看完《论中医辨证的鉴别诊断方法》可讨论蒲老徒弟高辉远先生医案一则(表证是什么)

其实，这则病案在症状的记载描述上并未做到十分细致，比如在现病史上，没有描述清楚，发热是否有自觉性的，甚或到了恶热(在症状鉴别上，他觉性发热、自觉性发热、恶热的诊断意义是完全不同的)。比如在现症上，自汗在什么时候，身体什么部位？，口渴虽然说了喜欢食凉的，但吃多少，吃完后舒服不，也没说明。但我认为，高辉远先生是清楚的。
我出这则医案，并不是为了介绍一个经验，而是为了提出一个问题。就是大家对“表证”的理解认识，及其中的诊断指标(包括了证候鉴别证断、症状鉴别诊断)。
江西名医陈瑞春教授曾说：“导致许多疾病迁延不愈的原因就是医生不重视表证，未把好表证这一关。”当代江西中医泰斗姚荷生之子姚梅龄教授也曾说：“表证过了关，内科思过半矣。”这些名家的说法一方面肯定了表证的重要性，另一方面也说明了当今许多医生不“认得”表证。
个人认为，导致当今许多医生对表证漏诊、误诊的原因主要是当今教材对“表证”的认识存在着以下四点问题：
一、表现的局限性和病种的多样性。
现阶段对“表证”症状的认识，总不出《伤寒论》中所记载的太阳伤寒、中风证的症状和温病卫分证的症状。并且在发病上认为是邪气从皮毛、口鼻侵入，导致卫气功能失常所引起。这难免使学者产生诸如以下的疑问：邪气侵犯到经络产生的症状是不是表证？邪气侵犯到关节产生的症状是不是表证？侵犯鼻子、耳朵、眼睛产生的症状是不是表证？邪气影响到营气产生的症状是不是表证？
二、表证的狭小性和里证的宽泛性严重失衡。
“表、里两证”是平行的相对概念，所以逻辑说来“表证”与“里证”数量的比例应该相近，但如今中医诊断与内科书中“表证”与“里证”数量的比例却严重失调。
三、表里概念与表里证没有统一，即表里的相对性与证候的绝对性没有统一。
表里是相对的概念，如腑相对于脏而言为表，那么腑病是表证还是里证呢？因为当落实到诊断治疗时，表证的证候就是绝对的，治疗原则是解表，与里证的治疗原则不同。
四、表里的二分型与半表半里关系的问题。
前人常说：“病不在表即在里”，那么半表半里应该如何认识呢？
其实，导致中医学理论学习与运用困难的重要原因之一是对许多概念的认识不清。所以，要解决以上问题，必须对表证的概念有一个重新的认识。有了概念之后，就要有运用方法和具体的诊断指标(包括证候鉴别诊断和症状鉴别诊断)。

下面是06年姚梅龄在广中医的中医继续教育上所讲当归四逆汤治疗疑难病的讲座(当时听完有人说：中医的辨证论治到今天才小有体会，原来是如此清楚的，只是自己没有掌握正确的方法，并且诊断和鉴别诊断的知识库太少)，里面涉及到表证的问题。希望大家听听，不过听完之后一定要谈心得。还是那句：吝啬你的语言代表着停滞不前。祝大家每天都有一得。
但文件是音频，有34M，不知怎么传上来。就先放到“爱问”去了。http://ishare.iask.sina.com.cn/f/13684357.html?retcode=0

回复 19# Huangh


见过一个案例，都过了一年了，问知因伤暑而作，于是清暑，可是当时证状与暑看起来根本不沾边。用尽方法，可是最后清暑就痊了。记了个大概，是这样的

回复 21# lovemingjian


脉浮则表，这是常，辨个浮脉大多数情况下就是表了，刘渡舟在他的讲稿里说到伤寒第一条时说了他的一个失误，就是没有重视脉浮这个脉。管他什么伤寒还是温病还是其他什么病，反正脉见浮了，一般情况下是表。这是我的认识。欢迎加入我们的伤寒金匮学习群126944254

先生说得概念太模糊了。希望能的听下姚老的录音(http://ishare.iask.sina.com.cn/f/13684357.html?retcode=0)，虽然在那次讲座中并没有详细说明什么是表，什么是表证。但已经有所涉及。里面有一案是精神分裂症，姚老认为是厥阴寒邪郁火，表证兼里(因为里证的火是由表之寒郁阳而化，所以厥阴表寒为源头。)具体文字如下：

