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春节病案选

悬壶先生

悬壶先生

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2008/07/18
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春节回绵竹老家过年，治疗了多例病人，有些病例个人感觉比较有意思，写出来与各位朋友分享；有些病例的治疗自己尚有些疑惑，所以在此罗列出来，请方家指点。欢迎大家发表见解，相互切磋，以利提高。
 
2月8日到绵竹，同学请往治疗其父亲及朋友。
黄XX，男，64，鼻咽癌放化疗后，面色尚可，比国庆时看到好些，当时舌淡苔润。刻下咽痛、口干、便秘，舌咽均嫩红，舌面少苔，舌根起米粒样小泡。脉沉细无力，右寸几无，左尺弦长。当时给予肾气丸加升麻、黄芪、白芍、辛夷。大年三十后又到同学家，同学父亲说年前处方尚未开始吃，因以前处方还没吃完。舌象未变，惟左尺弦象已减，思之再三，将上方辛夷换为玄参，嘱服三剂再议。
 
付xx，男，70，食道癌尚未确诊，另有胃溃疡，但已做过放化疗。刻下仅能进汤水及小块饺子皮，极无食欲，打嗝。感冒两天，舌淡暗苔白厚腻，脉细数。姑拟藿朴夏苓汤合理中去甘草加川芎。三剂后已有食欲，咯出不少痰水，感觉小便频数。舌脉如前，胃苓、理中加附子，嘱食道安无放疗作用支架后再议。
此例我的疑惑在于舌象提示应以祛湿为主，但脉细数而且在放化疗后，是否需要养阴及如何养阴。请各位朋友发表高见。
 
刘XX，女，34，顽固失眠多梦，入睡难，早醒。一般不吃安眠药能睡两三个小时，服用安眠药后能睡五六个小时。西医诊断为抑郁症。提笔忘字，转身忘事。最近因中西药迭进，纳差厌食。舌淡而舌两边苔腻，脉沉细无力。此例明显属于肾精不足，髓海空虚，但肝经夹湿。只有以砂半理中合杏仁、白蔻、苡仁先调脾胃，数剂后再诊，胃纳已可，失眠依旧，以归脾汤加制首乌服用数剂，如出现眼屎多等肝经湿热证候，砂半理中合杏仁、白蔻、苡仁、猪苓、茵陈服用一两剂。我个人认为此例治疗应创造条件让病人能服用龟板、鹿茸、制首乌、枸杞、红参、熟地这样的处方，始能解决问题。
 
2月9日到中江县。
邓XX，男，86，十余日前开始流鼻血，家人未引起重视，后中风，经抢救，勉强能站立行走，但右手不能使用筷子。舌淡暗苔白腻，右寸沉细无力，余脉浮大而空。白通加猪胆汁人尿汤合补阳还五汤加胆星、天竺黄，附子30g，干姜20g，黄芪60g，余药皆用5、6g，五日后已能使用筷子吃饭。此例虽为高龄患者，但中风症状尚轻，西医抢救比较得法，所以中药见效亦快，大致中医治法，此方也属对路。
 
初五治疗老家邻居袁XX，女，60，胃癌术后，饮水即从肠道排除，后因吃某医生推荐某保健品，腹泻缓解。现胃胀，纳差，眼睛浮肿，眼干眼痒眼痛，尤其难受，舌淡红苔白微腻，舌尖红，左关浮而大，右关弦长。初想先给吃个小柴胡汤加猪苓、茵陈看看再说，后患者强调眼睛常见五彩光华，突然让我想起郑钦安论此种症状属于肝阳外脱，应以封固收纳为要，于是再次仔细号脉，肝脉浮大，中取即无，沉取弦长而硬。而两尺沉细。于是给予潜阳丹封髓丹合理中五苓，一剂后再诊，肝脉已不浮，中取有弦意，患者眼睛也感觉清凉不少。上方附子、龟板不过用量15g，不意有此效果。乃增至附子30g、龟板20g，加吴茱萸6g再进。
 
同学之母，58，左眼外侧眼角至面颊处疼痛，时发时止，口干便秘。舌嫩红少苔有裂纹，脉寸滑关缓尺沉细。舌脉结合似乎宜从脾阴虚论治，用参苓白术散去陈皮、砂仁加芦根、生谷芽论治比较稳妥。但既往曾头痛肋痛，脉如偃刀，治以滋阴平肝而愈。刻诊用参苓白术散似乎欠妥，乃以生脉散、六味地黄丸加老鹳草、天麻、胆星、桔梗、桃仁治疗。
 
雷XX，男，64，肺心病输液治疗后，乏力，上一两层楼即气喘吁吁，早醒。舌淡苔薄白腻，脉细缓，砂半理中汤加苏叶、北细辛，丹参，数剂后感觉乏力气喘减，舌淡红苔薄白根腻，脉滑尺细缓。温胆汤合理中汤加黄连2g、肉桂4g、砂仁12g、丹参15g。
 
