悬壶先生再论方剂

[老铁]

一、温胆汤(二)
温胆汤单独使用的机会也有，临床比较少而已。一般需要加味使用，或者与其他方剂合用。比

悬壶师，本人胳膊上有多个脂肪瘤，能不能使用温胆汤？盼示下。谢谢。

 

[vanlixin]

学习了。谢谢老师分享经验。

 

[悬壶先生]

好方好案

补肾无效的，从脾胃论治一般有效。

 

[赵东]

悬壶先生你在哪里啊我想找你看病啊，急切

 

[天涯之草]

刘老师，非常喜欢看您写的文章，真的如饮甘泉之水，酣畅淋漓

 

[悬壶先生]

刘老师，非常喜欢看您写的文章，真的如饮甘泉之水，酣畅淋漓

谢谢，能有益于你，我也很满足。

 

[少年弟子江湖老2]

非常有收益，谢谢！祈新佳作。

 

[悬壶先生]

少年弟子江湖老2 发表于 2013-8-16 15:17
非常有收益，谢谢！祈新佳作。

升阳散火汤，清暑益气汤，升阳益胃汤，调中益气汤，固真汤等有时间可以写写。以前认识和临床案例都不足，现在有很多认识与案例了。

 

[小青龙汤]

悬壶老师，你的帖子每帖都很精彩，读后受益匪浅，特别是温胆汤的应用。知道老师很忙，但真的希望老师抽时间能把补中系列剩下的几个方子的经验医案也写一写，让后学能学习一下！后学顿首！

 

[钝剑2010]

学习了，谢谢。老师辛苦。

 

[少年弟子江湖老2]

向悬壶先生致敬！正拜读，做笔记中。

 

[少年弟子江湖老2]

悬壶先生 发表于 2012-12-10 16:45
伤寒不是会背几个条文，会几个处方，就可以自诩经方家的。看金元四大家和叶天士如何化裁经方，或师其意而

顶先生。总之要灵活变通。

 

[悬壶先生]

本帖最后由 悬壶先生 于 2013-8-21 17:26 编辑

四、升阳散火汤(一)
升阳散火汤见于《脾胃论》与《内外伤辨惑论》中，《兰室秘藏》中叫柴胡升麻汤。升阳散火汤由生甘草二钱、防风二钱五分、炙甘草三钱、升麻、葛根、独活、羌活、白芍、人参各五钱、柴胡八钱组成。而《内外伤辨惑论》中柴胡是用的三钱。东垣的用法是煮散，每次服用半两。如果按每天服用三次药计算，东垣提供的剂量，可以服用两天。
东垣用此方，治疗：男子妇人四肢发热，肌热、筋痹热，骨髓中热，发困，热如燎，扪之烙手。此方具有祛风升阳、散火益气之功。东垣论曰：此病多因血虚而得之，或胃虚过食冷物，抑遏阳气于脾土，火郁则发之。方中柴胡、升麻、羌活、独活、防风、葛根等风药辛甘发散，升阳解肌，人参、甘草益脾，芍药泻火敛阴。
东垣所强调的，是有热陷在脾土之中，或脾土中郁而化热，而脾主肌肉和四肢，所以见脾之所主部位发热。而筋痹热，骨髓中热，则可认为是肝肾中有郁热，也可用此方发之，因肝主筋、肾主骨。此方我的理解，就是治疗郁热的，羌活、独活佐以防风，从少阴提邪到太阳；升麻、葛根，从阳明升；柴胡从少阳升。然后以人参、甘草甘味药从中焦接住，有利于风药将邪气提至肌表；而风药之多，必虑其伤阴，所以用芍药甘草汤固住阴液；生甘草可泻心火，这与东垣补气、升阳、泻心火的思路是一脉相承的。柴胡、白芍、甘草，就是四逆散去枳实，强调肝之体用的基础上，而不用其降。此方与九味羌活汤相比，前者虑其虚，而后者虑其热，故用黄芩、生地于其中。此方与人参败毒散相比，都可看作逆流挽舟的治法，但是人参败毒散主要强调寒邪作用于脾虚肌体，导致寒邪下陷，所以辛温风药重，而此方风药轻，主要着眼于宣散郁热。
我以前此方基本不常用，直到有一次医一位张姓遗精患者，男，31岁，舌淡苔白腻，舌两边有黄豆大瘀斑两三个。脉弦而见于中部。举凡疏肝、健脾、活血、通络、清热诸法用尽，患者每周必遗精一次。后来患者说身上经常容易发热，我突然醒悟，此人是升阳散火汤证，以此方合温胆汤加丹参投之，居然一月不遗精。腻苔渐褪，瘀斑渐暗，脉见缓象。后来患者出差，未曾服药，饮食不规律，加之劳累，又三五天遗精一次，仍投此方服用。患者服药既久，谙熟中医方剂，坚信此方能痊其遗精，来看病只是找我求证一下而已。

 

[悬壶先生]

