悬壶先生再论方剂

[悬壶先生]

呵呵，真的全是思考之后的结果，水平很高啊，真有想去拜师的冲动

我自己都想去拜师再学学，哪敢带学生哦

 

[悬壶先生]

五、清暑益气汤(四)
还有一例2011年8月治疗的，印象也比较深刻。
患者江某，女，34岁。闭经半年，时常胃胀胃痛，脘痞纳呆，便干燥，2、3日一解。体型中等，一双肉手。其母亲及姐姐均在我处看病，均属于夹痰的体型及脉象。面色夹鼻略显青灰而余处大致正常，头发泛黄，问之未尝染过头发。患者舌体偏大，舌质淡红，苔黄腻，中后部有剥落苔，前部舌尖有少许裂纹。除左手尺脉弱，余脉濡滑。
先以柴胡温胆汤合补脾阴祛痰湿之法治疗：
柴胡10g 陈皮8g 法夏12g 茯苓15g 枳壳8g 竹茹8g 桔梗10g 杏仁15g 白蔻12g 苡仁10g移山参5g 炒白术15g 扁豆30g 芦根15g 生二芽各15g
患者服药时断时续，坚持不太好，服药后胃部症状逐渐消除，大便1-2日能解一次，大致成型、爽快。后来患者因为工作忙碌，一是吃药更坚持得不好，二是经常晚上十一点左右才下班，不仅工作压力大，而且劳累后神疲乏力。来复诊时，我严肃正告患者，如果再不坚持服药，加之你工作劳累，短期内能来月经的希望很渺茫。我也将这个意见转达给了患者的母亲和姐姐。此事后患者坚持治疗，在上方的基础上加减调整，又坚持吃了有半月。
患者于8月27日又来复诊，腻苔已薄，中后部剥落及舌尖裂纹仍有，脉右寸、左尺偏弱，余脉濡滑而缓。以东垣清暑益气汤合金水六君煎加味：
升麻6g 柴胡10g 葛根12g 黄芪15g 当归10g 红参10g 炒白术15g 青皮6g 陈皮8g 法夏12g 茯苓15g 枳壳8g 竹茹8g 苍术12g 黄柏6g 麦冬12g 五味子5g 熟地15g 白芥子6g 鹿角霜15g 神曲10g 丹参15g
嘱患者配服两剂，如无不适可再服三剂。患者于9月2日来复诊，据言公司会餐，吃生冷如生鱼片后胃胀胃痛，大便粘滞不爽。我以首诊处方去芦根、加黄连3g、广木香6g、焦楂10g治疗。当晚患者姐姐来电话告之患者时隔八月后来月经，颜色正常，经量合适，患者激动异常。并问上午所开处方能否继续服用。我说可以，月经完后一定要再来复诊。
此例患者月经来两三月后又停，后找另外一位医生治疗，给予阿胶、鹿角胶之类峻补，来两三月后又停经。辗转治疗多处，月经始终不来。今年又来我处治疗，考虑湿热闭入血分，以三甲散为主治疗，后又防升阳散火汤合温胆汤化裁，全身发出很多湿疹，以手臂和左侧为甚。后期应以甘淡实脾为主要治疗方向，冬季脾胃强健，痰湿褪去，加补肝肾之品，或许能收全功。大龄女青年而未谈朋友、成婚者，如属痰湿体质，而又肝肾不足闭经者，治疗相当困难，患者坚持不下来，医生也只能望洋兴叹。

 

[悬壶先生]

本帖最后由 悬壶先生 于 2013-8-23 11:05 编辑

五、清暑益气汤(五)
后来我发现，此方在妇科方面用起来，疗效还颇好。最近治疗一例患者左某某，女，29岁。患者常感觉有气在体内乱串，两肋经常胀痛，小腹经常坠胀；容易疲倦、口干、汗多；月经推迟已经半月。舌淡红苔黄腻，中后部为甚，脉洪而不耐重按，沉取濡软无力。既往患者气乱串，两肋、小腹胀，用升阳益胃汤即愈；小腹疼痛，检查为慢性盆腔疼痛综合征，以三甲散合温胆汤加人参、白术即愈。刻诊为暑热暑湿为患，耗气伤阴，脾胃不足，肺金亦虚，所以肾水不足，导致月经延后。以清暑益气汤加藿香、厚朴治之：
升麻12g 葛根20g 黄芪25g 当归10g 红参12g 炒白术20g 青皮10g 陈皮12g 苍术20g 黄柏10g 麦冬25g 五味子10g神曲20g 泽泻15g藿香15g 厚朴10g 生甘草6g
此药在药店代煎，所以剂量稍大，相当于自己熬两天的量。给予患者三剂，两剂月经即至，口干、疲倦、汗多均愈，胀气等症状亦消失，复诊时欣喜异常。
还有一例是2011年夏季治疗的妇科病。侯某某，女，33岁。耳鸣、白带多而黄，大便稀，解起来不爽快；疲乏、腿软、汗多、口干。舌淡苔中厚腻，脉两寸尺弱，两关濡滑无力。体胖，既往月经量少，白带多，去岁冬天六脉沉细无力，以阿胶、鹿角胶、龟胶等浓浊之味塞住白带。素体不足，暑火刑金，金不生水，湿浊下陷，用东垣清暑益气汤合温胆汤：
升麻6g、柴胡6g、葛根10g、黄芪10g、当归5g、人参5g、白术12g、苍术12g、黄柏8g、泽泻10g、青皮6g、陈皮8g、法夏12g、茯苓15g、枳壳6g、竹茹6g、神曲10g、麦冬12g、五味子5g
患者亦服两三剂即白带正常，疲乏、腿软、汗多、口干诸症皆愈。

