内科医案 古今医案按 李东垣治长安王善夫溺闭案

[苑培吉]

看一下《中医内科学》里面辨证治疗水肿的内容就会懂的。
阴水、阳水对照鉴别表：

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学习了

 

[梦回杏林]

呵呵，这不是一个水肿病，他是一个癃闭证。

非也，在这里癃闭是病证，水肿是癃闭病后产生的症状。非有主副之分。

“真传一句话”，如同醍醐灌顶！
非常感谢李老师的点拔，是我大方向走偏了啊，惭愧、学习了。

 

[李荣伟]

“真传一句话”，如同醍醐灌顶！
非常感谢李老师的点拔，是我大方向走偏了啊，惭愧、学习了。

互相指点，互相学习。

 

[刘国栋]

广见闻了。本经知母治肿，亦有泄热育阴，亢害制承之义。

 

[江海余生]

是否可为现代前列腺炎而有类似症状的治疗做指导呢？

 

[刘国栋]

对应现代医学的肾病综合征。

 

[梦回杏林]

是否可为现代前列腺炎而有类似症状的治疗做指导呢？

　　癃闭症近似于西医的各种原因引起的尿潴留，以及因肾功能衰竭所引起的无尿症。

对应现代医学的肾病综合征。

　　肾病综合征是一组肾脏疾病时常见的临床表现。这一名称概括因多种肾小球病理损害所致的严重蛋白尿及其相应的征候。

 

[三先生]

我相信
对于原案中理论的推导，依旧跟我一样还不是太清楚的人还有很多
但依旧可以从这个医案中收获良多

黄柏、知母(酒洗)各一两(30g ) 肉桂 五分(1.5g)这个方子由李东垣创立，由于效果非常好，所以后世医家把这个方子作为一个成方广泛应用。

《兰室秘藏·小便淋闭门》叫通关丸又名滋肾丸。.......

转：
通关丸又名滋肾丸，首见于《兰室秘藏·小便淋闭门》，由黄柏、知母各一两，肉桂五分组成。本方药虽3味，但选药恰当，配伍精妙，寓意深刻，被后世医家誉为清热泻火、滋阴化气的代表方剂。
通关丸主治“不渴而小便闭，热在下焦血分也”。《兰室秘藏》指出：“热闭于下焦者，肾也，膀胱也，乃阴中之阴，阴受热邪，闭塞其流。”可见，本方证病因乃热邪侵袭，病位在肾与膀胱。李东垣提出：“热在下焦，填塞不便，须用感北方寒水之化，气味俱阴之药，以除其热，泄其闭塞。《内经》云：无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。若服淡渗之药，其性乃阳中之阴，非纯阴之剂，阳无以化，何能补重阴之不足也？”因此，李东垣首创清热泻火、滋阴化气的通关丸一方治疗小便闭塞。
方中黄柏味苦性寒，入肾与膀胱经，其性沉降下行，为泻肾家之火、清下焦湿热的良品。《珍珠囊》云：“黄柏之用有六：泻膀胱龙火，一也；利小便结，二也；除下焦湿肿，三也；痢疾先见血，四也；脐中痛，五也；补肾不足，壮骨髓，六也。”《药品化义》谓其“专泻肾与膀胱之火”。知母甘苦而寒，入肺、胃、肾经，亦具清热泻火之功，李杲谓其“泻无根之肾火”。两药合用，用量俱重，泻下焦邪火之力更著。诚如《医学发明》所云：“上二味，气味俱阴，以同肾气，故能补肾而泻下焦火也。”又知母味甘，质地柔润，能滋阴润燥，既防热邪伤阴，又防苦燥伤阴，可使邪去而正安。
通关丸独特的配伍深得后世医家赞誉。如《医方考》云：“知、柏苦寒，水之类也，故能滋益肾水；肉桂辛热，火之属也，故能假之以反佐。此《易》所谓水流湿、火就燥也。”《绛雪园古方选注》云：“膀胱享大寒之气，肾感寒水之运，气运窒塞，故受热而闭。治法仍须用气味俱阴之药，除其热，泄其闭……以黄柏泻膀胱之热，知母清金水之源，一燥一润，相须为用；佐以肉桂，寒因热用，伏其所主而先其所因，则郁热从小便而出，而关开矣。”《历代名医良方注释》亦云：“泄热以为益阴之本，以泄为滋，以滋为通。”