升阳散火汤 (二)
上面提到的张姓患者，让我一下知道升阳散火汤该怎么用了。后又治疗一江姓女患者，45岁，体型中等，不算胖，主要症状是小腹胀痛不适，西医检查无阳性指征发现。容易疲倦，下午加重，并有自觉发热的感觉，而测体温，则正常。舌淡苔白腻，舌面津液不多，两手脉沉弦。先予柴胡温胆汤合平胃散加片姜黄不效，后以升阳散火汤原方予之，小腹胀痛，疲倦、发热诸症均缓解。服药两周，患者觉得异常舒服。我想患者毕竟是女性，如此一堆风药使用半月，难免耗伤阴血，又换为柴胡类方剂服用，患者服两三付药即来反馈，没有上方服用后感觉好，小腹又开始有点胀痛。于是又以升阳散火汤与服，诸证皆平，又服用两周，舌苔渐化，脉象变缓。目前是将羌活、独活换为苏叶、荆芥之类的在服用。此方能用一两月，可见有些郁证是多么的重，如果动手就乱补，后果会不堪设想。
此后又治疗一例老年女性，患者60余岁。主诉症状为腹泻，一天大便一般在四五次，有时次数更多。患者伴失眠、口苦等症状。舌苔腻，黄白相兼，舌边有瘀斑。脉带弦象，稍按始得，但是脉体感觉偏粗，不是很细的那种弦脉。口苦、失眠最容易从黄连温胆汤考虑，但是以柴胡温胆汤加黄连之类服之无效，后从虚证考虑，以胃关煎为主加减服之亦无效。最后干脆从升阳散火汤考虑，患者服药一周，口苦有缓解，原来整夜不能入睡，变为每夜能睡3—5个小时，大便每天变为三次。这些症状改变是患者之子代诉的。患者来复诊，云此方亦无效。见其腻苔变松，脉形变小，沉取濡脉。我知此方已效，可击鼓再进。患者云无效，是因为希望一剂知，二剂已那种效果，但是老年疾病，盘根错节，非一溃即散那么简单。升阳散火汤剂量稍加重，合黄连温胆汤，7剂，嘱咐患者两日服用一剂。又过一周，患者之子来复诊，云其母服药后诸症进一步缓解，大便已成型，睡眠佳，口苦减。

 

[悬壶先生]

升阳散火汤 (三)
这三例患者是我最有印象的，使我基本明确了升阳散火汤的使用指征。当然也有一些使用失败的案例，让我进一步修订了这个使用指征。现在来归纳一下：舌象一般是舌淡，苔白腻，或者稍兼黄腻苔，舌面津液不可太多，太多成水滑苔，是阳虚夹水饮的证，就不是升阳散火汤证了。舌面也不可太干，太干则湿热已伤阴，也不是此方证。如果舌质暗，或舌面，尤其是舌边有瘀斑，一旦适合应此方，多需要长期服用。这是因为湿气或风邪久羁，已经导致经脉堵塞，形成瘀血了。舌质暗或有瘀斑的，使用此方，可以稍佐一两味活血之品，如川芎、丹参、桃仁、红花之类。脉象一般弦脉多见，但脉不宜浮，如有外感，浮脉可以考虑用此方；如不合并外感，脉浮弦者，多不能用此方，因内伤杂病，脉浮弦，多是以虚证为主的，不耐此方宣散。如舌苔腻，脉沉而濡滑者，有时也可用此方，这是以湿郁为主的，湿性下趋，如见湿邪下陷的症状，可用此方升提，但宜配合化痰祛湿的治法。
此方的剂量，羌活、独活这些辛燥的，一天的剂量我常用3-5克，升麻、柴胡、防风5-8克，葛根10-15克。白参量患者的虚实程度，用5-10克，白芍10-15克，生、炙甘草一般3-5克。有时叫患者两天吃一付，就是将上述剂量加倍，方便药房配药，老是让药房抓3、5克，也不方便。此方如果觉得使用时间过长，羌活、独活这些可以用苏叶、荆芥、藿香之类的换掉。

 

[悬壶先生]

五、清暑益气汤(一)
此处所论，是李东垣之清暑益气汤，非王孟英之清暑益气汤。李氏清暑益气汤，见于《脾胃论》卷中、《内外伤辨惑论》卷中。由升麻、葛根、黄芪、人参、白术、当归身、麦冬、五味子、苍术、黄柏、泽泻、神曲、陈皮、青皮、炙甘草等组成。此方结构精巧，是气阴两虚、而又夹有湿热的治法，非独用于夏季或长夏季节。先援引《脾胃论》中所论，以有助于理解。
“脾虚，缘心火亢甚而乘其土也；其次肺气受邪，为热所伤，必须用黄芪最多，甘草次之，人参又次之，三者皆甘温之阳药也。脾始虚，肺气先绝，故用黄芪之甘温，以益皮毛之气，而闭腠理，不令自汗而损其元气也。上喘气短懒语，须用人参以补之。心火乘脾，须用炙甘草以泻火热，而补脾胃中元气；甘草最少，恐资满也。”
“脾胃不足之证，须少用升麻，乃足阳明、太阴引经之药也。使行阳道，自脾胃中右迁，少阳行春令，生化之根蒂也。”
“心火乘脾，乃血受火邪，而不能升发，阳气伏于地中；地者，人之脾胃也。必用当归和血。”
“长夏湿土客邪大旺，可以从权加苍术、白术、泽泻，上下分消其湿热之气也。湿气大胜，主食不消化，故食减，不知谷味，加炒曲以消之。复加五味子、麦门冬、人参，泻火益肺气，助秋损也。此三伏中长夏正旺之时药也。”
这是东垣对清暑益气汤组方原理的阐述，简而言之，对于气阴两虚而有夹湿热的治法，以黄芪、人参、白术、炙甘草补脾胃以生肺金，因肺主一身之气；麦冬、五味子合人参为生脉散，泄心火，补肺金生肾水；湿热逆乱于中焦，苍术、白术、泽泻，上下分消；青皮、陈皮、神曲消食快气，防止食积与湿热裹结；黄柏与苍术为二妙散，祛下陷之湿，以救肾水；气阴两伤，必波及血，故以当归和血分。