 

[悬壶先生]

整理了一下，发现清暑益气汤的验案还不少呐。

 

[走着走着]

老师写的极好，学习

 

[悬壶先生]

走着走着 发表于 2013-8-24 10:42
老师写的极好，学习

方药层面的东西，算不上极好，算是入门学习的材料。

 

[悬壶先生]

五、清暑益气汤(六)
清暑益气汤这两年我使用很频繁，验案颇多，不再一一分类了，兹录现在有记录和印象的医案如下：
1、2011年8月治疗张某，男，50岁。患者泸州人氏，体形偏瘦，乏力，两腿尤甚、精神不振，汗多、口干。虽常服人参而乏效，遍求当地名医，服药甚多亦无效。经朋友推荐到成都求我治疗。舌红有裂纹，舌中有腻苔。脉细无力。以东垣清暑益气汤加苏梗、藿梗：
升麻6g、葛根10g、黄芪10g、当归5g、人参5g、白术12g、苍术12g、黄柏8g、泽泻10g、青皮6g、陈皮6g、神曲10g、麦冬12g、五味子5g、藿梗10g、苏梗10g 3剂
服药即效，大喜过望。嘱带处方回泸州慢慢服用，有不舒适症状再来调整处方。
此例素体气阴不足，夹有湿热，因舌苔腻，故加重祛湿，用柔和的苏梗、藿梗加入清暑益气汤中，服之即效。
2、2012年夏季治疗罗某某，男，41岁，既往勃起不佳，经我治之而愈，至夏季最热时，口干、汗多、疲倦，勃起不佳，房事时间不长，一两分钟即泄，又来我处求诊，见其舌红苔腻略灰，脉濡，沉取略弦。治以清暑益气汤稍加白芍：
升麻6g、葛根10g、黄芪10g、当归5g、人参5g、白术12g、苍术12g、黄柏8g、泽泻10g、青皮6g、陈皮6g、神曲10g、麦冬12g、五味子5g、白芍10g、炙甘草3g 3剂
患者服药一剂即口干、疲倦、汗多缓解，服药二剂同房即有10分钟以上，三剂服完来复诊，嘱其暂节房事，待完全恢复后再行房事，二诊加枳壳6g，三诊脉弦减，去白芍、枳壳、甘草加砂仁10g，加强祛湿并收纳元气。
此例因熟悉患者体质，时当暑令，见口干、汗多、疲倦三症，故抛弃补肾之法，直接从气阴不足夹湿热考虑，取法清暑益气汤而取效。
3、今年夏季治疗何某，男，25岁，极度疲倦来求诊，询之口干、汗多，舌淡红苔腻黄白相间，脉沉取濡而软。考虑气阴两伤，夹有湿热，而脉极沉，阳气升发不足。故清暑益气汤多用升麻、葛根，加藿香，去甘草：
升麻10g、葛根20g、黄芪10g、当归5g、人参8g、白术15g、苍术12g、黄柏6g、泽泻10g、青皮6g、陈皮6g、神曲10g、麦冬12g、五味子5g、藿香15g
后据患者反馈，此方服药一次，则疲倦大减，口干，汗多亦减，叹为神剂。
此例比较简单，属于典型伤暑的表现，故稍事调整，即可取效。

 

[悬壶先生]