历代医家对通关丸的应用发挥
以四物汤煎通关丸治疗下焦无血，气不得降，而渗利之令不行所致的淋涩。
将本方易名为滋肾通关丸，药物用量及比例均发生改变，以“肥知母三钱、川黄柏三钱、肉桂心三分”组成，用治湿热所阻，少阴无火所致的小溲不利，少腹胀痛。
用本方治下焦阴虚，脚膝软而无力，阴汗，阴痿，足热不能履地。
用本方治疮疡肾经阴虚，发热作渴，便赤足热。
改本方名为家秘滋肾丸，用治肾痹，肾火上炎，腰痛遗精，小便时时变色，足挛不能伸，骨痿不能起。
在本方基础上加滑石、木通，加强利尿通淋之功，亦用治热在下焦血分之小便不通，并兼治诸淋。
在本方基础上加车前子、茯苓、萆薢、甘草梢更名为散癃汤，治膀胱热结癃闭，小水不利，睾丸牵痛，连于小肠，相掣而痛。
在本方基础上加陈皮、半夏、茯苓等理气化痰之品组成滋阴化痰汤，治疗阴虚火旺之小儿尾骨痛。
在本方基础上加银花、黄芪、当归、熟地、牛膝、干姜、虎骨组成顾步汤，用治脾肾阴亏、湿热下注之足疽



通关丸
方剂别名
滋肾丸、坎离丸、知母黄柏滋肾丸、大补滋肾丸、泄肾丸、通关滋肾丸
药物组成
黄柏(去皮，锉，酒洗，焙)1两，知母(锉，酒洗，焙干)1两，肉桂5分。
处方来源
《兰室秘藏》卷下。
方剂主治
热在下焦血分，口不渴而小便闭。肾虚蒸热，脚膝无力，阴痿阴汗，冲脉上冲而喘，及下焦邪热。
临床应用
肾绞痛：将通关丸改成散剂，治疗26例肾绞痛，疗效显著。所治患者均有腰腹绞痛，尿频，排尿困难等症状，于就诊时立即用温开水送服上药1g，多数患者在3-5分钟内疼痛减轻，10分钟内疼痛大减，20分钟绞痛基本缓解。若数分钟内绞痛不减者，可继服药末1g。一般患者，首次服药后半小时再服药1g，此后可3小时服药1g，每日4次。经上述治疗后，一般于3天内绞痛可完全控制。
制备方法
上为细末，熟水为丸，如梧桐子大。
各家论述
①《医方集解》：肾中有水有火，水不足则火独治，故虚热；肝肾虚而湿热壅于下焦，故脚膝无力，阴痿阴汗；冲脉起于三阴之交，直冲而上至胸，水不制火，故气逆上而喘，便秘不渴。治当壮水以制阳光。黄柏苦寒微辛，泻膀胱相火，补肾水不足，入肾经血分；知母辛苦寒滑，上清肺金而降火，下润肾燥而滋阴，入肾经气分，故二药每相须而行，为补水之良剂；肉桂辛热，假之反佐，为少阴引经，寒因热用也。②《古方选注》：《难经》关格论云：关则不得小便。口不渴而小便不通，乃下焦肾与膀胱阴分受热，闭塞其流，即《内经》云无阴则阳无以化也。何则？膀胱禀大寒之气，肾感寒水之运，气运窒塞，故受热而闭。治法仍须用气味俱阴之药，除其热，泄其闭。治以黄柏泻膀胱之热，知母清金水之源，一燥一润，相须为用；佐以肉桂，寒因热用，伏其所主而先其所因，则郁热从小便而出，而关开矣。
用法用量
每服100丸，空心白汤送下。药后顿两足，令药易下行，如小便利，前阴中如刀刺痛，当有恶物下为验。
附注
滋肾丸(原书同卷)、坎离丸(《明医指掌》卷二)、知母黄柏滋肾丸、大补滋肾丸(《医林绳墨大全》卷六)、泄肾丸(《医部全录》卷二六五)、通关滋肾丸(《全国中药成药处方集》上海方)。本方改为汤剂，名“滋肾通关饮”，(见《丁甘仁医案》卷六
方名】加味通关丸(汤)
【处方】知母10克、黄柏10克、肉桂10克、熟附片10克、枳壳10克、升麻4.5克。
【用法】水煎服。
【适用病症】用于邪热客于下焦、肾关开合无能、膀胱气化无力、温养少火、升清降浊。
【按】“加味通关丸”源于李东垣《兰室秘藏》通关丸(又名滋肾丸)。原方仅知母、黄柏、肉桂三药组成，治疗热在下焦血分，而小便闭者。取知柏苦寒以泻下焦，并用少量肉桂以助气化，从而达到通利小便的作用。本方加大肉桂用量，更伍以附子，意在温养少火，取少火生气。又加用枳壳、升麻，使清阳升腾，浊阴自降，以获小便通利。

