问诊单
一、一般情况:
姓名:李鹏 性别:男 年龄:26 职业:办公室人员 婚否:已婚
身高 :176CM 体重 :53KG 面色:黄,白
籍贯: 河南鹤壁 联系:15139282578
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
答:没精神 没劲 四肢发软 上睡不好觉(睡眠浅,凌晨1点要醒一次)胸闷气短 腰部酸胀 按之痛
B、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
答:有鼻窦炎史 很久没复发,09年8月患心肌炎 到现在3年左右 另肛门处有湿疹
C、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
答:鼻窦炎 心肌炎 。 鼻窦炎是在汤阴看好的。心肌炎一直没好,输(黄芪/丹参+青霉素) 吃过 心荣片
南五加口服液 黄芪精+生脉饮口服液 玉丹荣心丸 中药 。无住院 手术 家族史
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
答:09年8月左右因感冒得心肌炎 3年左右 心电图:ST改变 窦性心律不齐 左心室高电压 彩超:三尖瓣少量反流
治疗情况:输(黄芪/丹参+青霉素)大约2个月左右,效果不明显,吃过 心荣片
南五加口服液 效果有,但体质不好,一直感冒,反复。黄芪精+生脉饮口服液 效果有,但体质不好,一直感冒,反复。 玉丹荣心丸 效果不明显,但体质不好,一直感冒,反复 中药 第一次药方:
生地80炙甘草20党参10桂枝15麦冬15麻仁20玄参15制附子10山药10大枣10枚(撕开)黄酒300克鲜姜片15
第二次药方:
茯苓45克杏仁15克甘草15克泽泻30炒白术10桂枝10生姜10加炒枣仁15克夜交藤40
第三次药方:
制半夏10陈皮9茯苓9菖蒲15淫羊藿20郁金6瓜蒌10枳实6黄莲3甘草6苍术10薤白10葛根10红参片10三剂,水煎半小时。早中晚服
第四次药方
黄芪30克 红参15克 白术15克 升麻10克 柴胡10克
半夏15克 陈皮10克 茯苓15克 当归15克 桔梗10克
枳壳10克 附子10克 肉桂5克 炙甘草10克 鸡内金15克
第五次药方:
当归15 炒白芍15 柴胡6 桂枝10 土炒白术30 茯苓15 黄芪15
党参15 远志10 龙骨30 牡蛎30 夜交藤30 巴戟天30 炙甘草10
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
无,父亲脾气在我小的时候很暴躁 不过大了好多了
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
经常感冒,怕冷 喜热
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
头部 手部 中午 不多手心出汗不经常发烧,偶尔
3、头痛,头晕?
头晕 前区胀
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
不身痛,但四肢乏力 发软 酸 发困 精神不好
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
大便 每天1次 偶尔2次,量少 比较稀 感觉拉不尽
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
饭量小 没什么喜欢吃的 嘴唇干 喜欢热饮 白开水
7、胸闷,心悸,气短与否?
气短 胸闷
8、耳聋?鼻塞?
偶尔会耳鸣
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
不失眠 但睡浅 多梦 白天精神不好 发困
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
黄色 不肿胀
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
青各位大神帮忙看下,到底这么回事啊,看了好些大夫都不见好转!
一、一般情况:
姓名:李鹏 性别:男 年龄:26 职业:办公室人员 婚否:已婚
身高 :176CM 体重 :53KG 面色:黄,白
籍贯: 河南鹤壁 联系:15139282578
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
答:没精神 没劲 四肢发软 上睡不好觉(睡眠浅,凌晨1点要醒一次)胸闷气短 腰部酸胀 按之痛
B、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
答:有鼻窦炎史 很久没复发,09年8月患心肌炎 到现在3年左右 另肛门处有湿疹
C、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
答:鼻窦炎 心肌炎 。 鼻窦炎是在汤阴看好的。心肌炎一直没好,输(黄芪/丹参+青霉素) 吃过 心荣片
南五加口服液 黄芪精+生脉饮口服液 玉丹荣心丸 中药 。无住院 手术 家族史
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
答:09年8月左右因感冒得心肌炎 3年左右 心电图:ST改变 窦性心律不齐 左心室高电压 彩超:三尖瓣少量反流
治疗情况:输(黄芪/丹参+青霉素)大约2个月左右,效果不明显,吃过 心荣片
南五加口服液 效果有,但体质不好,一直感冒,反复。黄芪精+生脉饮口服液 效果有,但体质不好,一直感冒,反复。 玉丹荣心丸 效果不明显,但体质不好,一直感冒,反复 中药 第一次药方:
生地80炙甘草20党参10桂枝15麦冬15麻仁20玄参15制附子10山药10大枣10枚(撕开)黄酒300克鲜姜片15
第二次药方:
茯苓45克杏仁15克甘草15克泽泻30炒白术10桂枝10生姜10加炒枣仁15克夜交藤40
第三次药方:
制半夏10陈皮9茯苓9菖蒲15淫羊藿20郁金6瓜蒌10枳实6黄莲3甘草6苍术10薤白10葛根10红参片10三剂,水煎半小时。早中晚服
第四次药方
黄芪30克 红参15克 白术15克 升麻10克 柴胡10克
半夏15克 陈皮10克 茯苓15克 当归15克 桔梗10克
枳壳10克 附子10克 肉桂5克 炙甘草10克 鸡内金15克
第五次药方:
当归15 炒白芍15 柴胡6 桂枝10 土炒白术30 茯苓15 黄芪15
党参15 远志10 龙骨30 牡蛎30 夜交藤30 巴戟天30 炙甘草10
四、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
无,父亲脾气在我小的时候很暴躁 不过大了好多了
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
经常感冒,怕冷 喜热
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
头部 手部 中午 不多手心出汗不经常发烧,偶尔
3、头痛,头晕?
头晕 前区胀
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
不身痛,但四肢乏力 发软 酸 发困 精神不好
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
大便 每天1次 偶尔2次,量少 比较稀 感觉拉不尽
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
饭量小 没什么喜欢吃的 嘴唇干 喜欢热饮 白开水
7、胸闷,心悸,气短与否?
气短 胸闷
8、耳聋?鼻塞?
偶尔会耳鸣
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
不失眠 但睡浅 多梦 白天精神不好 发困
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
黄色 不肿胀
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
青各位大神帮忙看下,到底这么回事啊,看了好些大夫都不见好转!
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