内科医案 古今医案按 李东垣治长安王善夫溺闭案

[悬壶先生]

李东垣治长安王善夫, 病小便不通, 渐成中满腹大, 坚硬如石。腿脚亦胀裂出水, 双睛凸出, 昼夜不得眠, 饮食不下,痛苦不可名状。

服甘淡渗泄之药皆不效, 李曰:病深矣, 非精思不能处。 因记素问有云：无阳则阴无以生, 无阴则阳无以化。又云。膀胱者,州都之官津液藏焉, 气化则能出矣。此病小便癃闭, 是无阴而阳气不化也。凡利小便之药, 皆淡味渗泄为阳, 止是气药, 阳中之阴, 非北方寒水阴中之阴所化者也。此乃奉养太过, 膏粱积热损北方之阴,肾水不足。膀胱肾之室, 久而干涸, 小便不化, 火又逆上而为呕哕, 非膈上所生也, 独为关, 非格病也。洁古云, 热在下焦, 填塞不便, 是关格之法。今病者内关外格之病悉具, 死在旦夕, 但治下焦可愈。随处以禀北方寒水所化大苦寒之味者, 黄柏、知母, 桂为引用。丸如桐子大, 沸汤下二百丸。少时来报, 服药须臾, 前阴如刀刺火烧之痛, 溺如瀑泉涌出, 卧具皆湿, 床下成流。顾盼之间, 肿胀消散。李惊喜曰, 大哉圣人之言, 岂不可遍览而执一者乎。其证小便闭塞而不渴, 时见躁者是也。凡诸病居下焦, 皆不渴也。二者之病, 一居上焦, 在气分而必渴。一居下焦, 在血分而不渴。血中有湿, 故不渴也, 二者之殊至易别耳。

震按前贤之不可及者。以其善悟经旨而创立治法耳。若今人不过寻章摘句。即旧时成法 尚未通晓。岂能另标新义。恰合病情乎。

悬壶按, 此乃真正中医!

 

[花香丁]

确实是佳案，能启人心思！

 

[drsuofcm]

呵呵

足见谙熟经旨之重要

 

[568019970]

阴阳在中医中很是重要啊。治病应该先定阴阳。

 

[三先生]

旧时成法尚未通晓，岂能另标新义，恰合病情乎！

 

[三先生]

谁能解释下这个医案吗？

没太看懂

 

[梦回杏林]

　　李东垣治长安王善夫, 病小便不通, 渐成中满腹大, 坚硬如石。腿脚亦胀裂出水, 双睛凸出, 昼夜不得眠, 饮食不下,痛苦不可名状。

　　服甘淡渗泄之药皆不效, 李曰:病深矣, 非精思不能处。 因记素问有云：无阳则阴无以生, 无阴则阳无以化。又云。膀胱者,州都之官津液藏焉, 气化则能出矣。此病小便癃闭, 是无阴而阳气不化也。凡利小便之药, 皆淡味渗泄为阳, 止是气药, 阳中之阴, 非北方寒水阴中之阴所化者也。此乃奉养太过, 膏粱积热损北方之阴,肾水不足。膀胱肾之室, 久而干涸, 小便不化, 火又逆上而为呕哕, 非膈上所生也, 独为关, 非格病也。洁古云, 热在下焦, 填塞不便, 是关格之法。今病者内关外格之病悉具, 死在旦夕, 但治下焦可愈。随处以禀北方寒水所化大苦寒之味者, 黄柏、知母, 桂为引用。丸如桐子大, 沸汤下二百丸。少时来报, 服药须臾, 前阴如刀刺火烧之痛, 溺如瀑泉涌出, 卧具皆湿, 床下成流。顾盼之间, 肿胀消散。李惊喜曰, 大哉圣人之言, 岂不可遍览而执一者乎。其证小便闭塞而不渴, 时见躁者是也。凡诸病居下焦, 皆不渴也。二者之病, 一居上焦, 在气分而必渴。一居下焦, 在血分而不渴。血中有湿, 故不渴也, 二者之殊至易别耳。

　　震按前贤之不可及者。以其善悟经旨而创立治法耳。若今人不过寻章摘句。即旧时成法 尚未通晓。岂能另标新义。恰合病情乎。

　　悬壶按, 此乃真正中医!