　通关丸，又名滋肾通关丸，出自《兰室秘藏》，方由黄柏、知母、肉桂组成，原主治“不渴而小便闭，热在下焦血分也”。李孔定主任医师善用此方化裁，治疗馒性尿路感染、前列腺炎、前列腺增生等，常以小茴香代肉桂，既能通阳化气，又无燥热伤律之弊，疗效颇佳。特选三例如下：
　　1 尿道综合征
　　周某，女，44岁。1997年11月6日初诊。2年前患者无明显原因出现尿频、尿急、尿痛之症，服三金片、氟哌酸等药物好转而停药。后因进食羊肉，前述症状复作，继服前药无效，症状逐渐加重，小便不畅，时有烧灼疼痛，并牵扯小腹拘急疼痛，自觉尿道口似有物堵塞，整日行坐不安，严重影响工作和生活。曾在市中心医院多次治疗，先后用抗生素口服、静注，并外擦百多邦、环丙沙星等软膏，症状均无改善。反复查常规、尿培养及阴道分泌物检查均未见异常。妇科检查：见尿道口充血、水肿，无新生物。西医诊力“女性尿道综合征”，欲切除尿道口肿胀组织以减轻症状，患者惧手术而前来求治于业师。症见小便频数，量少不畅，烧灼状疼痛，小腹胀痛，伴腰骰酸痛，阵作潮热，汗出，口渴欲饮，大便干结，数日一行。舌黯红，苔白少津，脉沉细。1年前已绝经。证属下焦湿热伤阴，兼肝肾不足，水不涵木，肝阳上亢。法当清热养阴，利尿通淋，滋补肝肾，平肝潜阳，业师以通关丸加减：药用黄柏30g，小茴香15g，知母30g，沙参30g，寄生50g，女贞子30g，石决明30g，郁李仁15g，赤芍50g，芦根30g，甘草10g。3剂后，小便畅通，次数明显减少，尿道口肿胀感及尿道灼痛减轻，大便转润，2日一行，舌上津回。久病初效，不宜改弦更张，仍守前法，原方去郁李仁、石决明，继进3剂，药后小便频急、灼痛之证得解，尿道口组织转为正常，仅感腰仍酸胀，舌淡红，苔白，脉细。遵吴鞠通“去邪务尽，善后务细”之原则，以二诊方去小茴香之温燥，加橘核15g行气，黄芪30g，白术15g益气扶正。继服5剂，诸恙悉除。
　　按：本例为小便不利．尿道口组织肿胀，犹如《难经·关格论》云：“关则不得小便”。业师以通关丸加减治疗，取黄柏苦寒，善泻下焦之火，合知母滋阴清热；小茴香行气通阳化气，辅以滋肾平肝、养阴利尿、活血缓急之品，使肾气充，气化行，湿热清，而小便利，愈顽疾于转瞬。
　　2 前列腺增生症