 

[悬壶先生]

本帖最后由 悬壶先生 于 2013-8-22 18:04 编辑

五、清暑益气汤(二)
叶天士《临证指南医案》卷五“暑”病医案中，有医案数则，是用李东垣清暑益气汤立方治疗暑病的本义，可以学习一下，以进一步体会东垣立方的精神。
1、卜(二八)春夏必吞酸。肢痿麻木。此体虚不耐阳气升泄。乃热伤气分为病。宗东垣清暑益气之议。
人参、 黄芪、白术、甘草、麦冬、五味、青皮、陈皮、泽泻、葛根、升麻、黄柏、归身、神曲
按：此案春夏必吞酸，肝木偏旺；肢痿麻木，肾水不足。叶氏认为“体虚不耐阳气升泄”，但阳气以升发为顺，否则土虚不能生金，故清暑益气汤去苍术之燥，而保留升麻、葛根。
2、任(十六)冲年真阴未长。逢长夏湿热交迫。斯气泄烦倦。当静坐凉爽。过月凉至。炎热去。乃却病之期。与清暑益气之属。清暑益气汤。
按：真阴未长，后天只可补脾胃生肺金，补肺金生肾水，而长夏客邪不可不去，故用清暑益气汤原方。
3、徐(十四)长夏湿热令行。肢起脓窠。烦倦不嗜食。此体质本怯。而湿与热邪。皆伤气分。当以注夏同参．用清暑益气法。
人参、白术、广皮、五味、麦冬、川连、黄柏、升麻、葛根、神曲、麦芽、谷芽、鲜荷叶汁泛丸。
按：肢起脓窠，热盛则肉腐；体质本怯，先天不足，长夏受病，必兼顾气阴；烦倦不嗜食，恰处长夏，湿热困脾之候。此气阴不足，长夏受病，热重于湿，故东垣清暑益气汤去黄芪、苍术之燥；去泽泻之利、青皮之峻、当归、甘草之滋腻。而加黄连之泄心火，利疮疡；鲜荷叶之清热祛暑；谷、麦芽之消食。

 

[悬壶先生]

本帖最后由 悬壶先生 于 2013-8-22 18:05 编辑

重复发了一帖，只有删掉，自己顶自己一下。

 

[天涯之草]

呵呵，真的全是思考之后的结果，水平很高啊，真有想去拜师的冲动

 

[悬壶先生]

五、清暑益气汤(三)
我不记得自己什么时候开始使用的清暑益气汤，但有些病案印象很深刻。
一例是患者杨某某，男，45岁。2010年冬陪其家人来看病，我发现其舌质暗，建议需坚持服用中药，患者服药一月后即停，2011年春末夏初因两腿乏力，眼睑睁开困难，被诊断为重症肌无力。小便有灼热感，大便偏稀软。舌暗苔黄腻，两寸脉弱，关尺濡滑。先予调中益气汤合四妙散，服半月腻苔渐褪，疲乏有所缓解，随着气温升高，口干，汗出变多，改用清暑益气汤：
升麻10g、柴胡10g、葛根15g、黄芪15g、人参10g、白术20g、苍术15g、黄柏10g、泽泻12g、青皮8g、陈皮8g、神曲15g、麦冬15g、五味子8g
两日服用一剂，又一月而腿脚疲乏及眼睑睁开难症状大减，精神充沛胜于往昔，舌质暗也渐渐褪去。大便不爽快去麦冬、五味子加用过香连丸，苔腻而口干使用过黄芩。后从金刚丸、四斤丸方义，加味于上方。前后治疗约三月，将激素停完，又五月，患者感觉症状已无，身体康健，即停药。
东垣虽有清燥汤置于清暑益气汤之后，为后者去葛根、青皮，加黄连、生地、茯苓、猪苓。但是当时只熟悉清暑益气汤和叶天士用金刚丸、四斤丸的经验，故从此治疗。仔细想想，东垣的加减法，强调的是养阴利水祛湿，而金刚丸、四斤丸是强调平补肝肾，佐以清热燥湿。如何运用，还是得以具体情况为指归。