　　谢谢悬壶先生分享佳案。

谁能解释下这个医案吗？
没太看懂

一点个人看法，与老师交流：

　　暂不看东垣先生的分析，先用中医基础理论对患者的病情进行辨证：
　　水肿分为阴水和阳水。
　　阴水的特征是“阳虚里寒、偏于正虚，下身肿甚、按之如泥，脾肾阳虚、气化不利”；
　　阳水的特征是“阴虚内热、偏于邪实，全身漫肿、紧绷发亮，湿邪困脾、肺失宣降”。

　　此患者的主要症状是：“小便不通, 渐成中满腹大, 坚硬如石。腿脚亦胀裂出水, 双睛凸出, 昼夜不得眠, 饮食不下”
　　“中满腹大, 坚硬如石。腿脚亦胀裂出水”，水肿之处皮肤紧绷破溃，可见邪热实盛；
　　“双睛凸出”可见水肿为全身性的，不仅局限于腹部和下肢。
　　所以本案可定性为“阳水”，具有阴虚、内热、水停的特征，“渐成”二字又表明病程较长，已阴损及阳，故兼有阳虚。

　　再来看东垣先生的分析：“此乃奉养太过, 膏粱积热损北方之阴,肾水不足”，此句指出了患者的病因。
　　根据这个病因，可以得出两点病机：
　　　　一、主要病机：过食肥甘损伤脾胃，摄入之阴运化不及，痰湿热毒堵塞水道；
　　　　二、次要病机：湿热内盛暗耗真阴，真阴亏损日久及阳，阳无阴化气化不利。

　　最后看东垣先生的治法和用药：“随处以禀北方寒水所化大苦寒之味者, 黄柏、知母, 桂为引用”
　　用“黄柏”清热燥湿，泻火解毒；加“知母”清热滋阴；反佐少量“肉桂”扶阳以助膀胱气化。
　　此案若用经方［猪苓汤］则无桂难以助气化；用［五苓散］又有桂术之燥而清热滋阴乏力。
　　东垣先生治法得当、药证相对，故病速平。

 

[李荣伟]

谁能解释下这个医案吗？

没太看懂

这不就是一个下窍热竭闭阻症吗？这就好比是一个布袋，结住下口，而上口继续装东西，那么布袋就会膨胀显得越来越大，一旦打开下口，内容物直下，则布袋膨胀之状解除。结住布袋下口的是热邪，热邪解除则袋口松开。

 

[三先生]

　　谢谢悬壶先生分享佳案。



一点个人看法，与老师交流：

　　暂不看东垣先生的分析，先用中医基础理论对患者的病情进行辨证：
　　水肿分为阴水和阳水。
　　阴水的特征是“阳虚里寒、偏于正虚，下身肿甚、按之如泥，脾肾阳虚、气化不利”；
　　阳水的特征是“阴虚内热、偏于邪实，全身漫肿、紧绷发亮，湿邪困脾、肺失宣降”。

　　此患者的主要症状是：“小便不通, 渐成中满腹大, 坚硬如石。腿脚亦胀裂出水, 双睛凸出, 昼夜不得眠, 饮食不下”
　　“中满腹大, 坚硬如石。腿脚亦胀裂出水”，水肿之处皮肤紧绷破溃，可见邪热实盛；
　　“双睛凸出”可见水肿为全身性的，不仅局限于腹部和下肢。
　　所以本案可定性为“阳水”，具有阴虚、内热、水停的特征，“渐成”二字又表明病程较长，已阴损及阳，故兼有阳虚。

　　再来看东垣先生的分析：“此乃奉养太过, 膏粱积热损北方之阴,肾水不足”，此句指出了患者的病因。
　　根据这个病因，可以得出两点病机：
　　　　一、主要病机：过食肥甘损伤脾胃，摄入之阴运化不及，痰湿热毒堵塞水道；
　　　　二、次要病机：湿热内盛暗耗真阴，真阴亏损日久及阳，阳无阴化气化不利。

　　最后看东垣先生的治法和用药：“随处以禀北方寒水所化大苦寒之味者, 黄柏、知母, 桂为引用”
　　用“黄柏”清热燥湿，泻火解毒；加“知母”清热滋阴；反佐少量“肉桂”扶阳以助膀胱气化。
　　此案若用经方［猪苓汤］则无桂难以助气化；用［五苓散］又有桂术之燥而清热滋阴乏力。
　　东垣先生治法得当、药证相对，故病速平。

更懵了

这不就是一个下窍热竭闭阻症吗？这就好比是一个布袋，结住下口，而上口继续装东西，那么布袋就会膨胀显得越来越大，一旦打开下口，内容物直下，则布袋膨胀之状解除。结住布袋下口的是热邪，热邪解除则袋口松开。

貌似有理，但‘下窍热竭闭阻症’没懂

 

[李荣伟]