　　张某，男，62岁。1997年10月19日初诊。诉小便余沥已6年。近2月来小便艰涩淋沥疼痛，夜尿频数达7~8次，B超检查提示为前列腺中度增生。服国产及进口之西药均无显效，而欲求中医治疗。诊见舌黯淡，苔白厚少津，脉弦细。证属肾气虚衰，气滞血瘀，膀胱气化失司，湿热蕴结，业师予以清热益气、滋肾活血、软坚散结为治。药用黄柏30g，知母30g，小茴香12g，黄芪3Og，丹参30g，莪术30g，赤芍30g，海藻30g，枸杞30g，菟丝子15g，乌药12g，甘草10g。3剂后，小便通畅，疼痛缓解，夜尿减为3~4次，仍有余沥不净、分叉现象，守前方，黄芪量增为50g。继服20余剂,小便时无不适感,复查前列腺缩小，属轻度增生，遂将上方改为丸剂，长期服用，以资巩固。
　　按：六旬老人，肾气已衰，气虚血行瘀滞而致前列腺增生，肾气虚衰，膀胱气化不利，湿热血瘀互结，而小便点滴难出。业师以通关丸清热除湿，化气通阳；丹参、赤芍、莪术、海藻活血软坚；枸杞、菟丝子、黄芪滋肾益气。气旺血行，膀胱气化正常，小便涩痛之症始能改善。
　　3 非淋菌性尿道炎
　　黄某，男，31岁。1997年11月14日初诊。诉小便频急疼痛2年余，尿道口时有脓性分泌物，微痒，查解腺支原体阳性，西医诊为“非淋菌性尿道炎”，曾用先锋霉素、菌必治等抗生索及干扰素，仅有暂效，停药不久则复发，并逐渐加重。现伴腰酸痛、梦多、小腹坠胀不适，精神不振，舌函红，苔黄厚，脉细弱。业师认为属浊毒内侵，化热伤阴，．日久伤肾入络，法当清热解毒，养阴利湿，滋肾活血。
　　药用黄柏30g，知母30g，小茴香30g，萆薢50g，贯众30g，柳枝30g，大蓟50g，狗脊30g，杜仲30g，续断30g，丹参30g，红花12g，甘草10g。2日4剂。服5剂后前症显著减轻，苔转白润，浊热毒邪俱减，正气未可就复，仍守前法，前方去柳枝，小茴香减为12g,加黄芪30g增强其扶正托毒之力。继服10余剂，诸恙悉除，复查小便已无异常。嘱继服六味地黄丸1个月．至今未复发。
　　按：非淋菌性尿道炎，其致病微生物较多，中医治疗首当清热解毒杀虫，以萆薢、贯众、柳枝、大蓟等效佳，同时配合通关丸使用，助阳化气，增强解毒之力，慢性反复发作者，须大剂重用，并输以补肾益气活血之品扶正，俾浊清毒净，气旺肾强，则邪不复侵。正如《内经》所言：“正气存内，邪不可干”。

