向愈,计日已将进两月。
孟英治病,详辨缕析。针砭套用小柴胡之流弊,上述洋洋洒洒,尖锐精辟。一方有一方方证,小柴胡和解半表半里,太阳之表征,阳明之里热,皆不相宜。《成方切用》指出:“不分阴阳表里,概用此方参投之,以为平稳,杀人多矣,不独峻剂”。[2]此例经绝老妪,体禀阴气自半,炎暑邪热已戕伐气阴,滥用小柴胡,更以药助邪,遂津涸胃败,上则杳不纳谷,下则二便不通,酿成关格。类似叶天士所谓“下渴上结”,濒临危笃。若赖草木之剂,阴津难以速生。只能假以时日,甘守津还。同为守方,孟英基于成竹在胸,滋充化源,坚持不辍,俟津气缓缓来复,可见扶胃气之重要,有一分胃气,便有一分生机。而前医为和法掣肘,呆守和解以为中庸,忽略因时因人因证,方证不合,自然事与愿违,两者大相径庭。病程中,患者五十日未更衣,周围为骇,非仪喋喋。孟英镇静自若,谓久不纳谷,无物以供荡涤,谷充津回大便自解,胆识过人。后用补益气血尚不能下,妙加蟑螂一对,热服即行,堪称神奇。再如治妇人热入血室,医者动辄亦用小柴胡,视之为热入血室专方,此等不明因证,不分类图治,难免贻害。孟英遇之,常叹:“病药也”,“执死书以困活人”。后学者不可不戒。

 

[八月惊雷]

2生化汤误案

卷二翁氏,娩后发热,前医发散,后医主生化汤加减,病益剧。请孟英诊之,脉软滑微数,曰:素体阴亏,热自内生;新产血去,是以发热。惟谵妄昏瞀,最是吓医之证。渴喜热饮,宛似虚寒之据,宜劫风寒而表散,疑瘀血以攻通,帖帖炮姜,人人桃、桂,阴愈受劫,病乃日加。幸痰饮内盛津液未至涸竭。予蠲饮六神汤去橘半,加西洋参、生地、花粉、竹茹、知母、生白芍为剂,数日而瘳。
产后多虚多瘀,但不尽然。治疗务必掌握勿拘于产后,亦勿忘于产后的原则,因人而异。生化汤化瘀生新,以产后第一方著称,民间誉之,有病能治,无病能防。凡恶露不畅、腹痛拒按、畏寒脉涩者适。不审虚实寒热、有瘀无瘀,任意夸大其运用范围,产后必用,是观念上存在误区。孟英晓之利弊:“体寒者固为妙法,若内热之人,或兼温热之气者,而一概投之,骤则变证峰起,缓则辱损渐成”。该案隶属产后发热,伤食、劳倦、蒸乳、外感、血虚、瘀血、邪毒入侵等诸般原因,均可致病。前医惑于外感,先违产后三禁,表散耗津;后者显然未弄清恶露、腹痛及苔脉状况,径投温通,两犯虚虚之戒。孟英抓住脉象,突出本质,寥寥数语,道破症结。援引沈尧封《女氏辑要》:谵狂恶露似通者是觉痰迷[3],以六神汤(半夏曲、橘红、胆星、石菖蒲、茯神、旋复花)出入,迅获捷效,继以益气育阴收功。几例产后发热,同因误服生化汤而趋重热炽,孟英重视基础病,或辨为胎前伏暑,宗犀角地黄汤清解;或判定暑温外袭,予辛寒重剂白虎汤,顿挫热势,促病逆转,效果悬殊,总以脉证为凭。“一味盲从产后宜温”、“产后首必通瘀”,必然变证丛生。令人当引以为鉴。

 

[八月惊雷]