同学胡XX之母，70，胃溃疡，胃痛时作，大便稀而有风泡，常黑便。舌淡红嫩少苔，舌前部略红有裂纹，舌左侧薄苔，脉弦滑。白参10、白术15、茯苓15、扁豆30、莲米20、苡仁15、山药30、柴胡5、苏叶5、薄荷5、佛手5、香橼5
 
妹夫之母，62，身痒五六年，常感觉痒在脊柱及肌肉很深的部位，而食道到胃部经常感觉刺痛，大便稀溏。舌淡苔润，舌右边有瘀斑三四个，脉沉细无力，麻辛附子汤合理中加丹参、鸡血藤、川芎、蝉衣、僵蚕、徐长卿。
 

本人水平较菜， 虽然看不太懂， 但是感觉是此病人是气阴两虚。 肾气丸比较对症。 换辛夷，应该是考虑病人的主症。

我有点不太了解“舌根起米粒样小泡” 是什么导致的？
 


从症状上看阴伤的很厉害，前面的处方为什么添补阴津的药并不多？
 


按朱进忠先生的意思，湿浊是邪，脾胃之阴，是水谷之精微，湿邪重，水谷转化上受影响，出现脾胃阴虚，反过来脾胃阴虚，运化不足，水谷之气又留着成邪，，既能去湿又能补阴的药物如山药、薏米、扁豆一类的可选
 
我见证了此患者从舌淡苔润到舌嫩红少苔的整个过程,所以舌根起小水泡可能是放化疗伤阴所致,但这只是猜测,要看治疗后的反映,也期待论坛内朋友更权威的解释.
 
8日的处方用辛夷是欠妥的,所以后来换成玄参.是用纯阴的药物,还是稍佐以补阳之品进去,还是看看再说,因为患者先前属于阳虚体质无疑,所以没有大剂滋填.
 
你的解释是有道理的,但是我个人觉得薏米、扁豆现在是可用的,山药似乎不可用.当然也可能存在一补脾肾之阴,舌苔就褪得干干净净的情况.我的想法是食管支架安起了后,治疗可以有更多的思路选择.现在温阳除湿,咯出大量痰涎,也有其价值.象这样老龄的患者,阴阳都是有虚损的,先从阳治,个人觉得尚属稳当.
 
邓XX,女,62,失眠多梦,一般多梦考虑肝不藏魂,记得《古今医案按》里有一则医案,治疗多梦,用一味珍珠母的,我临床治疗嘱患者吞服珍珠粉的,有效有不效的.患者大便两三日一解,并不干燥,有骨质增生,夜间睡觉时感觉腰痛难以翻身.舌淡苔薄腻满布,左关两尺沉细,余脉滑.此病例从缓解症状而言,大致补血失眠能缓解几天.但血虚的成因在于脾虚不能将饮食转化为精微物质,所以健脾化痰应是治本之道.不去补肾,道理大概与不去补血道理相同,所谓补肾不如补脾,大概就是指的这种情况.温胆汤、理中汤合小剂交泰丸,重用白术.
 

个人愚见，请先生指教，批评：
该例病机，当为心肾不交。治疗当以补心肾，交坎离为主。
脾胃恢复，饮食尚可后，可否使用郑钦安用于治疗“心病不安”的“补坎益离丹”加减呢？
方如：
附子24g桂心24g蛤粉15g 炙甘草12g 生姜15g
其所谓“真火旺则君火自旺，心阳不足自可愈，真气升则真水亦升，心血不足亦能疗。”拨旺一元而阴阳俱谐。
因又有肝胆湿热，于是入 柴胡以舒肝，栀子，黄芩以胜其热，苍术以制其湿,寒热并用。

总方如：
附子24g桂心24g蛤粉15g 炙甘草12g 生姜15g 柴胡15g 黄芩12g 栀子12g 苍术9g

请各位不吝赐教，如有不妥，请直言责之
 
此例归脾汤加制首乌并数克附子已见效,患者中午打电话来,反映近日睡眠有明显改善,确实有口气变重的迹象,但还没开始起眼屎.因有容易忘事等症状,个人觉得以肾精不足,髓海空虚为主,但肝经夹有湿气,滋腻之品容易酿成湿热.所以治疗还是比较棘手.正法当以健脾除湿为主治疗一段时间,但是缓解患者症状也很重要.所以我打算以添补精血和健脾除肝经之湿两个处方轮换使用,以冀一效.
Hi泉先生所提方案也是一法,但此方我不常用,不好判断用后到底会怎么样.
 
回复 3# 悬壶先生


可用祛湿药后，观舌苔变化后，再议滋阴之药。脉细数，也有可能是素体阴虚之象，不一定都是化疗惹的。
药如沙参，麦门，二至，太子参等，渗湿，可用茯苓，苡仁等平淡之品。
供参考。
 
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