 

[三先生]

前列腺、肾综、泌尿系感染.......如果见是证则用是方

见是证，而不能确诊为前列腺、肾综、泌尿系感染.......，依旧可以用是方

这就是中西医的区别

从这个医案中，可以充分体现中医传统思维方式的巨大优越性。学中医，至少在现阶段，还是‘守旧’的更能发挥中医药的特长

如果被现代‘先进的科学思想’左右，只能是成为四不像

 

[梦回杏林]

我相信
对于原案中理论的推导，依旧跟我一样还不是太清楚的人还有很多
但依旧可以从这个医案中收获良多

黄柏、知母(酒洗)各一两(30g ) 肉桂 五分(1.5g)这个方子由李东垣创立，由于效果非常好，所以后世医家把这个方子作为一个成方广泛应用。

《兰室秘藏·小便淋闭门》叫通关丸又名滋肾丸。.......

转：
通关丸又名滋肾丸，首见于《兰室秘藏·小便淋闭门》，由黄柏、知母各一两，肉桂五分组成。本方药虽3味，但选药恰当，配伍精妙，寓意深刻，被后世医家誉为清热泻火、滋阴化气的代表方剂。
通关丸主治“不渴而小便闭，热在下焦血分也”。《兰室秘藏》指出：“热闭于下焦者，肾也，膀胱也，乃阴中之阴，阴受热邪，闭塞其流。”可见，本方证病因乃热邪侵袭，病位在肾与膀胱。李东垣提出：“热在下焦，填塞不便，须用感北方寒水之化，气味俱阴之药，以除其热，泄其闭塞。《内经》云：无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。若服淡渗之药，其性乃阳中之阴，非纯阴之剂，阳无以化，何能补重阴之不足也？”因此，李东垣首创清热泻火、滋阴化气的通关丸一方治疗小便闭塞。
方中黄柏味苦性寒，入肾与膀胱经，其性沉降下行，为泻肾家之火、清下焦湿热的良品。《珍珠囊》云：“黄柏之用有六：泻膀胱龙火，一也；利小便结，二也；除下焦湿肿，三也；痢疾先见血，四也；脐中痛，五也；补肾不足，壮骨髓，六也。”《药品化义》谓其“专泻肾与膀胱之火”。知母甘苦而寒，入肺、胃、肾经，亦具清热泻火之功，李杲谓其“泻无根之肾火”。两药合用，用量俱重，泻下焦邪火之力更著。诚如《医学发明》所云：“上二味，气味俱阴，以同肾气，故能补肾而泻下焦火也。”又知母味甘，质地柔润，能滋阴润燥，既防热邪伤阴，又防苦燥伤阴，可使邪去而正安。
通关丸独特的配伍深得后世医家赞誉。如《医方考》云：“知、柏苦寒，水之类也，故能滋益肾水；肉桂辛热，火之属也，故能假之以反佐。此《易》所谓水流湿、火就燥也。”《绛雪园古方选注》云：“膀胱享大寒之气，肾感寒水之运，气运窒塞，故受热而闭。治法仍须用气味俱阴之药，除其热，泄其闭……以黄柏泻膀胱之热，知母清金水之源，一燥一润，相须为用；佐以肉桂，寒因热用，伏其所主而先其所因，则郁热从小便而出，而关开矣。”《历代名医良方注释》亦云：“泄热以为益阴之本，以泄为滋，以滋为通。”

历代医家对通关丸的应用发挥
以四物汤煎通关丸治疗下焦无血，气不得降，而渗利之令不行所致的淋涩。
将本方易名为滋肾通关丸，药物用量及比例均发生改变，以“肥知母三钱、川黄柏三钱、肉桂心三分”组成，用治湿热所阻，少阴无火所致的小溲不利，少腹胀痛。
用本方治下焦阴虚，脚膝软而无力，阴汗，阴痿，足热不能履地。
用本方治疮疡肾经阴虚，发热作渴，便赤足热。
改本方名为家秘滋肾丸，用治肾痹，肾火上炎，腰痛遗精，小便时时变色，足挛不能伸，骨痿不能起。
在本方基础上加滑石、木通，加强利尿通淋之功，亦用治热在下焦血分之小便不通，并兼治诸淋。
在本方基础上加车前子、茯苓、萆薢、甘草梢更名为散癃汤，治膀胱热结癃闭，小水不利，睾丸牵痛，连于小肠，相掣而痛。
在本方基础上加陈皮、半夏、茯苓等理气化痰之品组成滋阴化痰汤，治疗阴虚火旺之小儿尾骨痛。
在本方基础上加银花、黄芪、当归、熟地、牛膝、干姜、虎骨组成顾步汤，用治脾肾阴亏、湿热下注之足疽



