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伤寒大家谈之 猪苓汤与五苓散辨

董红昌

声名鹊起
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2008/05/06
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71条:太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之
223条:若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。

是猪苓汤和五苓散都具备“脉浮、发热、口渴、小便不利”,我们再临床上该怎么区别呢?
 
猪苓汤和五苓散虽然都具备“脉浮、发热、口渴、小便不利”等临床表现但其病机不同,临床表现还有不同之处。猪苓汤证是由于阳明余热尚存,热客下焦,阴伤水热互结。故临床应见舌红少苔,心烦不得眠等症状。脉浮应属浮数有力,发热较高,口渴明显喜饮冷,小便不利应有尿频、尿痛、尿赤。五苓散证是由于太阳表邪不解,循經入里,邪与水结、气不化津所致。故临床应见舌苔白,恶寒发热等症状。脉浮应属浮缓无力,发热轻微,口渴不甚或渴不欲饮或喜热饮,小便不利无尿痛、尿赤的表现。
 
回复 2# 中医学徒


猪苓汤若为阳明余热为患,那么,少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。这条该怎么解释呢?
 
"下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者",阴血已伤,夹有湿热,小便不利,故猪苓汤主之。
五苓散证主要是体内水津不能四布,五经不能并行,本身不缺乏水液,只需恢复水液的正常敷布就解决问题了。
 
回复 4# 悬壶先生


这里探讨了一个,伤寒学一直争论不休的问题,就是猪苓汤在病机上,到底属于阳明余热不去,还是属于少阴阴血亏损的问题。悬壶兄,怎么看这个问题?
 
猪苓汤治阳明有余,伤至少阴的观点似更可从。阳明、少阴分而论之,似有失偏颇。此方我只用过一两次,更多体会谈不出来。王晋三的观点我觉得比较公允。
五苓散用得比较多,觉得很多认识和注解都是确定的结论,我们对五苓散的认识和用法基本都遵从陈老的观点和临床经验。
 
回复 6# 悬壶先生

五苓散陈老以为是脾肾两虚,而不单是脾虚不运,这点我也很赞成,因为膀胱气化,有赖肾阳温煦,故用肉桂补命门火,以益肾阳,正取此意。

猪苓汤方为五苓散去苍术、肉桂,加滑石、阿胶,茯苓、泽泻、猪苓利水通阳,滑石通利三焦,阿胶滋肺肾之阴,其治在下焦,从这里看不出阳明证的存在,且仲景有明训:阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。故小弟以为,猪苓汤不必拉杂阳明,单提少阴即可。兄以为然否?
 
回复 3# 董红昌
这条当属少阴热化证。其病机为少阴阴虚有热,水热互结,气化不利。水汽不利,偏渗大肠则利;水气上逆犯肺则咳,犯胃则呕;水热互结,津不上承则渴;阴虚生内热,虚热上扰则心烦不得眠;湿热内停,气化不利则小便不利。
 
回复 7# 董红昌

猪苓汤在伤寒论中共有三条条文,223、224、319其中223是阳明病误下造成的猪苓汤证,224是猪苓汤的禁忌证,319是少阴热化证。224条所说的“阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。”其实是人參加白虎汤证。从中也告诫后人不要一见小便不利就用猪苓汤。对于那种内热亢甚,津液缺乏所形成的小便不利是禁用的。所以我认为不管是阳明、少阴还是杂病只要其病机为:阴虚有热,水热互结,气化不利皆可用之。
 
阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也
这一句是用的反衬法,也就是说猪苓汤是利小便的方剂,胃中燥的不要应用,恰似反衬出阳明胃中有湿邪的存在。
前面是对于症状的对比,都有口渴,但是猪苓汤没有汗出,如有汗出就不是猪苓汤证,这时一个主要的鉴别证。
其次是张仲景猪苓汤的禁忌症是胃中燥
最后说明的是猪苓汤的作用机理。
 
回复 10# 柴桂方应


阳明病者,胃家实也。是阳明为病,胃中必有实邪也。如果真如兄言,阳明胃中有湿邪,虽见阴虚,岂可用阿胶?
 
回复 8# 中医学徒


前人言猪苓汤证为阴虚有热,水热互结。既云水热互结,不知与陷胸汤中水热互结该怎么区分?即云水热互结,何故不用桃核承气汤加减破结散热,要知猪苓汤中皆为渗泄之品,而无破结之品?
 
柯琴论阳明病三个不同层次的处方,首用栀子豉汤,其次白虎汤,再次猪苓汤。这是从气分而言的,猪苓汤个人认为不仅阳明气分尚有余热,也伤及阴血。后世将此方当作滋阴除湿的主方,是很正常的现象。对方剂的认识有发展,这种例子很多。还没有碰到能还原仲景和柯琴等医家所论的具体患者之前,保留看法,我觉得是审慎的态度。
 
首先要明白的是,有湿热之邪能否用阿胶的问题,其实张仲景并不忌讳,在黄连阿胶汤,白头翁汤加阿胶甘草汤等方剂中,均是湿热兼有阴虚的病症,这就说明有湿热是可以用阿胶的。
其次,还要明白一个问题是,阴虚是阴虚,湿邪是湿邪,阴虚当补,湿邪当利,各走其道。所以张仲景的泻心诸汤均是人参与芩连并用,也是这个道理。只不过是气虚兼湿热。
其三,胃家实,并非全都是实热证或湿热证以及瘀热证,才是实证,湿邪粘滞也是实证的范围,当然有脾虚引起的湿邪,那是虚实夹杂证,所以湿邪也是实证,当不为过。
 
回复 14# 柴桂方应

您举得两个例子,一个黄连阿胶汤和白头翁加阿胶、甘草汤,皆在下焦,故并不避讳阿胶之滋逆。可是如果是中焦湿阻,痞满不舒,是否也可以用阿胶之滋腻呢?如此岂非实实虚虚?

关于胃家实,我在上贴已经表明,胃家实者,胃中有实邪也。实邪自当,包含风、寒、暑、湿、燥、火、痰、滞等,但胃中痞实该为共通的,您说呢?
 
回复 12# 董红昌

陷胸汤证的水热互结在胸胁部位较高,猪苓汤证的水热互结在下焦部位较低。陷胸汤证的临床表现是“脉沉紧,心下痛,按之石硬。”猪苓汤证的临床表现则是心烦口渴小便不利或有轻度浮肿。虽都有水热互结,但临床表现却有天壤之别。
桃核承气汤是治疗血热互结还是水热互结?
 
回复 16# 中医学徒

仲景说桃核承气汤为是热结膀胱,血下则热随而去,但并不一定在血分。即如伤寒用麻黄汤鼻衄而解,也能说病在血分吗?临床上淋证常见之少腹急疼,尿频、尿急、尿热、尿痛者,多半可用桃核承气汤,一下了之。前人把桃核承气汤,归结为血热互结,血热互结则当少腹硬满,小便通利,如抵当汤证,可是桃核承气汤的基本证伪少腹急结,其小便不利之证,已属当然。如此桃核承气汤,到底属于血热互结,还是水热互结呢?
 
回复 16# 中医学徒


其次,若是水热互结少腹,除了渴、热、烦,因其病在里在下,自必灼伤阴络,其局部当按之疼痛,其脉当沉实有力,如此猪苓汤又如何能当之?
 
回复 17# 董红昌
学徒不才请先生明示伤寒论条文哪一条是说桃核承气汤是水热互结的?
 
回复 18# 董红昌

先生之意是说猪苓汤证没有水热互结证吗?请明示猪苓汤证的临床表现。
 
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