精神分裂症---厥阴表证兼里
周某某，女，44岁
1968年中秋节第二日凌晨5时初诊
夫代诉：近来夫妻吵架较频，昨日中秋节因家务经济又大吵了半天，傍晚患者于沉默发呆一小时左右后，突然精神错乱，毫无目标地骂詈不休，语无伦次，彻夜不寐，亦难安坐；至丑时后诸症加剧，故叫出诊。
望诊：患者身着棉衣，叉手站于山坡旱地仰天望月怒骂；偏瘦小，两目熤熤生光; 间能识人
闻诊：詈骂声高，骂无伦次(在骂月亮)； 有时能进行短时间的清楚对话。
问诊：自十九年前产下一儿后月经一直甚少，今日中晚餐未进食(夫代诉)；现心烦特甚，四五天未大便，现仍不欲便，腹无所苦(患者答)。其他情况难以问明。
切诊：脉沉细如丝;偏数。手足厥冷。腹(-)。
望诊：苔略黄厚(手电照射下)
印象：寒邪郁火，厥阴表证兼里。
处方：全当归12g生白芍10g桂枝10g北细辛3g木通6g炙甘草8g红枣6粒吴茱萸2g黄连10g 三剂
药效：服药一剂，手足厥冷即大减，大便已解，干结成粒而色黑，骂詈已止，下午即寐五小时左右；三剂服完，精神正常。直至1976年10月止，一直未复发。
-摘自姚梅龄《当归四逆汤加减治愈疑难病的启迪》

可以听讲座录音。但听了一定要写点心得，还是那句不说话只会代表停滞不前。
另外不知你有没读过姚荷生写的《伤寒论之价值与读法》一文，作为一个为中医研究奋斗终身的人，不管其研究结果合不合你意，都值得一读。正所谓“博采众长”嘛。http://ishare.iask.sina.com.cn/f/7045037.html(《伤寒论之价值与读法》)

表证

表证是指六淫疫疠邪气经皮毛、口鼻侵入时所产生的征候。多见于外感病的初期，一般起病急，病程短。

表证有两个明显的特点。一是外感时邪，表证是由邪气入侵人体所引起。二是邪病轻。

表证的病位在皮毛肌腠，病轻易治。

【临床表现】恶寒、发热、头身疼痛，舌苔薄白，脉浮，兼有鼻塞、流涕、咳嗽、喷嚏、咽喉痒痛等证。

【理候分析】由于六淫邪气客于肌表，阻遏卫气的正常宣发，郁而发热。卫气受遏，失去温养肌表的功能。肌表得不到正常的温煦，故见恶寒。邪气郁滞经络，使气血流行不畅，致头身疼痛。肺主皮毛，鼻为肺窍，邪气从皮毛、口鼻而入肺，肺系皆受邪气，肺气失宣，故鼻塞、流涕、咳嗽。喷嚏、咽喉痒痛诸证常常并见。邪气在表，未伤及里，故舌苔可无变化，仍以薄白为主。正气奋起抗邪，脉气鼓动于外，故脉浮。

本例表证已不显.

疾病是个动态的发展过程，理论上可以条理清晰，实际上却难以泾渭分明

如此例，杏苏散的运用指标是什么？反过来按这个依据就可以用杏苏散吗？

个人认为，导致当今许多医生对表证漏诊、误诊的原因主要是当今教材对“表证”的认识存在着以下四点问题：
一、表现的局限性和病种的多样性。
现阶段对“表证”症状的认识，总不出《伤寒论》中所记载的太阳伤寒、中风证的症状和温病卫分证的症状。并且在发病上认为是邪气从皮毛、口鼻侵入，导致卫气功能失常所引起。这难免使学者产生诸如以下的疑问：邪气侵犯到经络产生的症状是不是表证？邪气侵犯到关节产生的症状是不是表证？侵犯鼻子、耳朵、眼睛产生的症状是不是表证？邪气影响到营气产生的症状是不是表证？
二、表证的狭小性和里证的宽泛性严重失衡。
“表、里两证”是平行的相对概念，所以逻辑说来“表证”与“里证”数量的比例应该相近，但如今中医诊断与内科书中“表证”与“里证”数量的比例却严重失调。
三、表里概念与表里证没有统一，即表里的相对性与证候的绝对性没有统一。
表里是相对的概念，如腑相对于脏而言为表，那么腑病是表证还是里证呢？因为当落实到诊断治疗时，表证的证候就是绝对的，治疗原则是解表，与里证的治疗原则不同。
四、表里的二分型与半表半里关系的问题。
前人常说：“病不在表即在里”，那么半表半里应该如何认识呢？