通关丸
方剂别名
滋肾丸、坎离丸、知母黄柏滋肾丸、大补滋肾丸、泄肾丸、通关滋肾丸
药物组成
黄柏(去皮，锉，酒洗，焙)1两，知母(锉，酒洗，焙干)1两，肉桂5分。
处方来源
《兰室秘藏》卷下。
方剂主治
热在下焦血分，口不渴而小便闭。肾虚蒸热，脚膝无力，阴痿阴汗，冲脉上冲而喘，及下焦邪热。
临床应用
肾绞痛：将通关丸改成散剂，治疗26例肾绞痛，疗效显著。所治患者均有腰腹绞痛，尿频，排尿困难等症状，于就诊时立即用温开水送服上药1g，多数患者在3-5分钟内疼痛减轻，10分钟内疼痛大减，20分钟绞痛基本缓解。若数分钟内绞痛不减者，可继服药末1g。一般患者，首次服药后半小时再服药1g，此后可3小时服药1g，每日4次。经上述治疗后，一般于3天内绞痛可完全控制。
制备方法
上为细末，熟水为丸，如梧桐子大。
各家论述
①《医方集解》：肾中有水有火，水不足则火独治，故虚热；肝肾虚而湿热壅于下焦，故脚膝无力，阴痿阴汗；冲脉起于三阴之交，直冲而上至胸，水不制火，故气逆上而喘，便秘不渴。治当壮水以制阳光。黄柏苦寒微辛，泻膀胱相火，补肾水不足，入肾经血分；知母辛苦寒滑，上清肺金而降火，下润肾燥而滋阴，入肾经气分，故二药每相须而行，为补水之良剂；肉桂辛热，假之反佐，为少阴引经，寒因热用也。②《古方选注》：《难经》关格论云：关则不得小便。口不渴而小便不通，乃下焦肾与膀胱阴分受热，闭塞其流，即《内经》云无阴则阳无以化也。何则？膀胱禀大寒之气，肾感寒水之运，气运窒塞，故受热而闭。治法仍须用气味俱阴之药，除其热，泄其闭。治以黄柏泻膀胱之热，知母清金水之源，一燥一润，相须为用；佐以肉桂，寒因热用，伏其所主而先其所因，则郁热从小便而出，而关开矣。
用法用量
每服100丸，空心白汤送下。药后顿两足，令药易下行，如小便利，前阴中如刀刺痛，当有恶物下为验。
附注
滋肾丸(原书同卷)、坎离丸(《明医指掌》卷二)、知母黄柏滋肾丸、大补滋肾丸(《医林绳墨大全》卷六)、泄肾丸(《医部全录》卷二六五)、通关滋肾丸(《全国中药成药处方集》上海方)。本方改为汤剂，名“滋肾通关饮”，(见《丁甘仁医案》卷六
方名】加味通关丸(汤)
【处方】知母10克、黄柏10克、肉桂10克、熟附片10克、枳壳10克、升麻4.5克。
【用法】水煎服。
【适用病症】用于邪热客于下焦、肾关开合无能、膀胱气化无力、温养少火、升清降浊。
【按】“加味通关丸”源于李东垣《兰室秘藏》通关丸(又名滋肾丸)。原方仅知母、黄柏、肉桂三药组成，治疗热在下焦血分，而小便闭者。取知柏苦寒以泻下焦，并用少量肉桂以助气化，从而达到通利小便的作用。本方加大肉桂用量，更伍以附子，意在温养少火，取少火生气。又加用枳壳、升麻，使清阳升腾，浊阴自降，以获小便通利。

