问诊单
一、一般情况:
姓名：紫陌
性别： 女
年龄：37
婚否：已婚
身高 ：165
体重 ：102
胖瘦：瘦
面色：黄，暗，月经前两颊潮红
联系: QQ 893593393
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？---腰疼，久坐或久站疼痛加深；口渴的厉害；浑身无力，头晕；每天刷牙牙龈出血很厉害；偶有偏头疼；稍微胸闷，感觉胸口有些郁气；偶有胃热；舌面感觉火辣辣的疼；
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？---长期情志不舒，喜欢熬夜，饮食不规律；患病大概有20多年了；
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？ --中医曾检查为胃阴虚；前年牙齿突然有一个龋齿，且导致偏头疼，补牙后有好转；曾经破腹产；
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;--身体一直虚弱，且随着时间的增长，增加了好多症状；
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?--西医曾诊断为浅表性胃炎；
治疗经过,所用中西药?见效情况.--吃了不少中药，但效果不明显。
四、 既往史:以前患过哪种疾病?---1岁多时左臂上长了一个脂肪瘤，当时就切除了；
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.-母亲有糖尿病；
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.---由于工作原因会长时间坐或立，不喜烟酒和甜食；
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.---内向，爱生闷气；
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?-腰疼时会感觉身体发热；天冷时会畏寒，手脚冰凉，嘴唇发紫；
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?---不常出汗，但手足心热；
3、头痛,头晕?--感觉头晕，月经期间尤为明显；
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?-四肢乏力
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?---最近吃了不少中药，大小便正常；但月经前会便秘，且腰疼，大便排出后腰疼会减轻；
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?---饭量小，没有特别喜欢的；口不干但口渴的厉害，喝水多；
7、胸闷,心悸,气短与否?--最近吃了不少疏肝解郁的中药，稍有胸闷，比以前好多了；
8、耳聋?鼻塞?-耳朵感觉有点疼
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?--没精神，想睡觉，但梦比较多
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑? ---脸部皮肤黄暗；胸部以上皮肤油腻，头皮油但头发干；但是腿脚皮肤干燥起皮，且小腿皮肤痒的厉害，每年冬季痒症加重，抓挠会溃疡，肿；抓后底痕难消；
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)--舌苔花剥，舌尖尤红，舌面红，边尖有齿痕和紫点
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)---脉细
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期?多少? 量、质?-月经周期大概一个月；量少，色暗紫，本月经期只有3天，且浑身无力，头晕，腰疼的厉害；月经后还要持续好几天这种症状；
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?--白带多，发黄
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？-怀孕5次，第一个孩子后流产4次，药物流产；
七、其他需要补充的情况？-1、最近老想打嗝，但是可以控制住；还感觉后背有东西顶着，胸口还是稍微有点闷
2、月经前和经期上火很厉害，鼻腔和口腔连接部位常积聚着浓痰，很难咳出，吃了几服药后感觉减轻很多，但是还是有痰；经前，右鼻腔里会起很多泡，经后自行消失
一、一般情况:
姓名：紫陌
性别： 女
年龄：37
婚否：已婚
身高 ：165
体重 ：102
胖瘦：瘦
面色：黄，暗，月经前两颊潮红
联系: QQ 893593393
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？---腰疼，久坐或久站疼痛加深；口渴的厉害；浑身无力，头晕；每天刷牙牙龈出血很厉害；偶有偏头疼；稍微胸闷，感觉胸口有些郁气；偶有胃热；舌面感觉火辣辣的疼；
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？---长期情志不舒，喜欢熬夜，饮食不规律；患病大概有20多年了；
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？ --中医曾检查为胃阴虚；前年牙齿突然有一个龋齿，且导致偏头疼，补牙后有好转；曾经破腹产；
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;--身体一直虚弱，且随着时间的增长，增加了好多症状；
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?--西医曾诊断为浅表性胃炎；
治疗经过,所用中西药?见效情况.--吃了不少中药，但效果不明显。
四、 既往史:以前患过哪种疾病?---1岁多时左臂上长了一个脂肪瘤，当时就切除了；
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.-母亲有糖尿病；
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.---由于工作原因会长时间坐或立，不喜烟酒和甜食；
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.---内向，爱生闷气；
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?-腰疼时会感觉身体发热；天冷时会畏寒，手脚冰凉，嘴唇发紫；
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?---不常出汗，但手足心热；
3、头痛,头晕?--感觉头晕，月经期间尤为明显；
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?-四肢乏力
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?---最近吃了不少中药，大小便正常；但月经前会便秘，且腰疼，大便排出后腰疼会减轻；
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?---饭量小，没有特别喜欢的；口不干但口渴的厉害，喝水多；
7、胸闷,心悸,气短与否?--最近吃了不少疏肝解郁的中药，稍有胸闷，比以前好多了；
8、耳聋?鼻塞?-耳朵感觉有点疼
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?--没精神，想睡觉，但梦比较多
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑? ---脸部皮肤黄暗；胸部以上皮肤油腻，头皮油但头发干；但是腿脚皮肤干燥起皮，且小腿皮肤痒的厉害，每年冬季痒症加重，抓挠会溃疡，肿；抓后底痕难消；
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)--舌苔花剥，舌尖尤红，舌面红，边尖有齿痕和紫点
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)---脉细
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期?多少? 量、质?-月经周期大概一个月；量少，色暗紫，本月经期只有3天，且浑身无力，头晕，腰疼的厉害；月经后还要持续好几天这种症状；
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?--白带多，发黄
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？-怀孕5次，第一个孩子后流产4次，药物流产；
七、其他需要补充的情况？-1、最近老想打嗝，但是可以控制住；还感觉后背有东西顶着，胸口还是稍微有点闷
2、月经前和经期上火很厉害，鼻腔和口腔连接部位常积聚着浓痰，很难咳出，吃了几服药后感觉减轻很多，但是还是有痰；经前，右鼻腔里会起很多泡，经后自行消失
