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- 2012/06/06
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问诊单
一、一般情况:
姓名：
性别：女
年龄：41岁
职业：在家无业
婚否：是
身高 ：168
体重 ：130斤
胖瘦：上身胖 下身瘦
面色：白---泛红
籍贯：西北居住30年 现在西南
联系:
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
=====总是乏力 累 气短 爱叹气，睡眠不好 大便稀 有时小便无力 会有脚踝处水肿 腹部胀拍上很空的声音 和豆腐一样 水晃晃的 月经从未正常过。。
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
=====从小体质就不好，应该从4个月开始就患病
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
=======一直就是扁桃腺炎 气管炎 肺炎 心脏也不好 就是青霉素这些药 无住院史(家人是医院的 没住过院) 我二姨肝腹水去世 我妈现在糖尿病 高血压 没做过手术
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
===说病没啥病
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
======心电图 正常 B超 肝胆肾都正常 妇科防癌检查正常 血象化验指标都正常 西医说我保养不错 没毛病
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
肺炎 气管炎 扁桃腺炎 窦性心律不齐 痔疮 鼻中隔弯曲 乙肝 说恢复中
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
=======家族史 中风 肝硬化 糖尿病 高血压
个人嗜好 不抽烟 偶尔喝酒 不爱吃甜食
性格 内向 喜安静 不爱生气
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
=====怕冷 不怕热
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
====很少出汗
3、头痛,头晕?
=====坐车吹了空调风 会头疼 蹲下起来会头晕
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
====受寒会有四肢酸疼 尤其后背
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
====一天一次 大便稀 很少成形 就是成形也很细 颜色暗
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
=====一碗米饭 总不会觉得很饿 尤其早上起来 不想吃早饭 吃了中午就不想吃饭了。。口不干 喝水少
7、胸闷,心悸,气短与否?
====经常会觉得胸闷 气短 偶尔会突然上不来气一下
8、耳聋?鼻塞?
===耳聋可能有点吧 慢性鼻窦炎 现在不鼻塞了 但鼻中隔弯曲
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
失眠 多梦 嗜睡 都有 (晚上睡不着 早上起不来) 最近调整了睡眠 但还是多梦
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
整个脸部 是干燥泛红的 会发痒 掉皮。 脸上皮肤和身体相比 要相差十几岁。 冬天时 一到吃过晚饭 脸上就发烫 通红
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
不太知道 但以前看过 说我的脉不好摸 一会又一会没得 我看那大夫都要使劲按按才能号
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期?多少? 量、质?
没啥周期 正常的就是40天之内来一次 不正常2-3个月一次 没取环钱 7天 量很多 头晕 去年取环后 基本4天能结束了 量不是很多了 血颜色红 但都带黑色血块
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
很少 白色 无味
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？
生产过一次 顺产 无流产史
一、一般情况:
姓名：
性别：女
年龄：41岁
职业：在家无业
婚否：是
身高 ：168
体重 ：130斤
胖瘦：上身胖 下身瘦
面色：白---泛红
籍贯：西北居住30年 现在西南
联系:
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
=====总是乏力 累 气短 爱叹气，睡眠不好 大便稀 有时小便无力 会有脚踝处水肿 腹部胀拍上很空的声音 和豆腐一样 水晃晃的 月经从未正常过。。
B、最初是如何引起的？ 患病多长时间了？
=====从小体质就不好，应该从4个月开始就患病
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
=======一直就是扁桃腺炎 气管炎 肺炎 心脏也不好 就是青霉素这些药 无住院史(家人是医院的 没住过院) 我二姨肝腹水去世 我妈现在糖尿病 高血压 没做过手术
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
===说病没啥病
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
======心电图 正常 B超 肝胆肾都正常 妇科防癌检查正常 血象化验指标都正常 西医说我保养不错 没毛病
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
肺炎 气管炎 扁桃腺炎 窦性心律不齐 痔疮 鼻中隔弯曲 乙肝 说恢复中
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
=======家族史 中风 肝硬化 糖尿病 高血压
个人嗜好 不抽烟 偶尔喝酒 不爱吃甜食
性格 内向 喜安静 不爱生气
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
=====怕冷 不怕热
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
====很少出汗
3、头痛,头晕?
=====坐车吹了空调风 会头疼 蹲下起来会头晕
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
====受寒会有四肢酸疼 尤其后背
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
====一天一次 大便稀 很少成形 就是成形也很细 颜色暗
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
=====一碗米饭 总不会觉得很饿 尤其早上起来 不想吃早饭 吃了中午就不想吃饭了。。口不干 喝水少
7、胸闷,心悸,气短与否?
====经常会觉得胸闷 气短 偶尔会突然上不来气一下
8、耳聋?鼻塞?
===耳聋可能有点吧 慢性鼻窦炎 现在不鼻塞了 但鼻中隔弯曲
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
失眠 多梦 嗜睡 都有 (晚上睡不着 早上起不来) 最近调整了睡眠 但还是多梦
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
整个脸部 是干燥泛红的 会发痒 掉皮。 脸上皮肤和身体相比 要相差十几岁。 冬天时 一到吃过晚饭 脸上就发烫 通红
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
不太知道 但以前看过 说我的脉不好摸 一会又一会没得 我看那大夫都要使劲按按才能号
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期?多少? 量、质?
没啥周期 正常的就是40天之内来一次 不正常2-3个月一次 没取环钱 7天 量很多 头晕 去年取环后 基本4天能结束了 量不是很多了 血颜色红 但都带黑色血块
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
很少 白色 无味
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？
生产过一次 顺产 无流产史