五、清暑益气汤(七)
4、今年治疗一例男科疾病患者殷某某，男，26岁，体型偏瘦，以脸为著，唇暗。以小腹胀痛为主，大便时常稀溏，勃起不佳、早泄。舌淡暗苔白腻，左脉不足，右脉弦。春季来诊，从气虚湿滞考虑，以升阳益胃汤为主化裁，左脉渐出，大便渐好，勃起改善。但小腹胀痛始终不能痊愈，时轻时重，我亦为此极为头疼。入夏季，忽一日来诊，诉口干、汗多、疲倦，大便溏滞不爽，反酸。舌苔厚腻胜于往昔，而脉两手皆弦。从清暑益气汤合左金丸治疗：
升麻8g、葛根15g、黄芪15g、当归6g、人参8g、白术15g、苍术15g、黄柏8g、泽泻10g、青皮8g、陈皮8g、神曲10g、麦冬15g、五味子8g、黄连3g、吴茱萸1g 3剂
不意患者服药三剂，舌苔褪掉大半，口干、汗多、疲倦均减，大便爽快，稍不成形，反酸亦减。最神奇的是小腹胀痛去掉一大半。前方再进三剂，舌苔褪得干干净净，据言小腹胀痛约去百分之八十，只是大便仍不太成型。直接将处方改为养脾阴治法：
白参8g、炒白术15g、茯苓15g、扁豆30g、莲米20g、山药20g、炒苡仁12g、芦根20g、生谷芽20g、桔梗10g、白芍12g、生甘草4g 3剂
患者服完此方，半年的小腹胀痛即消失，大便成型。
此例目前还在治疗，从患者体质而言，必有阴虚，但是前面治疗过程中，确实忽视了直接补阴这一点。因限于固定思维，总想脾阳足，湿气去再养脾阴，必至气阴两伤之证明显，才着手解决。而患者阴损不复，湿邪也难去。此案确实让我深思。
5、曾某某，男，25岁，亦是以前列腺综合征导致小腹胀痛为主，体型也是偏瘦，舌体稍大，舌苔厚腻，两手脉弦。诸方治疗无效，后干脆用清暑益气汤合温胆汤而缓解。所以，体型偏瘦而两手脉弦的男科病患者，如通常方法无效时，可以考虑用清暑益气汤或养脾阴之法，待气阴渐复，湿邪渐去，或可取效。

 

[悬壶先生]

五、清暑益气汤(八)
6、王某，女，35岁。前两周患感冒，咳嗽、嗓子痛，无痰，胸闷。服药两周，片效皆无，求治于我处。患者汗多、口干、疲倦。大便尚可，小便比平时热一些。检视嗓子确实偏红。舌淡红苔腻，脉濡缓，沉取略带弦象。翻阅患者以前常服的处方，医生确实常开黄芪、人参、黄精、枸杞、菟丝子之类补气养阴之品。可以推断患者平常确实是气阴两虚的体质，从舌脉及咳嗽、嗓子痛、咽喉红来看，上焦闭的有湿热。而无痰，说明上焦湿热为主，尚未完全凝痰。所以治疗方案，以清暑益气汤为主，合以《温病条辨》上焦篇中宣痹汤，因此方已有通草之利，故去前方中之泽泻，而清暑益气汤中炙甘草用生甘草代替：
升麻6g、葛根12g、黄芪10g、当归5g、人参6g、白术12g、苍术12g、黄柏6g、青皮8g、陈皮8g、神曲10g、麦冬12g、五味子6g、通草8g、淡豆豉8g、郁金8g、射干8g、枇杷叶8g 生甘草3g 3剂
处方是大了点，好在思路清楚，患者服之即效，诸症大减，唯余嗓子痒，上方去上焦宣痹汤，加蝉衣4g、僵蚕8g。
7、肖某某，女，20岁。患者咳嗽一周来诊，诉口干、汗多、疲倦，咳嗽痰黄，易咯出。体型偏瘦，面色和皮肤皆白。据其母亲讲，患者从小体质不好，经常感冒。纳差，月经量时多时少，月经有血块。大小便尚调。舌淡红苔腻黄白相间，脉寸关濡滑，两关显著，两尺弱。考虑补脾胃生肺金，补肺金生肾水，佐以化痰祛湿。用清暑益气汤去甘草加冬瓜仁：
升麻6g、葛根12g、黄芪10g、当归5g、人参6g、白术12g、苍术12g、黄柏6g、青皮8g、陈皮8g、泽泻10g、神曲10g、麦冬12g、五味子6g、冬瓜仁20g 3剂
患者服完三剂，咳嗽、疲倦稍可，汗稍减，纳差无变化，而口极干，喜冷饮。舌苔变化不明显，而两关脉仍大，两尺仍弱。恍然而悟此乃玉女煎证，乃加苍术，取白虎加苍术汤意；加人参、麦冬取生脉散意；加二陈汤取金水六君煎意：
苍术12g、知母20g、生石膏20g、熟地30g、怀牛膝12g、白参8g、麦冬15g、五味子10g陈皮8g、法夏12g、茯苓15g 、瓜壳10g 3剂
患者服完，咳嗽、口干、汗多、疲倦大减，纳稍可。前方去二陈、苍术换为炒白术、，合三香汤化裁：
知母10g、生石膏10g、熟地30g、怀牛膝12g、白参8g、麦冬15g、五味子10g、炒白术12g、郁金10g、淡豆豉10g、降香8g、枳壳5g、瓜壳10g 3剂
此方还在服用过程中，尚无反馈。
临床发现，见口干、汗多、疲倦，尺脉不甚虚者，可考虑清暑益气汤。如口干重，尺脉极弱者，从玉女煎考虑比较合理。