更懵了







貌似有理，但‘下窍热竭闭阻症’没懂

呵呵，“下窍热竭闭阻症”书本上是没有的，是我根据上述病症的描述自我总结的。
下窍在合理合适气血润泽的情况下，肌肉松弛有度，开阖有节，故两便顺利而无病。下焦被热灼，耗损气阴，形成并管理下窍的肌肉变得干皱，下窍失去开阖的正常能力。下窍不开，二便不得外泄，而机体仍然不断产生水液粪便，下泄减少，生产不断，渐积渐多，则嗔胀满闷产生矣。黄柏、知母清其热，并适当增补水液，下窍不被热灼，逐渐恢复开阖功能，下窍开，水湿泻，嗔胀腹满之症自解。
治病求本，本者，病之因也。找准了疾病的病因，对因治疗，病当能解。
呵呵，班门弄斧了，老师指教。

 

[梦回杏林]

更懵了
貌似有理，但‘下窍热竭闭阻症’没懂

看一下《中医内科学》里面辨证治疗水肿的内容就会懂的。
阴水、阳水对照鉴别表：

 

[李荣伟]

看一下《中医内科学》里面辨证治疗水肿的内容就会懂的。
阴水、阳水对照鉴别表：

浏览附件80877

呵呵，这不是一个水肿病，他是一个癃闭证。

 

[梦回杏林]

呵呵，这不是一个水肿病，他是一个癃闭证。

李老师说得有道理，应该是以癃闭为主证，但水肿也有吧。

长安王善夫, 病小便不通, 渐成中满腹大, 坚硬如石。腿脚亦胀裂出水, 双睛凸出, 昼夜不得眠, 饮食不下,痛苦不可名状。

 

[三先生]

呵呵，“下窍热竭闭阻症”书本上是没有的，是我根据上述病症的描述自我总结的。
下窍在合理合适气血润泽的情况下，肌肉松弛有度，开阖有节，故两便顺利而无病。下焦被热灼，耗损气阴，形成并管理下窍的肌肉变得干皱，下窍失去开阖的正常能力。下窍不开，二便不得外泄，而机体仍然不断产生水液粪便，下泄减少，生产不断，渐积渐多，则嗔胀满闷产生矣。黄柏、知母清其热，并适当增补水液，下窍不被热灼，逐渐恢复开阖功能，下窍开，水湿泻，嗔胀腹满之症自解。
治病求本，本者，病之因也。找准了疾病的病因，对因治疗，病当能解。
呵呵，班门弄斧了，老师指教。

很给力
再追问一个问题：小便不通，身体肿胀的这么厉害，这些水为何不能去濡润肌肉呢？

 

[李荣伟]

李老师说得有道理，应该是以癃闭为主证，但水肿也有吧。

非也，在这里癃闭是病证，水肿是癃闭病后产生的症状。非有主副之分。

 

[三先生]

李老师说得有道理，应该是以癃闭为主证，但水肿也有吧。

小便不通为关，呕逆不止为格
这个是非常类似关格的病症
服甘淡渗泄之药皆不效，就是按水肿去治疗的，但无效

 

[三先生]

非也，在这里癃闭是病证，水肿是癃闭病后产生的症状。非有主副之分。

闭--关

 

[李荣伟]

很给力
再追问一个问题：小便不通，身体肿胀的这么厉害，这些水为何不能去濡润肌肉呢？

呵呵，正如自然界的很多现象，我们只是能看得到，能感悟得到，但我们未必都能懂得明白其中的道理。在这里，我想是这样的：小便不通，身体肿胀的这么厉害，这些水为机体代谢后的或属病理的产物，属邪或代谢废物，不可能再被机体某些组织再吸收利用。而濡润肌肉需要的是由脾胃生化运输产生的具有营养功能的水液气血。这或许就是我们为什么要喝正常的经过消毒处理的水，而不喝尿液的原因。呵呵，比喻可能有些不当。说理说不清，讲理讲不明，也是咱的强项。

 

[李荣伟]

闭--关

呵呵，闭关自守，闭门造车。

 

[三先生]

呵呵，正如自然界的很多现象，我们只是能看得到，能感悟得到，但我们未必都能懂得明白其中的道理。在这里，我想是这样的：小便不通，身体肿胀的这么厉害，这些水为机体代谢后的或属病理的产物，属邪或代谢废物，不可能再被机体某些组织再吸收利用。而濡润肌肉需要的是由脾胃生化运输产生的具有营养功能的水液气血。这或许就是我们为什么要喝正常的经过消毒处理的水，而不喝尿液的原因。呵呵，比喻可能有些不当。说理说不清，讲理讲不明，也是咱的强项。

想起了回龙汤

想起了输液，有时并不能补充人体的阴液

想起了五苓散证中的水逆证
.....

呵呵，闭关自守，闭门造车。

这个案很有味道 类似 癃闭、水肿、关格
但本质是机关不利