本文来自: 华夏中医论坛(https://www.tcmbe.com/) 详细文章参考：https://www.tcmbe.com/threads/88722&page=3

回复 27# lovemingjian


以此案为例，你认为那些四诊所得属表证？为何杏苏散可为代表方。

精神分裂症我接触不少例。当归四逆汤加黄连能控制极少(许多终身服药)。不可秀才论兵啊！！

我发此案的目的是想引出表证的话题。并不在于要大家一遇到长期性的发热都这样，我想大家应该都会知道。
因为这已经运用到“排他性诊断”(《论中医辨证的鉴别诊断方法》)，此法的运用一定要在你有相当丰富的本症鉴别和证候鉴别的知识库才可以。换句话来说，就是“常(例)”(临床上多见的)、“变(例)”(临床上少见的)。如姚梅龄在讲太阳风寒表实证时，他认为



但最后他也说：“但有时，只要有主症的其中一个症，甚或靠起病的诱因，我们有时也能作风寒表证的诊断”。当时听课的人无不哗然，因为觉得灵活度太大，而难以把握。其实，这就是“排他性诊断”，要用好只能靠丰富的鉴别诊断知识库积累。
另外，这里也可说点个人的经验，以供参考。即：如果现病史里曾经有过因外寒、外湿起病的，虽然现症表现寒、湿之象不显，但从症状也不太符合其他的诊断标准(这里就要求有丰富的本症鉴别和证候鉴别)。可以首先考虑从外寒或外湿进和治疗。这个体会在本人的临床上体会上，治疗准确率还是可以的。原因可能与现在西药没有中医所谓的治外寒、外湿的药物或方法，很多起初因这种情况而起的都没得到有效治疗，所以一般是后遗症产生的原因之一。

如果你听了录音，那例的治疗完全是基于厥阴表寒证的诊断指标加上郁火的诊断指标而推导出来的当归四逆汤加黄连的用药，是先辨证后用药。当然不可能一遇到精神分裂就用当归四逆加黄连。

辨证论治，我是赞同的。

你临床多后，就知道有些病案属于特殊。

是的是的，就是这个意思。你听下录音，不好的话告诉我，省得我再推荐给别人
我从大二下学期开始去的临床，到现在研三也有几年了，所谓“特殊”、“不特殊”的案例不能说很多，但每天都会有。(这个月在修改论文，所以多时间上网。呵)我要求的不是病的特殊与不特殊，主要是从中能学到什么？(本人认为的就是基于中医理论下的诊断指标。其中包括了鉴别。当然这一切的一切都要在一种疾病分类观的指导下实现的。)

不要把表证复杂化。温经散寒，养血通脉也是一法。

谢谢，我在下载。

我赞成不要复杂。但“复杂”也只在于理解的方式。如果有一个更为合理的疾病分类方法(或者说疾病分类观)。那就可以把诸“方法”融汇贯通。但不知大家对这种(疾病分类观)东西，有否意识。但其实你不管学什么医学，都会不自主地运用这个东西，只是可能并未意识到。现在就去发表些关于疾病分类的文章。只要有一点点帮助就是我的愿望。

哦，谢谢，我听了三例(这里已晚)。姚荷生先生的中医是很有见解和成就。特别注重病机分析。解表寒是一法，对杂病亦有用武之地。总的来说必有表寒方可用辛温散寒法。 温热病还是以辛凉为法。阴虚之体辛燥应慎。

先生还是在外国啊？最近听说欧美禁止引进中药，对你们影响很大吧

我认为我们现在处在中医的继承阶段。自已分析病机不如搜寻历代之方，按征而用。辨证就是辨个方征，如小柴胡的呕而发热，见而用之，不去分析什么。实在没有方证了，才来分析，不过这种分析都不是很靠谱的。没有十分把握的，即使你分析得头头是道 。所以学医的首要任务是记方子，唐宋以前的，后面的有医宗金鉴里面的方子，我是铁杆中医的作者彭坚记了不下5000首方子，还在不断自编歌决记人家好的经验。