 

[升陷汤专家]

舌淡红苔腻，但是舌苔结的松浮， 怎么个情况？

 

[悬壶先生]

升陷汤专家 发表于 2013-8-25 22:38
舌淡红苔腻，但是舌苔结的松浮， 怎么个情况？

松浮是相对于致密而言的，一般舌苔见颗粒偏大，堆砌排列较松散。这种舌苔容易化掉。

 

[悬壶先生]

五、清暑益气汤(九)
此方是极好用的方剂之一，很久之前我就知道有这么一个方子，最初是背王孟英的清暑益气汤时，就知道李东垣也有一张同名的方子。但是王氏的清暑益气汤基本没用过，而东垣的清暑益气汤是在学习了山西朱进忠老的经验后开始使用的。临床主要把握口干、汗多、疲倦这三个典型的症状，最好同时见的，用之疗效较好。但是最好应参之舌脉，舌苔一般应腻，但是不能结的太紧，结得太紧的，以湿热为主，方中补气养阴及五味子之收敛，会使患者迅速化热而变证百出。脉象一般偏缓或无力，也有细缓无力的情况，兼见濡脉的多，也有洪大但是沉取不足的。总之不可但凭脉象一个指征来辨证，因湿热之脉，脉无定体。必须结合舌象、症状来综合考虑，符合气阴两伤夹有湿热，用之效果才好。但是夏季或长夏，见口干、汗多、疲倦三症，确实多可用东垣清暑益气汤，但是需要与玉女煎、生脉散证相鉴别。玉女煎脉象是上盛下虚的，而且口干程度甚于清暑益气汤证；而生脉散证虽然也见此三症，但一般舌苔不腻，不难区分。
此方的剂量，一般不宜重用。因为治法较复杂，如果药量较大，多会出现按下葫芦浮起瓢的情况。我只用过一例重剂使用此方的情况，因该患者一直需要吃大剂量的黄芪类处方如补中益气汤一类的，才能缓解疲倦，减小子宫肌瘤。所以见清暑益气汤证时，也是重剂使用。观东垣提供的处方剂量，一次煮散不过几钱，所以一般情况下，轻剂使用效果较好。有兴趣的朋友可以去查一下《脾胃论》中此方的使用剂量。
最后需要提及的，此方是气阴两伤夹湿热的治法，但是去掉黄芪，即可看作阴虚夹湿热的治法，临床阴虚夹湿热最难着手，东垣其实是给我们提供了思路的。

 

[淮岸老人]

呵呵读书破万卷下笔如有神。

 

[淮岸老人]

一、温胆汤(一)
温胆汤是一个很常用的处方，现代甚至有些专门研究此方的小书问世。比如中国中医药出版社的

呵呵，不管什么汤，对症就好，是药三分毒，滥用无宜。

 

[悬壶先生]

淮岸老人 发表于 2013-8-26 12:06
呵呵读书破万卷下笔如有神。

只是写自己体会到的东西而已，没有体会到的，不勉强解说。

 

[淮岸老人]

一、温胆汤(二)
温胆汤单独使用的机会也有，临床比较少而已。一般需要加味使用，或者与其他方剂合用。比

同病异治，异病同治，但捷径为尚。

 

[悬壶先生]

淮岸老人 发表于 2013-8-26 12:13
呵呵，不管什么汤，对症就好，是药三分毒，滥用无宜。

写方剂，我想表达的是自己体会的使用指征。但是临床上确实有自我感觉熟悉而用过头的情况，这可能是任何一个中医都会面临的问题，呵呵。

 

[淮岸老人]

本帖最后由 淮岸老人 于 2013-8-26 12:39 编辑

，此方稍事加减，即

世上没有万灵丹，治病重在辨证，先生在论坛可谓德高望重，切莫误导云云。

 

[淮岸老人]

二、补中益气汤(一)
先大致总结一下我所理解的李东垣的学术思想。
补中益气汤是李东垣最著名的处方，其

其实历代名家都是各有所长，他们当时肯定疗效确注，不然不可能留传下来。但由于后世对症的理解不同，而套用成方，所以，有的疗效好有的不好。

 

[悬壶先生]

其实历代名家都是各有所长，他们当时肯定疗效确注，不然不可能留传下来。但由于后世对症的理解不同，而套

个人理解，我们先要理解古人思想，然后方能随证化裁，死守成方肯定是不行的，一个时代有一个时代疾病的特点。