　通关丸，又名滋肾通关丸，出自《兰室秘藏》，方由黄柏、知母、肉桂组成，原主治“不渴而小便闭，热在下焦血分也”。李孔定主任医师善用此方化裁，治疗馒性尿路感染、前列腺炎、前列腺增生等，常以小茴香代肉桂，既能通阳化气，又无燥热伤律之弊，疗效颇佳。特选三例如下：
　　1 尿道综合征
　　周某，女，44岁。1997年11月6日初诊。2年前患者无明显原因出现尿频、尿急、尿痛之症，服三金片、氟哌酸等药物好转而停药。后因进食羊肉，前述症状复作，继服前药无效，症状逐渐加重，小便不畅，时有烧灼疼痛，并牵扯小腹拘急疼痛，自觉尿道口似有物堵塞，整日行坐不安，严重影响工作和生活。曾在市中心医院多次治疗，先后用抗生素口服、静注，并外擦百多邦、环丙沙星等软膏，症状均无改善。反复查常规、尿培养及阴道分泌物检查均未见异常。妇科检查：见尿道口充血、水肿，无新生物。西医诊力“女性尿道综合征”，欲切除尿道口肿胀组织以减轻症状，患者惧手术而前来求治于业师。症见小便频数，量少不畅，烧灼状疼痛，小腹胀痛，伴腰骰酸痛，阵作潮热，汗出，口渴欲饮，大便干结，数日一行。舌黯红，苔白少津，脉沉细。1年前已绝经。证属下焦湿热伤阴，兼肝肾不足，水不涵木，肝阳上亢。法当清热养阴，利尿通淋，滋补肝肾，平肝潜阳，业师以通关丸加减：药用黄柏30g，小茴香15g，知母30g，沙参30g，寄生50g，女贞子30g，石决明30g，郁李仁15g，赤芍50g，芦根30g，甘草10g。3剂后，小便畅通，次数明显减少，尿道口肿胀感及尿道灼痛减轻，大便转润，2日一行，舌上津回。久病初效，不宜改弦更张，仍守前法，原方去郁李仁、石决明，继进3剂，药后小便频急、灼痛之证得解，尿道口组织转为正常，仅感腰仍酸胀，舌淡红，苔白，脉细。遵吴鞠通“去邪务尽，善后务细”之原则，以二诊方去小茴香之温燥，加橘核15g行气，黄芪30g，白术15g益气扶正。继服5剂，诸恙悉除。
　　按：本例为小便不利．尿道口组织肿胀，犹如《难经·关格论》云：“关则不得小便”。业师以通关丸加减治疗，取黄柏苦寒，善泻下焦之火，合知母滋阴清热；小茴香行气通阳化气，辅以滋肾平肝、养阴利尿、活血缓急之品，使肾气充，气化行，湿热清，而小便利，愈顽疾于转瞬。
　　2 前列腺增生症
　　张某，男，62岁。1997年10月19日初诊。诉小便余沥已6年。近2月来小便艰涩淋沥疼痛，夜尿频数达7~8次，B超检查提示为前列腺中度增生。服国产及进口之西药均无显效，而欲求中医治疗。诊见舌黯淡，苔白厚少津，脉弦细。证属肾气虚衰，气滞血瘀，膀胱气化失司，湿热蕴结，业师予以清热益气、滋肾活血、软坚散结为治。药用黄柏30g，知母30g，小茴香12g，黄芪3Og，丹参30g，莪术30g，赤芍30g，海藻30g，枸杞30g，菟丝子15g，乌药12g，甘草10g。3剂后，小便通畅，疼痛缓解，夜尿减为3~4次，仍有余沥不净、分叉现象，守前方，黄芪量增为50g。继服20余剂,小便时无不适感,复查前列腺缩小，属轻度增生，遂将上方改为丸剂，长期服用，以资巩固。
　　按：六旬老人，肾气已衰，气虚血行瘀滞而致前列腺增生，肾气虚衰，膀胱气化不利，湿热血瘀互结，而小便点滴难出。业师以通关丸清热除湿，化气通阳；丹参、赤芍、莪术、海藻活血软坚；枸杞、菟丝子、黄芪滋肾益气。气旺血行，膀胱气化正常，小便涩痛之症始能改善。
　　3 非淋菌性尿道炎
　　黄某，男，31岁。1997年11月14日初诊。诉小便频急疼痛2年余，尿道口时有脓性分泌物，微痒，查解腺支原体阳性，西医诊为“非淋菌性尿道炎”，曾用先锋霉素、菌必治等抗生索及干扰素，仅有暂效，停药不久则复发，并逐渐加重。现伴腰酸痛、梦多、小腹坠胀不适，精神不振，舌函红，苔黄厚，脉细弱。业师认为属浊毒内侵，化热伤阴，．日久伤肾入络，法当清热解毒，养阴利湿，滋肾活血。
　　药用黄柏30g，知母30g，小茴香30g，萆薢50g，贯众30g，柳枝30g，大蓟50g，狗脊30g，杜仲30g，续断30g，丹参30g，红花12g，甘草10g。2日4剂。服5剂后前症显著减轻，苔转白润，浊热毒邪俱减，正气未可就复，仍守前法，前方去柳枝，小茴香减为12g,加黄芪30g增强其扶正托毒之力。继服10余剂，诸恙悉除，复查小便已无异常。嘱继服六味地黄丸1个月．至今未复发。
　　按：非淋菌性尿道炎，其致病微生物较多，中医治疗首当清热解毒杀虫，以萆薢、贯众、柳枝、大蓟等效佳，同时配合通关丸使用，助阳化气，增强解毒之力，慢性反复发作者，须大剂重用，并输以补肾益气活血之品扶正，俾浊清毒净，气旺肾强，则邪不复侵。正如《内经》所言：“正气存内，邪不可干”。