3白虎汤误案

卷一朱某,年过花甲,患感于季冬。始服温散,苔色转黑。即投白虎,胸胁大通,面赤不眠,口干气逆,音低神惫,溺赤便溏,医者俱云不治。孟英切脉,虚数而弦,是真阴素乏,痰多气郁。分析:自夏徂冬,亢旱已极,所伏之邪,无非燥热,稍一温散,火即燎原。一旦黑苔,即投白虎,而不知其枢机窒滞,气道不舒,且阴液耗伤,亦非白虎所能胜任。予沙参、苇茎、竹茹、冬瓜子、丝瓜络展气开痰;苁蓉、当归、紫石英、冬虫夏草潜阳镇逆。复杯即减,旬日而痊。
孟英经验:“热愈久而液愈涸,药愈乱而病愈深。”本例医者杂治,忽温忽清,一误再误。经先生剖析,则病因病机豁然开朗。误后变证面红苔黑,口干溺赤,俨然类白虎证。此类证候,血虚及脾虚发热、阴虚格阳等都能导致。论白虎汤证,形证俱实;而类白虎证或为纯虚,或虚中挟实,本虚为真象。所以,一脉大有力,一脉大而虚,重按无力,迥然不同。此外,渴饮与否,苔舌干润程度,种种形迹可辨。关键在于四诊资料是否搜集齐全。孟英明示:“病机变幻,理必合参,从脉形、兼证并究,则真假寒热,昭昭若揭”。另外处方治虚远攻,培本而不失灵动。正如陆士谔辑案时所赞:“用药灵活,运枢机、通经络”。而先生比喻形象:“量体裁衣为用药之首务”。药贵对证,合证才是良方。与证不符,即便良方亦与人无益。如白虎汤治阳明气分燥热最佳,孟英用之得心应手。曾治一孕妇冬罹咳嗽,嗽则鼻衄为唾,憎寒乍热,口渴头痛,右脉洪数,授白虎合葱豉汤而瘳。或问隆冬何以用白虎。孟英曰:“脉证如是,当用是剂”。但《本草》石膏条下警告:血虚胃弱者禁。因此,本例下焦阴虚、浮阳上越,阴血不足且脾虚便溏,用之则既不能络阴敛阳以治本,又不能清除浮热以顾标,无怪寒遏气机,病深几殆了。

 

[八月惊雷]

4四神丸治误

卷一记载,一人患晨泄有年,累治不应,春间尤甚。孟英按其脉曰:“汝虽苦泄,而泻后反觉舒畅乎?”曰:“诚然。苟不泄泻,又胀闷减食矣。而服四神,桂、附之药,其泻必加,此何故也?”曰:“此非温升补涩之证,乃肝强脾弱,木土相凌。”处一方令其常服,数帖即安,后竟无恙。方用白术、苡仁、黄连、枳实、桂枝、木瓜、芍药、白蒺藜、橘皮而已。
孟英临证一贯注重澄源而流自洁,议病然后议药;要古为今用,而不为古囿。由于善取他人之长,又善于借鉴和吸取反面教训,以致技艺日臻提高。晨泄、久泄前人多拟久病入肾,习用四神丸。其实,新病未必皆实,久病未必皆虚。四神丸治肾泻切证,治它泄则谬。前医不辨虚实,温补壅塞,为其失之一;不思易方,处理呆板,为其失之二。治泻,温、清、消、补、升、涩、燥、利、疏,可立多法,择方符合控制病情较难。全案短短百字,足见先生诊疗严谨。从指下分明,到进一步了解病重季节、泄泻特点、用药反映,充分体现孟英极其看重四诊,不疏漏任何疑点。“泻后反快”、“不泻又满”、“用四神为甚”,都是识证要点,直中肯綮。先生临证之经验丰富、老到,可见一斑。拟方平淡、简单,却融肝脾两调、寒热并用、敛散相济、消补兼施为一体,面面俱到,故适合复杂之顽证。

 

[juedikuangke]

王孟英的医案我倒是有一本，不过没看，放着那，这回看几个倒是颇具收获，什么时候找出来学习学习。