谢谢三先生老师提供的详细资料，收藏学习了。

 

[刘国栋]

知道和会用还是有点距离。
这病和前列腺及膀胱不会关联，肿和尿闭点滴全无同时存在，这是上尿路功能不全。临床上有一部分肾病综合征患者急性期的表现就是如此。没见过，你可能就给直接送往西了。我就是给大家提个醒。
急性期治疗有用大剂知柏地黄汤的时候，当然也有破气的时候。这病的真正病位在小肠，因为水的源头在丙火。泌别清浊也在小肠。
知道和知道，差别是非常大的。

 

[梦回杏林]

互相指点，互相学习。

李老师过谦了。

我查了一下，中医的“癃闭”不仅限于指“排尿困难”，
也包含了“肾功能衰竭引起的无尿”，这种情况可能就属于“水肿”的范畴了。

 

[梦回杏林]

对应现代医学的肾病综合征。

知道和会用还是有点距离。
这病和前列腺及膀胱不会关联，肿和尿闭点滴全无同时存在，这是上尿路功能不全。临床上有一部分肾病综合征患者急性期的表现就是如此。没见过，你可能就给直接送往西了。我就是给大家提个醒。
急性期治疗有用大剂知柏地黄汤的时候，当然也有破气的时候。这病的真正病位在小肠，因为水的源头在丙火。泌别清浊也在小肠。
知道和知道，差别是非常大的。

学习刘老师的辨证分析，谢谢提醒。

肾病综合征分为I型(单纯型)和II型(肾炎型)，
II型在急性期可以出现肾衰无尿。

这不等于说中医的“癃闭”就对应西医的“肾病综合征”。
另外，这病和前列腺及膀胱可能有关联，因为各种原因引起的尿潴留也属“癃闭”范畴。

 

[三先生]

这个医案，
值得细细的品
虽然前面有很多名家给出了各自的观点
我想，只要足够深入的体会，每个人会从这个医案中品出不同味道

 

[三先生]

素问有云：无阳则阴无以生, 无阴则阳无以化。又云。膀胱者,州都之官津液藏焉, 气化则能出矣。此病小便癃闭, 是无阴而阳气不化也。

 

[唐融儿]

我给肾经算了八字：
交泰封髓育阴潜阳

 

[药饵为刀刃]

肾脏不足，气不转化。膀胱有热，水道不宣，故小便不利，令人少腹胀满,其气上冲,心腹膨痞,甚则喘急不能升降,内经曰,膀胱不利为癃者如此。说的是此病否？

 

[保杰]

我的理解是膀胱内无尿液，血液中及细胞组织中水太多了，不知这种理解对不对？望老师们指点

 

[大周天]

别看此案，癃闭已开尿液已排出，我是不同意这种治法。此案患者肝肾已衰，肾主二便开启，肝经循阴器主司二便。今癃闭肝肾受风受寒邪侵入，肝肾主二便开启闭合功能丧失。应责其肝肾风寒邪之过。古人有治癃闭为提壶揭盖之法，使尿液排出。提壶揭盖之法，就是患者发其汗，散之风寒邪气，尿液排出。此症明显属于阴证范畴，应以治风寒邪为主。案中尿道排尿刺痛似有红肿之说，那是膀胱浮越出去的元阳之气造成红肿闭塞尿道。治则应以补阳潜回跑出去的元阳之气。肿自消。我曾治一老妇癃闭，60岁挺瘦，少腹高起。屋子很凉，身着衣裳较少，没有盖被，躺在单人床上，身下一层棉褥。我用大周天补法按摩毕，排尿湿到脖子。还没有完全排净。对于癃闭我主张用补法，对远期效果也应有利。只治疗一次。